从肝论治功能性便秘经验与体会

张丽菊 张白雪 刘绍能

(中国中医科学院广安门医院脾胃科,北京 100053)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一种无明显器质性病变,但具有持续性排便困难、排便次数减少或排便不尽感的一种功能性肠病[1]。研究显示,我国普通人群FC的患病率为3%～11%,是门诊中最常见的胃肠病之一[2]。FC属中医学“便秘”“秘结”“大便难”“后不利”等范畴,认为其病位在大肠,但与脾胃之运化,肺气之宣肃,心阳之推动,肾阳之温煦,肝气之条达等均有密切关系。《素问·五脏别论》言:“魄门亦为五脏使。”随着现代生活节奏的加快,生活压力的增加,情绪与FC发病的关系也日益明显[3],而肝主情志,调畅气机,调节情绪,故而此类FC从肝论治往往能取得更好的疗效。现将从肝论治FC的经验与体会总结如下,并附验案四则。

1 肝与大肠生理上密切相关

1.1 肝与大肠在经络上密切相关 手阳明大肠经与足厥阴肝经在经络上虽然没有直接的络属关系,但肝、肠之气可以间接相通。

1.1.1 肝、肠可通过肺之经气相通 《灵枢·经脉》言:“肝足厥阴之脉……挟胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋……其支者,复从肝别贯膈,上注肺。”肝经之分支上注于肺中,而肺与大肠相表里,故肝肠之气亦可相通[4]。手阳明大肠经别“上循喉咙”,足厥阴肝经“循喉咙之后,上入颃颡”,二者在喉咙处亦可相通。

1.1.2 肝、肠可通过胆之经气相通 《灵枢·经脉》言:“手阳明大肠之别,名曰偏厉,……合于宗脉。”足少阳胆经会于宗脉,肝胆互为表里,在五行中均属木,同气相求,故大肠之气与肝仍可通过胆之经气相互沟通[5]。肝、肠二者经脉绕行相交,功能上气血相互影响,因此可以通过调节一经气血来治疗另一经疾病。

1.1.3 肝内隔膜可通大肠 《中西汇通医经精义》言:“肝内膈膜,下走血室,前连膀胱,后连大肠,厥阴肝脉又外绕行肛门。”由此可见肝内隔膜与大肠有紧密的联系,二者亦相通[6]。

1.2 肝通于大肠 “肝通于大肠”古已有之,明·李梃引用《五脏穿凿论》正式提出了“肝与大肠相通”的理论,暗合妙道。肝相表里之腑为胆,但胆藏而不泄,不得为肝降泄浊气,故肝借大肠降泄浊气,即肝寄腑于大肠[7]。近代医家杨维杰又做了详细的阐释,认为《内经》中“三阴三阳”开阖枢理论解释了肝肠之间的联系[8]。《灵枢·阴阳离合论》言:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”手阳明大肠经与足厥阴肝经均属阖,二者气化相通,它们一阴一阳,一上一下,一手一足,阴阳气血相互交通,构成紧密联系。

1.3 肝肠五行相关 肝属乙木,性升发、舒畅、条达,大肠为庚金,具有沉降、清肃、收敛特性。根据五行生克关系,金克木,即木气的升发受金气的制约,以免升发太过,而金气以肃降为顺,需木气的升发协调,两者既相互制约,又互相为用。正如《四圣心源·卷六杂病解中·便坚根原》言:“盖肾司二便,而传送之职,则在庚金,疏泄之权,则在乙木。”肝之疏泄功能正常反过来又保证了大肠的顺利降浊。《素灵微蕴·噎膈解》言:“粪溺疏泄,其职在肝。以肝性发扬,而渣滓盈满,碍其布舒之气,则冲决二阴,行其疏泄,催以风力,故传送无阻。”另一方面来讲,大肠又是脾胃功能的延续,如《灵枢·本输》言“大肠小肠,皆属于胃”,故大肠兼土性,而从土和木的关系来讲,木克土。《素问·保命全形论》言“土得木而达”,肝的疏泄功能助脾胃消化、肠道的吸收及糟粕传送,肝内寄生相火,亦可借火以生土,更可腐熟胃肠之饮食,而胃肠消化吸收水谷精微,又为肝脏功能的正常发挥提供营养。

2 肝与大肠病理上互相为病

2.1 肝病易肠病 肝主疏泄,调节全身气机的运转,肝的疏泄功能正常,则气机调畅,升降有序,则大肠糟粕可出。肝气郁滞,腑气不降,则大肠传导失职,糟粕内停,可致便秘。正如《金匮要略浅注补正》言:“肝主疏泄大便,肝气既逆,则不疏泄,故大便难。”《灵枢·经脉》又言:“肝所生病者,胸满、呕逆、飧泄……”表明肝脏功能异常还可导致其他肠道疾病,如泄泻等。

2.2 肠病易肝病 大肠属六腑之一,六腑以通为用,只有大肠腑气通畅,糟粕及时排出,才能胃实肠虚,肠实胃虚,循环更替,使饮食水谷得以纳入滋养周身。腑气不通,糟粕不降,则浊气不降,气机上逆,气机郁滞,肝失条达,则更失疏泄。另外,长期便秘会导致患者情绪烦闷[9],思虑担忧严重,更会导致肝气不舒。简而言之,肝气疏则大肠腑通,腑气通才能肝气顺,二者协同,则机体健,反之,易相互为病[10]。

3 从肝论治FC

3.1 疏肝解郁,理气通腑 《灵枢徽蕴·噎膈解》中有言:“饮食消腐,其权在脾,粪溺疏泄,其职在肝。以肝性发扬,而渣滓盈满,碍其布舒之气,则冲决二阴,行其疏泄。”肝气郁结,气机不畅,糟粕不行,则易生便秘[11]。此类患者临床常见胃脘胀,甚者两胁肋胀痛,走窜痛,嗳气,善太息,食欲不振,腹胀,肠鸣辘辘、矢气增多,大便时干时不干,心中烦闷,口苦,舌苔薄腻,脉弦。此类便秘属气滞秘[12]。《证治准绳》言:“气秘,由气不升降……大便秘塞,用通剂而便愈不通。又有气秘,强通虽通,复秘……此当顺气。气顺则便自通。”治宜疏肝解郁,理气通腑。可予柴胡疏肝散合六磨汤加减治疗。若气逆呕吐者,可加半夏、陈皮、代赭石;若七情郁结,忧郁寡言者可加合欢皮、香附等疏肝解郁;若腹部胀痛较甚,可加厚朴、莱菔子、枳壳等以助理气。

例1 张某,女,42岁。2020年5月7日初诊。主诉:大便干结反复1年余。患者自诉1年来大便量少且干硬,无便意,平素极易情绪不畅,情绪不佳时便秘加重,曾查电子结肠镜示未见明显异常。刻诊:两胁及后背发胀,大便不畅,4～6日一行,纳少,眠可,口干口苦,心烦时呕,舌淡红,苔薄黄,脉弦。既往胆囊结石病史3年余。西医诊断:FC;胆结石;慢性胆囊炎。中医诊断:便秘(肝气郁滞,腑气不通证)。治宜疏肝解郁,理气通腑。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,香附10 g,炒枳实10 g,生地黄30 g,白芍15 g,生白术30 g,陈皮10 g,虎杖15 g,瓜蒌仁30 g,甘草6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。2020年5月20日二诊,患者诉服药第二剂,腹部肠道蠕动增强,频繁矢气,排出黑臭大便,14剂药之后,大便2日一次,质可,量可,偶有口干口苦症状,两胁及后背胀症状缓解,舌淡红,苔薄黄,脉弦。原方略作调整:黄芩、炒枳实减为6 g,生地黄减为15 g,虎杖减为9 g,加太子参15 g。共14剂,以巩固疗效。

按:本例患者肝气郁结,且大便干结不畅,情绪不佳时便秘加重,两胁及后背发胀,为肝气不舒的典型症状,结合患者舌脉及病史,辨证为肝气郁滞,腑气不通。治宜疏肝解郁,理气通腑。方中用柴胡、香附疏肝解郁,治病之本;生地黄养血润肠通便;白芍养血柔肝;白术健脾益气,生用取其健脾之功而无燥湿之弊;陈皮理气,助脾运化;炒枳实行气通腑,以助排便;瓜蒌仁润肠通便;虎杖功善通腑泄热,有轻泻之功,与枳实相合以行气导滞通腑;气郁日久则易化热,加黄芩以清肝郁所化之热;甘草调和诸药。二诊,方已奏效,大便难下症状已解,故减虎杖用量防寒凉药损伤脾胃,减黄芩、生地黄用量防行气之品耗气,减枳实用量,加太子参以养胃气。

3.2 清肝泻火,泻热通便 肝气郁久不舒则化火,火灼津液,则肠燥津枯,更加重便秘的产生[13]。《证治准绳·大便不通》中指出:“火灼津液,大便燥结之态即成,必成大便秘结。”此类便秘可见大便秘结,便质坚硬如球,状如羊屎,排出费力,伴胁下胀闷灼痛,胸膈痞闷不适,口苦咽干,头痛目眩,小便短赤,舌红,苔黄,脉弦数。火热之邪上扰神明,亦可见头晕、心烦、失眠等。其病机主要是肝经郁热,下移大肠。在治疗上当以清肝泻火,泻热通便为主,疏肝理气为辅。《辨证录·大便秘结门》云:“欲开大肠之闭,必先泻肝木之火。”可予丹栀逍遥散或泻青丸为主方加减。

例2 李某,男,39岁。2019年12月12日初诊。主诉:大便干硬2年。患者自诉平素喜好饮酒,喜食辛辣刺激之物,近2年来大便每日一行但干硬,有时要用开塞露辅助通便,曾查腹部B超示“脾大,胆囊壁毛糙”,电子结肠镜示无异常。刻诊:烦躁易怒,两胁胀痛,腹痛,大便每日一行,但干硬,排出困难,伴有肛裂,小便黄赤,乏力,纳差,两颊内侧时有口疮,舌红,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:FC。中医诊断:便秘(肝郁化火,热结肠燥证)。治宜清肝泻火,泻热润肠。处方:柴胡10 g,牡丹皮10 g,栀子10 g,生地黄30 g,黄芩9 g,白芍15 g,生白术30 g,炒枳实10 g,决明子30 g,虎杖15 g,甘草6 g,防风9 g,夏枯草10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,14剂。嘱患者少饮酒,少进食辛辣刺激食物。2019年12月26日二诊,大便不甚干结,自服用中药以来未再用开塞露辅助通便,两颊内侧口疮亦未再发,腹痛缓解,胁痛亦缓解,舌红,苔黄稍腻,脉弦滑。原方稍作调整:牡丹皮、栀子减为6 g,决明子减为20 g,去夏枯草。继服14剂。2020年1月23日三诊,大便质可,每日一行,无明显腹痛,纳眠可,体力可,情绪亦明显好转,舌红,苔黄腻,脉弦。停药,嘱患者调畅情志,粗纤维饮食,增加果蔬摄入量,适当运动。随访2个月,未见复发。

按:本例患者平素喜好饮酒,喜进食辛辣刺激之品,且烦躁易怒、两胁胀痛,结合一般症状及舌脉,为肝气郁滞,郁而化火热结肠燥而便秘。治宜清肝泻火,泻热润肠。方中柴胡、防风、栀子、黄芩、夏枯草配伍,疏肝清肝;肝体为阴,主藏血,肝郁化火后,热灼血分,故用牡丹皮清热凉血,以清血分热;白芍补肝以养肝之体;生白术健脾益气;生地黄润肠通便;炒枳实行气通腑;决明子、虎杖通便泻肝热,甘草调和诸药。全方共奏清肝泻火,泻热通便之功。二诊,患者肝郁化火之证减轻,效不更方,去掉夏枯草,减少栀子、决明子、牡丹皮用量以免过于寒凉,损伤中焦脾胃。

3.3 养血补血,润肠通便 肝血不足,血虚不润,沟渎干涩,则亦可大便不通。《血证论·卷六·便闭》言:“大肠是浊道,属血。失血家,血虚便燥。”《证治准绳·大便不通》言:“血虚津液枯竭而秘结者……大便虽软,努责不出。”此类便秘患者可见大便秘结,粪质干燥,虚坐努责,常面色无华,眩晕,夜寐多梦,两目干涩,皮肤瘙痒干枯,爪甲不荣,或有妇女月经量少或经闭,胁部隐痛,肢软乏力,舌质淡,苔薄白,脉细。治法可以补血养肝,润肠通便为主。但在治疗过程当中,养血不可单用大量阴柔滋补之品,亦当于方中加入辛味之品,使气血得以畅达,以助肝血运于诸经而发挥各脏腑的正常功能[14]。如李东垣治疗便秘,常在滋养肝血的方中加入升麻为佐使药,与诸滋阴养血药合用,有补养升提开散之力。方用补肝汤加减,佐以辛味灵动之品。

例3 王某,女,25岁。2019年7月14日初诊。主诉:排便困难1年余。患者诉产后1个月出现排便困难,已1年余,曾查电子结肠镜示无异常。刻诊:大便三日一行,质稍干,排出时间长,排便无力感,排便不尽感,消瘦,纳少,面色萎黄,乏力,头晕,眼睛干涩,爪甲色淡,脆薄,舌淡,苔薄白,脉细弱。西医诊断:FC。中医诊断:便秘(血虚肠燥证)。治宜滋养肝血,润肠通便。处方:黄芪15 g,当归10 g,熟地黄30 g,白芍15 g,枸杞15 g,生白术30 g,鸡内金20 g,炒枳实10 g,虎杖10 g,火麻仁30 g,升麻6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,14剂。2019年8月12日二诊,患者自诉服药14剂后大便排出较前通畅,质可,日一次,已无排便不尽感,排便无力感稍缓解,乏力稍缓解,纳增,乏力、头晕症状较前缓解,舌淡,苔薄白,脉细弱,但脸颊两侧有痤疮出现,停药一周后便秘症状反复。原方稍作调整:鸡内金减为10 g,加木香10 g、陈皮6 g、牡丹皮6 g。继服14剂。2019年8月28日三诊,患者大便排出通畅,质可,日一次,无排便不尽感,腹胀缓解,乏力明显缓解,纳增,脸颊两侧痤疮缓解。为巩固病情,继服14剂。

按:本例患者产后1个月出现便秘,乃产后妇人脾胃虚弱,气血生化乏源,肝血亏虚而出现便秘,排便困难[15]。面色萎黄、头晕为血虚不荣于面所致。肝血虚,双目、爪甲不荣,故见眼睛干涩,爪甲色淡,脆薄。舌淡,苔薄白,脉细弱,均为肝血亏虚之象。四诊合参,辨证为肝血亏虚证。治宜滋养肝血,润肠通便。方中当归、熟地黄、白芍补血养血,肝肾同源,相互滋生;枸杞补肾精,滋肝血;黄芪、生白术、鸡内金益气健脾,助气血化生之源,鸡内金尚可以消食开胃,以资谷气;火麻仁润肠通便;枳实、虎杖理气通腑;升麻升提开散。二诊患者纳增,酌减鸡内金用量,恐消导之品过量损耗正气,患者两颊出现痤疮,恐为方药滋腻,故加木香、陈皮理气消壅,牡丹皮清虚热,以防补药壅而化热。

3.4 养阴柔肝,润燥通便 《石室秘录·大便秘结》言:“凡人胆怯不敢见人者,少阳胆经虚也。而所以致少阳胆经之虚者,肝木之衰也。而肝木之衰,又因肾水之不足。法当补肾以生肝木。”又云:“下焦阴虚,则精血枯燥,则津液不到而肠燥干槁,此阴虚而阴结也。”指出:“治阴虚而阴结者,但壮其水,则泾渭自通。”肝为刚藏,体阴而用阳,其阳的作用需要足够的阴血作为物质基础,而肝体的柔和需要肝阴、肝血和肾阴的共同滋养,即所谓“金水相生”“肝肾同源”。若肝阴、肝血不足,则肝气郁滞,疏泄失常。肝肾之阴不足则更容易化燥化火,下焦虚火旺盛,炎及肠道,更加重便秘。此类患者临床常表现为大便干结,排出不利,如羊屎状,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软,胸胁苦满,咽干,舌红少津,脉细弱或虚弦。治宜养阴柔肝,润燥通便。方可用一贯煎加减治疗。

例4 张某,女,61岁。2020年9月10日初诊。主诉:大便干硬3年。患者自诉3年来大便干硬,排便无力,或无便意。刻诊:小腹胀满,腰酸,乏力,时有潮热盗汗,时有肠鸣,少有矢气,大便4～5日一行,排便无力,排便不尽感,眠差,纳差,口干,舌暗红,苔少微黄,脉细,双尺部尤甚。西医诊断:FC。中医诊断:便秘(肝肾阴虚,肠道失润证)。治宜滋补肝肾,润肠通便。处方:熟地黄15 g,生地黄30 g,牛膝15 g,火麻仁30 g,肉苁蓉15 g,白芍15 g,当归10 g,玄参15 g,生白术30 g,鸡内金20 g,炒枳实20 g,虎杖15 g,川楝子10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。2020年9月24日二诊,患者大便干缓解,2～3日一行,排出不费力,仍有排便不尽感,便意不明显,小腹胀较前缓解,饮食及睡眠较前好转,仍有腰酸、乏力,偶有口苦,舌暗红,苔少微黄,脉细缓,双尺部尤甚。原方稍作调整:鸡内金减为10 g,炒枳实减为15 g,川楝子减为6 g,加用黄芪15 g、党参10 g、瓜蒌30 g。继服14剂。2020年10月20日三诊,患者大便干明显缓解,2日一行,已有便意,排出较通畅,小腹胀缓解,饮食及睡眠较前好转,仍有乏力,偶有腰酸、口苦,舌暗红,苔少微黄,脉细缓。继服14剂,改为2日1剂。

按:本例患者为老年女性,肾元亏虚,阴血不足,致津液匮乏,肠道失濡,加之食少,气虚生化之源匮乏,气虚则推动乏力,津液输补不能,加重便秘。故辨为肝肾阴虚证。方中熟地黄、生地黄、牛膝、肉苁蓉、当归、白芍补益肝肾精血,治便秘之本;火麻仁为多脂之品,以润肠通便;白术生用健脾润肠通便,而无燥湿之弊;炒枳实、虎杖行气通腑;鸡内金消食导滞通便,且防诸补药滋腻碍胃;舌暗红、苔微黄,考虑到有肝经郁热,故用川楝子来疏肝清热,玄参清热凉血。二诊诸症得减,但尚有气虚表现,故减鸡内金、炒枳实、川楝子用量,加黄芪、党参、瓜蒌补脾胃之气,助脾胃健运,润燥滑肠,以助大肠传导。三诊虑患者年迈,便秘时间较久,遂大便通畅后,改为2日一剂以资巩固,给肠道以适应的过程[16]。

4 结语

FC的病位虽然主要在大肠,但与五脏相关,其中肝脏与大肠在生理和病理方面关系密切,历代医家论述亦较多。肝气郁滞、肝郁化火、肝血不足、肝阴不足均是导致FC的常见病机,临床治疗常在通腑泄浊的基础上,还应不忘治肝,其中“疏肝解郁,理气通腑”“清肝泻火,泻热通便”“养血补血,润肠通便”“养阴柔肝,润燥通便”皆为临床常用治法,辨证论治往往可取得良好的临床疗效。另外,临床应用中还应四诊合参,把握病因病机,治病求本,辨证施治,灵活加减,不可一方而终。关于FC的预后,用心调治,同时重视生活饮食调适,预后一般较佳。特殊人群的FC,如妇人产后、部分围绝经期妇女等,多属于虚证,因气血不复,大便难畅,因而治疗时难求速效,需要在辨证准确的基础上坚持服药,以逐渐改善症状。