鼻渊证治源流考※

李 凯 赖慈爱 冯 娟 徐宁聪 邹浩波 李云英△

(1.广东省中医院耳鼻咽喉头颈科,广东 广州 510120;2.广州中医药大学2021级同等学力博士研究生,广东 广州 510120;3.广州中医药大学2019级硕士研究生,广东 广州 510120;4.广州医科大学附属中医医院耳鼻咽喉科,广东 广州 510000;5.广州中医药大学2020级博士研究生,广东 广州 510120)

鼻渊是发于鼻内窦窍的疾患,以流脓涕、鼻塞为主要临床表现,2020年《中医临床诊疗术语第1部分:疾病》(修订版)将其定义为“以鼻流浊涕,量多不止,鼻塞,嗅觉减退,或鼻道有脓,可伴见头晕胀闷为特征的鼻病”[1]。鼻渊属于现代医学之鼻窦炎范畴,按病程可分为急性鼻窦炎及慢性鼻窦炎,是耳鼻喉科临床的常见病、多发病。相关研究显示,我国人群中慢性鼻窦炎总体患病率达8%[2],除了较高的发病率外,其病理机制复杂,病情难治愈,易反复,严重影响着患者的生活质量。随着人们生活水平的不断提高,鼻渊已逐渐得到广泛重视,并成为国内外鼻科的研究热点。中医学对于鼻渊的认识和治疗历史悠久,对鼻渊的文献记载颇多,但对鼻渊的历史源流脉络,则少见系统梳理的文献报道,而总结前人诊疗思路和治疗经验具有重要的学术和临床价值。本文从病名、症状、病因、病机、证治入手,溯源以寻古人立法之意,对鼻渊相关理、法、方、治予以述评,对历代医籍中有关鼻渊的病证论述进行整理研究,考镜源流,寻找其学术起源和规律脉络,以期为临床研究鼻渊提供依据。

1 病名沿革

通过对现存中医古籍资料的整理,发现中医学对鼻渊的认识可追溯到《素问·气厥论》,言:“胆移热于脑,则辛頞鼻渊,鼻流浊涕,如泉不止也。”[3]在《管子·度地篇》中有“出地而不流者,命曰渊水”[4]的记载。汉·许慎《说文解字·水部》将“渊”归入“水”部,并写道:“渊,回水也。从水,象形。左右,岸也。中象水皃。”[5]据《古代汉语词典》记录,“渊”古代作“淵”“囦”,有回水、深潭等含义[6]。由此可知,以“鼻渊”命名,盖皆因只见浊涕不止,却不知浊涕从何处而来,似深潭之水源源不竭,意指该病“鼻涕量多,如水泉不竭,长流不止”。

进一步梳理后世相关文献发现,除唐代以外,多沿用“鼻渊”之名,但亦发现不少同病异名。据朱鹏举教授考证,唐代医著因避唐高祖李渊名讳而将“鼻渊”化用为“鼻淟”“鼻洞”[7]。“鼻淟”出自隋末唐初医著《黄帝内经太素·卷二十六·寒热相移》“胆移热于脑,则辛烦鼻淟,鼻淟者,浊涕下不止,传为衄?瞑目,故得之厥气”[8]。孙思邈在《备急千金要方·卷六上·七窍病上》中曾写道:“夫鼻洞,鼻洞者浊下不止,传为鼽瞢瞑目,故得之气厥。”[9]

至宋、金元时代,有关鼻渊的记载渐多,并出现了“流涕”“鼻泓”两个异名。《仁斋直指方论·卷之二十二·鼻·鼻论》中有“……若风冷随气乘于鼻脑,则津液交涕,不能自收,谓之流涕”[10]的论述。“鼻泓”则见于南宋时期书作《志雅堂杂钞》:“范元长云,北方医书有《宣明论》,内有鼻泓一方用凉药者。”[11]但遍查传世本《黄帝素问宣明论方》中只见“鼻渊”之名,并无“鼻泓”一词,据朱鹏举教授考证,疑传世本《黄帝素问宣明论方》中的“鼻渊”是后人改回来的[7],此疑处尚待今后进一步考证。

进入明、清时期,随着中医学的逐渐发展,对鼻渊的认识不断加深,在一些医著中可见到鼻渊的专论,但受限于解剖结构的认识,当时的医家并没有“鼻窦”的概念,仍认为“鼻渊”来自于脑,故而可见到“浊涕”[12]、“脑漏”[13-14]等同一疾病的异名。民国时期陈守真在其医著《儿科萃精·第二册·卷三·身体诸病门》中论述鼻渊时,因其“流涕腥臭”,以“控脑砂”“脑崩”来命名[15]。但从清代以来,“鼻渊”已成为鼻窦炎最为常用的中医病名称谓。

从“鼻渊”的出现频率可以窥见历代中医对该病的认识、继承及与现代结合的创新。新中国成立后,从第一版中医学教材《中医耳鼻喉科学》[16]开始,已正式将“鼻渊”单独列出并系统论述其病因病机、治则治法,如今已成为共识,并在耳鼻咽喉科的中医、中西医教材中一直沿用、发展[17-18]。

2 临床症状考略

鼻流浊涕、量多不止及鼻塞是鼻渊的主要症状,这方面古今医学的认识高度一致,并有较具体的描述。如明·王肯堂《证治准绳》中谓之:“鼻渊者,浊涕下而不止如水泉也。”“仲景云:肺中寒者,吐浊涕。”[19]明·无忌在《保幼新编·杂证》有载:“浊汁恒流者,名曰鼻渊。”[20]明·陈士铎在《辨证录·卷之三·鼻渊门》中指出了鼻渊的临床特点:“人有鼻塞不通,浊涕稠粘,已经数年,皆以为鼻渊而火结于脑也,谁知是肺经郁火不宣。”“人有无端鼻流清水者,久则流涕,又久则流黄浊之物,如脓如髓,腥臭不堪闻者……”[21]清·费伯雄在《医醇賸义》中亦有“鼻窍不通,时流浊涕”的论述[14]。隋·巢元方在《诸病源候论·卷之四十八·小儿杂病诸候四·齆鼻候》中写道:“若气虚受风冷,风冷客于头脑,即其气不和,冷气停滞,搏于津液,脓涕结聚,即不闻香臭,谓之齆鼻。”[22]是在现存资料中首次记载了鼻渊有嗅觉下降的症状。

“辛頞鼻渊”的“辛”在《说文解字·辛部》中为“味辛,辛痛即泣出”[5]。在《古代汉语词典》中将其定义为“酸痛”之意[6]。“頞”在《古代汉语词典》是鼻梁的意思[6]。《说文解字·页部》认为“页”字的含义即头、头部,凡以“页”为部首的字均与头部相关,因此“頞”被释义为“鼻茎”[5],即鼻梁、鼻根部,故被《说文解字》纳入“页”部。结合“头晕胀闷”这一症状进行分析,我们认为“辛”即是酸痛之意,“頞”则泛指前额部位,也就是说胆热上犯于脑,会出现前额部酸痛,伴鼻出脓涕而不止的情况。根据以上记载可得知,最晚在《内经》成书之时,当时的医家就已经发现了鼻渊还具有前额痛的症状。此后的医家也在此基础上进行发挥,更具体地描述了这一类症状。如明·虞抟《医学正传》以“胆移热于脑,鼻流浊涕。或时出黄水。甚者脑亦作痛”[23]描述鼻渊发作时的症状。清·李用粹《证治汇补》亦承前贤学说,沿用了“胆移热于脑,鼻流浊涕,或时出黄水。甚者脑亦作痛……”的论述[24]。清·吴世昌亦在其医著《奇方类编》中指出鼻渊有“鼻中时时流臭黄水,脑痛”的表现[25]。

现代医学认为,鼻息肉是鼻窦炎最常见的伴发疾病[2],而宋·杨士瀛《仁斋直指方论》中指出“……冷气停聚,血脉阴凝,岁月淹延,转加壅结,于是变生息肉”[10],可见早在宋代已有医家认识到了这两种疾病之间的内在联系性。

3 病因梳理

鼻之特点为“孔小、窦深”,难以直接窥视,这在一定程度上制约了中医学对鼻渊的认识和研究,早期多延续《内经》的观点或在原有思路上发挥。如宋·赵佶《圣济总录·下册·卷一百一十六 鼻病门·鼻渊》中有“……夫脑为髓海,藏于至阴,故藏而不泻,今胆移邪热上入于脑,则阴气不固,而藏者泻矣,故脑液下渗于鼻,其证浊涕出不已,若水之有渊源也”[26]的记载。金元时期医家刘完素亦认为鼻渊乃“胆移热于脑”,进而出现“……浊涕不止,如涌泉不渗而下”[27]。

尽管受限于当时的社会发展程度和医学科学技术水平,但古代医家对于鼻渊病因的总结探寻从未停止。如汉·张仲景在《金匮要略·卷上·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》中指出:“肺中寒,吐浊涕。”[28]隋·巢元方曾创新性地提出了鼻渊乃气虚而又外受风寒所致[22]。至明、清时期,随着中医学的进一步发展,诞生了诸多对后世影响颇深的医著,鼻渊病因的各家观点渐成,并有了较为系统的学说。明·龚廷贤《寿世保元》认为鼻渊为:“夫鼻者肺之候。时常和则吸饮香臭矣。若七情内郁。六淫外伤。饮食劳役之过……”[29]明·张介宾《景岳全书·卷二十七必集·鼻证》载:“鼻渊证……名为脑漏。多因酒醴肥甘,或火由寒郁,以致湿热上熏,津汁溶溢而下,离经腐败而作腥臭。”[13]清·费伯雄《医醇賸义·脑漏》云:“脑漏者,鼻如渊泉,涓涓流涕。致病有三:曰风也,火也,寒也。”[14]清·陈士铎《辨证录》认为,鼻流脓涕而不止皆因为:“此病得之饮酒太过,临风而卧,风入胆中,胆之酒毒,不能外泄,遂移其热于脑中。”[21]

总而言之,中医学对鼻渊病因的认识始于“胆热”说,逐渐认识到外邪袭扰、经络脏腑受损、饮食不节及情志因素皆可致病。现存古文献中并无提及鼻渊发病与先天禀赋的关系,但结合现代研究,遗传或免疫缺陷等因素亦可致脏腑功能虚损,湿浊内生,或伏邪遇外邪诱引而发病,诸如此类因素致罹患鼻渊,值得中医研究者进一步深入挖掘及研究。

4 病机概要

《内经》中的“胆热移脑”论是明清以前鼻渊的病机基础,明代以前的医家多沿用此思路。至明代以来,随着中医学的进一步发展,各医家对鼻渊病机的认识不再囿于“胆热”之说,助推发展更为全面的鼻渊证治体系。通过梳理总结历代医家的观点和学说,发现鼻渊的病机多为实证,为外邪侵袭,内外合邪致病,或脏腑功能失调,气机不畅,内生痰热,病邪循经上扰,壅塞窍机而发病;亦有因脏腑虚损,生化乏源,输布失司,导致窦窍失养而发为鼻渊[30]。

4.1 实证

4.1.1 肝胆火盛,离经上扰 情志不遂,胆失疏泄,气机升降失司,郁而化火,胆火循经上犯于脑,蕴结于窦窍,熏腐肌膜,热炼津液而为浊涕,漏下不止;或邪热犯胆,热极生风,热势借风之上扬之性而上犯,燔灼气血,热蒸鼻窍而发为鼻渊。明·李梃《医学入门·卷之五·杂病分类·风类·鼻》言:“鼻塞久则气壅不转,热郁于脑,清浊混乱,为鼽、为衄、为渊。”[31]清·陈士铎《辨证录·卷之三·鼻渊门》载:“人有无端鼻流清水者,久则流涕,又久则流黄浊之物,如脓如髓,腥臭不堪闻者,流至十年,而人死矣,此病得之饮酒太过,临风而卧,风入胆中,胆之酒毒,不能外泄,遂移其热于脑中。”[21]清·费伯雄《医醇賸义》则认为:“阳邪外烁,肝火内燔,鼻窍半通,时流黄水,此火伤之脑漏也。”[14]清·汪文绮在其著作《杂症会心录·卷下·鼻渊》中持“内热生风”的观点,言:“鼻渊乃风热灼脑而液下渗,或黄或白,或带血如脓状,此肾虚之症也。斯言极中病情,第此风非外入之风,乃肝胆火胜而热极风生也。”[32]

4.1.2 风邪袭扰,痰热蒙窍 起居不慎,冷暖失调,或饮食劳倦,本气先虚,风热之邪趁虚袭表伤肺,致宣降失司,水津不布,充塞窍隙,熏蒸为涕,此为风热袭扰之鼻渊,多为急性起病。明·龚廷贤《寿世保元·卷六·鼻病》载:“一论鼻流浊涕不止者,名曰鼻渊乃风热在脑,伤其脑气,脑气不固,而液自渗泄也。”[29]明·朱橚在《普济方·第二册·卷四十四·头门·总论》中描述了风热袭扰而成鼻渊的过程:“头面风者,是体虚,阳经脉为风所乘也,诸阳经脉,上走于头面。运动劳役,阳气发泄,腠理开而受风,谓之首风……别有一种脑泻,亦缘风邪入于髓海,凝滞不散化为脓,轻则黄脓浊涕,重则败坏臭秽不可闻。”[33]明·李时珍《本草纲目·主治第四卷·百病主治药(下)·鼻》言:“鼻渊,流浊涕,是脑受风热。”[34]

4.1.3 风寒外束,凝郁为火风 寒之邪袭表,然患者又平素摄生不慎,常内积湿热,外邪先受,引动在里内邪,进而发病,上犯鼻窍;或风寒之邪失治误治,郁于体内,日久化热,循经上扰清窍,故犯鼻渊。明·虞抟《医学正传·卷之五·鼻病》云:“其或触冒风寒,始则伤于皮毛,而成鼻塞不通之候,或为浊涕,或流清汁,久而不已,名曰鼻渊,此为外寒束内热之证也。”[23]清·林珮琴《类证治裁·卷之六·鼻口症》载:“有脑漏成鼻渊者,由风寒入脑,郁久化热,经云:胆移热于脑,令人鼻渊。”[35]清·沈金鳌《杂病源流犀烛·卷七·诸汗源流(涕泪涎唾)》中有“鼻渊一症,则为脑病,其原皆由肺经感受风寒,久而凝入脑户,太阳湿热又为蒸郁……”[36]的论述。民国·陈守真在《儿科萃精·第二册·卷三·身体诸病门》中指出:“鼻渊虽由胆热移脑,其实兼受风寒凝郁火邪而成。”[15]

4.1.4 湿热相搏,熏蒸鼻窍 饮食失节,过食肥甘甜腻,或醉饱房劳,使脾胃受湿,运化受阻,清浊升降失司,郁困于中焦之湿邪蕴酿为热,湿热相搏,邪毒循经熏蒸鼻窍而发病。明·张介宾在《景岳全书》中认为:“此证多因酒醴肥甘,或久用热物,或火由寒郁,以致湿热上熏,津汁溶溢而下,离经腐败……”[13]。清·罗美《古今名医汇萃·卷七·口鼻齿证》云:“鼻渊由太阳督脉之火上连于脑,多由湿热上熏,津汁溶溢而下。”[37]

4.1.5 阳明伏火 清·张璐首次提出“阳明伏火”之说,于其著作《张氏医通·卷八·七窍门下·鼻·鼻渊》中对此进行了描述:“鼻出浊涕,即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。宜风药散之。辛荑散加苍耳、薄荷。夏月,加黄芩、石膏。”[38]肺开窍于鼻,属西方辛金,对应秋,主阖,对应阳明阳土。《素问·六微旨大论》中有“阳明之上,燥气治之”[3]之说,指土中深伏湿热燥火,阳明失阖则火热燥逆上,循经上扰鼻窍,发为本病,故用风药宣散土中郁热,加石膏清解阳明伏火。根据民国·王德宣《温病正宗》中所言“肝胆为发温之源,阳明为成温之薮”[39],其阳明伏热之源头为挟胆逆上,“少阳之上,火气治之”[3],故加黄芩治其源头之胆热。

4.2 虚证

4.2.1 先天亏虚,禀赋不足 鼻渊病久,伤及肾气,气化无力,寒湿之邪充塞窦窍,故涕液难收。此外,鼻渊的发病可与禀赋因素有关,现代医学亦认为本病具有一定的遗传相关性。禀赋于素患鼻渊之父母,可因肾中精气不足,元阴元阳亏虚,无力生化,无以培根,而自幼成鼻渊之病。明·戴原礼《秘传证治要诀及类方·拾遗门·鼻》中指出鼻渊可由于肾虚所致:“涕或黄,或白,或时带血,如脑髓状,此由肾虚所生。”[12]明·孙一奎《赤水玄珠全集·赤水玄珠·鼻门·鼻鼽鼻渊》、清·高秉钧《疡科心得集·卷上·辨鼻渊鼻痔鼻衄论》均载有:“……肾阴虚而不能纳气元,故火无所畏,上迫肺金,由是津液之气不得降下,并于空窍,转为浊涕,津液为之逆流矣。”[40-41]

4.2.2 肺气不足,失于卫外 鼻为肺窍,肺与鼻关系最为密切,肺不和则鼻失宣调,或形寒饮冷,肺阳受损,肺气虚寒,则香臭不察。禀赋体质是鼻渊的易感因素之一,除肾精不足外,还可见肺气自虚,气化不行,水津不布,窦窍失于温煦,水湿之邪壅聚窦窍而诱发鼻渊。清·陈士铎《辨证录·卷之三·鼻渊门》指出,鼻渊除胆热外,还有肺气虚寒型:“……鼻渊也,原有寒热二症,不止胆热而成之也。然同是鼻渊,而寒热何以分乎?盖涕臭者热也,涕清而不臭者寒也。热属实热,寒属虚寒,兹但流清涕而不腥臭,正虚寒之病也。”[21]

4.2.3 脾虚失运,清浊不分 鼻者,为清气出入之道,喜清而恶浊,脾主升清,胃主降浊,浊降而清升,宣降有度,倘若升降失司,清浊不分,浊阴充塞,致窍隙郁闭,鼻失其职,则浊涕自生,遂成鼻渊也。清·庆云阁《医学摘粹·杂证要法·七窍病类·鼻病》指出:“如中气不运,肺金壅满,即不感风寒,而浊涕时下者,此即鼻渊之谓也,而究其本原,总由土湿胃逆,浊气填塞于上,肺是以无降路矣。”[42]

综上所述,从病位看,鼻渊发自窦窍,其病位在鼻,与肺、脾、肾、肝四脏及胆、胃二腑关系较密切。从病性看,鼻渊的发病机制实证多从热、从风、从湿立论,虚证多从虚寒论之。从发病时间关系看,初期多为风热之邪袭表,或外邪引动内邪,阳明伏火循经上扰鼻窍,或风寒束表,入里化热,上犯窦窍;中期表证失治误治,内外合邪,充塞窦窍,或外邪已去,多为肝胆火热,脾胃湿热,上蒸鼻窍而为病;后期病久伤正,损及阳根,生化无源,则涕液难收。从发病因果看,不外乎禀赋不足,生化乏源,或脏腑虚损,运化失司,或饮食劳倦,伏邪于内,或外邪诱引,内外合邪,或情志不畅,胆失疏泄,以致邪留窦隙,发为鼻渊。

5 治法梳理

《内经》中未见有关鼻渊治疗的具体方法,唐·孙思邈在《备急千金要方·卷六上·七窍病上》中记载有关于鼻病的“方五十五首,灸法六首”[9],但并无专为“鼻渊(洞)”及其主要症状“浊涕”而设的方,但在《备急千金药方·卷五下·少小婴孺方下》[9]则有涉及“浊涕”的外用药。专门论治“浊涕”的方药可见于宋代,而南宋时期开始出现治疗“鼻渊”的专方,此后这类专方在金元时期得到发展,至明代渐趋丰富。根据治疗途径的不同,鼻渊治法可分为内服汤药、局部外用药、针灸、导引等方法。

5.1 内服汤药 宋·王贶在《全生指迷方·卷二·寒证》中指出:“鼻窒塞,浊涕如脓……小汗者,温肺汤主之。”[43]宋·赵佶《圣济总录·下册·卷一百一十六·鼻病门·鼻渊》载治鼻渊有防风散方、前胡汤方、鸡苏丸方、芎藭散方、荆芥散方及辛夷膏方[26]。宋·严用和《重辑严氏济生方》中创制的苍耳散[44],是治疗鼻渊的基础方,也是当代临床常用的经典方。元·危亦林《世医得效方·卷第十·大方脉杂医科·头痛·热证》中载辛夷散加减可“治风热上壅,鼻流浊涕,或腥臭头昏,眉棱角痛”[45]。元·朱丹溪在《丹溪心法·卷四·鼻病七十六》中记录有治疗鼻渊的自拟方一首“治鼻渊。南星、半夏、苍术、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荆芥”[46]。明·孙一奎在《赤水玄珠全集·赤水玄珠·鼻门·鼻鼽鼻渊》记载治疗“脑漏”方三则“脑漏散、川乌散、八味丸”[41]。清·陈士铎《辨证录·卷之三·鼻渊门》记载治疗鼻渊有取渊汤、探渊丹、温肺止流丹、逍遥散加味及宣肺散[21]。

5.2 局部外用药 唐·孙思邈在《备急千金药方·卷五下·少小婴孺方下》中介绍了治疗鼻渊的纳鼻法:“治小儿鼻塞不通,浊涕出方:杏仁(半两)、蜀椒、附子、细辛(各六铢),右四味名咀,以醋五合渍药一宿,明旦以猪脂五合煎。令附子色黄,膏成去滓,待冷以涂絮导鼻孔中,日再,兼摩顶上。”[9]清·张璐在《张氏医通·卷八·七窍门下·鼻·鼻渊》记录了治疗鼻渊的熏鼻法和穴位贴敷疗法:“鼻渊脑漏,用生附子为末,煨葱涎,和如泥,夜间涂涌泉穴。一方,以老少年阴干,有嘴壶内烧烟,以壶嘴向鼻熏之,左漏熏右,右漏熏左。一方,以石首鱼脑煅过,和生白矾、脑、麝搐之,一法,用白鲞头一枚,炙燥为末,放火在有嘴壶内,盖好,以嘴向鼻,吸烟熏之,分七日熏,烧完即愈。”[38]局部外用药为外治法的一种形式,其特点是可以直达病所,更快收效,其中,熏鼻法的理念至今在中西医治疗方案中均有体现。

5.3 针刺 针刺治疗鼻渊具有宣通鼻窍之功,临床效果显著。明·张介宾《类经图翼·类经附翼目录·四卷·玉龙赋》中载:“头风鼻渊,上星可取。”[47]明·李梃《医学入门·卷之一·针灸·附杂病穴法》言:“……鼻渊,合谷太冲随手努。鼻塞不闻香臭,针迎香、合谷。鼻痔鼻流浊涕者,泻太冲、合谷。鼻渊鼻衄虚者,专补上星。”[31]

5.4 灸法 灸法具有较好的温通作用,而被古代医家用于鼻渊的治疗。明·杨继洲《针灸大成·卷八·鼻口门》云:“久病流涕不禁:百会(灸)。”[48]明·楼英《医学纲目·卷之二十七·鼻渊》记载了灸法治疗鼻渊:“《撮》鼻流清涕浊涕:鼻流清涕浊涕灸上星二七壮,清补浊泻。《集》又发:上星、人中、风府,不愈,再取后穴:百会、风池、风门、大椎。鼻流臭秽:上星、曲差灸之,合谷,不愈取后穴:人中、迎香。”[49]清·廖润鸿《针灸集成·勉学堂针灸集成总目录·卷二·鼻》总结前贤学说并汇编成“针灸法”:“鼻流清涕浊涕灸上星二七壮,又取人中风府,不愈又取百会风池风门大椎(纲目)。鼻塞不闻香臭取迎香上星合谷,不愈灸人中风府百劳前谷(纲目)。鼻流臭秽取上星曲差合谷人中迎香(纲目)。鼻中瘜肉取风池风门风府人中禾髎(东垣)。鼻涕多宜灸囟会前顶迎香(资生)。”[50]

5.5 导引 导引可逐窦窍之邪。除了药物及针灸等治疗鼻渊外,古代医家亦将导引之法用于缓解鼻渊患者的症状,并指导平日的护鼻。隋·巢元方《诸病源候论·卷之二十九·鼻病诸候·鼻齆候》云:“养生方导引法云:东向坐,不息三通,手捻鼻两孔。治鼻中息。交脚踑坐,治鼻中患,通脚痈疮,去其涕唾,令鼻道通,得闻香臭。久行不已,彻闻十方。”[22]清·沈金鳌《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》载有:“《保生秘要》曰:用中指尖于掌心搓令极热,熨搓迎香二穴,可时搓时运,兼行后功。此法并治不闻香臭。”[36]非常详栩地描述了通过导引操治疗鼻渊的方法。

6 传变转归

鼻渊日久不愈,或反复发作,会对患者生活质量造成严重影响。明·李梃《医学入门·卷之五·杂病分类·风类·鼻》载:“凡鼻涕鼽、渊鼽,久甚不愈者,非心血亏,则肾水少。”[31]明·虞抟《医学正传·卷之五·鼻病》指出:“又有胆移热于脑,则为辛额鼻渊,鼻中浊涕如涌泉下渗而下,久而不已,则为鼻蔑、衄血、瘜肉、鼻痈等证,医者宜各以类推而治之,无忽也。”[23]清·陈士铎《辨证录·卷三·鼻渊门(三则)》中载有“人有无端鼻流清水者,久则流涕,又久则流黄浊之物,如脓如髓,腥臭不堪闻者,流至十年,而人死矣”[21]之说。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》云:“《正传》曰:鼻渊者,外寒束内热之症。又曰:鼻色青,腹中痛,苦冷者死。”[36]民国·陈守真《儿科萃精·第二册·卷三·身体诸病门·鼻渊》则认为:“若控脑砂,则淋沥腥秽不止,脑亦时痛。或眩晕。必有虫蚀。”[15]

7 预防调护

除体质及外感因素外,鼻渊还与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素有关,平时应保持心情舒畅,饮食有节,注意劳逸结合,避免过度劳累,有助于本病预防发生和复发。清·高秉钧《疡科心得集·卷上·辨鼻渊鼻痔鼻衄论》言:“此宜戒怒以养阳,绝欲以养阴,断炙煿,远酒面,以防作热,然后假之良医,滋肾清肺为君,开郁顺气为臣,补阴养血为佐,俾火息金清,降令胥行,气畅郁舒,清窍无壅,阳开阴阖,相依相附,脏腑各司乃职,自慎以培其根,药饵以治其病,间有可愈者。苟或骄恣不慎,或误投凉药,虽仓扁不能使之长生矣。”[41]

8 结语

综上所述,鼻渊的病名及理论最早见于《内经》,证治相关论述经历代医家不断丰富,在明清两代得到了发展。外邪袭扰、经络脏腑受损、饮食不节及情志因素皆可致鼻渊,其病位在鼻,与肺、脾、肾、肝、胆和胃等脏腑相关。鼻渊的发病机制虚实均有,实证多从热、从风、从湿立论,虚证上多从虚寒论之。鼻渊的辨证论治及变证治疗,既有运用方药,也有使用针灸,临床须考虑患者禀赋、个体差异,内服、外治相结合,随证治之,使治疗方案更全面,防失治误治。施治的同时还应强调用药时机及调护事宜,这些均能为现代临床中急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎的治疗和术后康复提供思路,对中医学进一步研究鼻部炎症性疾病提供了大量的理论依据。