基于“血脉双治”的经皮冠状动脉介入术术后再发胸痛辨治※

姜春云 李 军 王雪娇 解紫从

(中国中医科学院广安门医院心内科,北京 100053)

冠心病是临床上常见的心血管疾病,急性心肌梗死是冠心病导致死亡的主要原因,其占全球心血管类疾病死亡人数的50%以上[1]。我国心血管类疾病发病率也在逐年增加,估计已有2亿3000万人左右,每年约200万人因急性心肌梗死离世[2-3]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前临床公认治疗冠心病的有效疗法,是通过心导管技术疏通或者撑开狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌血流灌注的治疗方法[4]。经过PCI治疗后,患者死亡率明显下降,但部分患者术后仍可再次出现胸痛不适的症状,其中根据PCI术后再发胸痛的病变基础和症状不同,可分为非心源性胸痛、微循环障碍胸痛、神经性胸痛,不仅会影响PCI的治疗效果,也会给患者及家属带来沉重的经济和精神负担。因此,如何预防和治疗PCI术后再发胸痛已经成为PCI术后康复的研究热点之一。

PCI术后再发胸痛属中医学胸痹范畴,认为其发病原因主要包括情志、饮食、外邪、体虚等,基本病机为血脉不通、心脉痹阻,病理变化为本虚标实、虚实夹杂,治疗以疏理气机、活血化瘀、辛温通阳为主,尤以活血通脉为重。血脉理论是中医学的重要基础理论,早在《内经》中就明确提出“心主身之血脉”(《素问·痿论》)、“血脉和利,精神乃居”(《灵枢·平人绝谷》)的观点,认为血脉和利是健康的标志,也是人体生理和心理活动的物质基础,因此血脉在治疗心脏疾病中具有非常重要的作用。“血脉双治”是指通过活血通脉治疗使血液充盈,脉道通畅。本文从“血脉双治”治疗PCI术后再发胸痛为切入点,结合中医理论与名医名师临床用药配伍经验,阐释治疗PCI术后再发胸痛的理论依据与内涵,为中医药治疗PCI术后再发胸痛提供理论依据和治疗范式。

1 “血脉双治”的中医内涵与外延

中医学中的血脉是一个涵盖气血经络的整体系统,负责承载运输人体营卫气血与水谷精微,使其循脉往复,周流不已,血与脉密切相关,共同构成了独特的中医学血脉理论[5]。《灵枢·九针论》中有言:“人之所以成生者,血脉也。”《灵枢·五味论》中亦言:“血脉者,中焦之道也,故咸入而走血矣。”可见血脉对于维持人体生命活动的重要作用。中医学的血脉与现代医学循环系统中所阐述的血管功能类似。最早对血脉有具象描述的是在《灵枢·九针十二原》中“血脉者,在膈横居,视之独澄,切之独坚”,详细阐述了血脉为有形实体,以及其所在位置的体表特征,其外观符合现代解剖医学对血管结构的认识。《灵枢·天年》载:“血脉和调,肌肉解利,皮肤致密,营卫之行,不失其常,呼吸微徐,气以度行,六腑化谷,津液布扬,各如其常,故能长久。”说明血脉畅通是五脏六腑、筋肉骨髓发挥正常生理功能的前提与保障。故调畅血脉可以合营卫,利脏腑,调阴阳,符合血脉双治的内涵。

血脉运行依赖心气助力,可使周流全身发挥濡养作用,即《灵枢·痈疽》载“血脉营卫,周流不休”,是“心之血脉”的重要体现。若血脉不行,五脏六腑、筋脉骨髓失去濡养,则于腠理为痹证,于分肉为痿证,于心脉为胸痹。血脉亦可影响人的精神意识活动,即“血脉和利,精神乃居”为“神之血脉”的体现,是血脉生理功能的外延。血脉通畅,方可维持人正常的思维活动,若情志过极或不畅,均可使血脉受损,即《素问·血气形志》中“形乐志苦,病生于脉”。现代社会物资日渐丰富的同时,社会节奏不断加快,生活压力逐渐增大,大众精神生活日趋紧张,焦虑情绪难以排解,使心血管疾病发病率逐年增加。有研究发现,经过PCI治疗后的患者可因受到社会、家庭、自身等多方面因素的影响,对疾病治疗预后和日常生活能力产生焦虑的情绪,从而诱发PCI术后再发胸痛[6]。这是“心之血脉”与“神之血脉”共同失调的表现,此时单独治疗一方收效甚微,应在干预“心之血脉”同时兼顾“神之血脉”,方可收到疗效。

血重调和,脉重通利,“血脉双治”理论创新性的提出多层次、多维度、多靶点的干预治疗措施,是对中医传统脏腑理论的补充和延展,同时涵盖了中医学“治血脉”和现代医学“治血管”,兼顾治疗“心之血脉”与“神之血脉”,在调控生理状态的同时积极调控精神状态,缓解焦虑不安情绪,预防发生脏腑传变,与中医学未病先防、既病防变、已病防传的治未病理念深度契合,同时也符合现代医学局部和疾病的辨病精准化和全程干预化理念[7]。

2 PCI术后再发胸痛的西医病变基础

西医学认为,PCI术后再发胸痛大致有三方面原因,其中非心源性胸痛是引起患者PCI术后胸部疼痛不适的首要原因[8]。非心源性胸痛即患者在行PCI治疗后仍有胸痛不适,但行冠状动脉造影和心脏与血管的其他检查后仍无法解释的一种胸痛表现。患者以情绪不舒为主要特点,兼见胸闷胸痛、汗出、乏力、眠差等。发作时患者喜深吸气、长舒气,扩胸、伸颈、展背或捶打胸口等可感觉疼痛缓解,此疼痛可随时间延长而消失。其次是微循环障碍胸痛,往往是在术中安装支架时对冠状动脉斑块产生了不同程度的挤压,血流中出现微血栓进入到远端微血管,引起循环障碍。患者表现多为劳累或静息时发作,疼痛程度轻,发作时间短,可自行缓解,属于典型的劳力性心绞痛或静息性心绞痛。再有是神经性胸痛,即冠状动脉血管因术中牵张而产生胸痛[9]。冠状动脉血管周边分布着丰富且敏锐的神经,可控制其收缩舒张,若术中受到牵拉刺激等会引起对应区域产生胸痛。其特点多为持续性或间断性,疼痛具有放射性,可及肩胛、后背,往往呈带状走形[10],疼痛性质以钝痛为主。

3 “血脉双治”论治PCI术后再发胸痛

3.1 非心源性胸痛 非心源性胸痛是指术后无明显器质性改变的胸前区不适与疼痛,并伴随心悸、汗出、乏力等不同症状出现。此类患者临床中往往以男性居多。《景岳全书·脉神》载:“五脏之气,必相互灌溉……故五脏之中,必各兼五气。”即心与其余四脏相互影响,心之血脉虽由心而发,但亦受他脏制约影响,因此非心源性胸痛与其余脏腑均有密切联系[11]。

3.1.1 从肝论治 《血证论·脏腑病机论》言:“肝属木,木气冲和调达,不致郁遏,则血脉得畅。”肝属木,为五脏中刚脏,性喜条达而恶抑郁,主疏泄,肝气畅,则血脉充,心不为邪所扰。此类患者临床上多为实证,常表现胸闷,胸痛不明显,活动后减轻。术后精神思想负担过重,致使情志不畅,肝气郁滞,气停不行,日久生瘀,最终导致血脉瘀滞。治宜疏肝理气治血,活血化瘀通脉。方可用桔梗枳壳汤合颠倒木金散或柴胡桂枝汤加减。桔梗枳壳汤由桔梗和枳壳组成,《奇效良方》言“结胸,心下痛欲死,桔梗枳壳汤主之”[12],桔梗辛温,主治胸胁疼痛刺痛,枳壳苦酸寒,治心腹结气,桔梗升,枳壳降,一升一降,气机条畅;颠倒木金散出自《医宗金鉴》,由治气郁之木香和血郁之郁金组成[13],木香辛温,行气止痛,下气宽中,郁金辛苦寒,尤善治气血瘀滞之心腹疼痛。四药相合,贵在调整横竖气机皆可,桔梗、枳壳调畅纵向气机,木香、郁金调理横向气机。刘渡舟教授亦擅用柴胡桂枝汤加减治疗此类病证,其临床观察发现患者多有身疼、胸闷,愿捶打,打后易嗝,并称其为肝气窜,故临床上使用柴胡桂枝汤加减进行治疗,柴胡桂枝汤为太阳少阳合剂,可达调和营卫、畅达表里内外气机之效[14]。

3.1.2 从脾论治 血脉与脾关系密切,生理上心脾之间由经脉相连贯通,功能上脾运化水谷精微,化赤奉心,以助心主血脉[15]。《灵枢·经脉》言:“脾足太阴之脉……其支者,复从胃,别上膈,注心中。”《灵枢·诀气》言:“何谓血?岐伯曰:中焦受气,取汁变化而赤,是谓血。何谓脉?岐伯曰:壅遏营气,令无所避,是谓脉。”脾气亏虚,气血生化无源,血脉不充,则心神失养。故此类患者临床多见心悸怔忡,胆怯易惊,精神恍惚,少寐。治宜健脾益气,养心安神。方用归脾汤加减。归脾汤出自《济世方》,此方贵在心脾同治,气血并补,临床上可根据气滞、血瘀、痰浊等病机不同辨证施治,加用丹参、降香、砂仁、瓜蒌、薤白、半夏等,以达到行气活血、化瘀通浊之效[16]。

3.1.3 从肺论治 《医学集成》言:“心系于肺,肺为华盖……肺气清则心安,肺气扰则心跳。”肺生理功能为司呼吸,朝百脉,肺脉痹阻,则心脉不通,血行不畅,肺气亏虚,则心气不足,血行无力。临床上多见心痛憋闷,喘促心悸,倦怠乏力,汗出畏风,面色少华。治疗重在补肺气、益心气以调理心肺血脉,兼疏肝理气排解悲忧之情[17]。临床用药以党参、黄芪、炙甘草、肉桂、白术、防风、当归、丹参、五味子、葛根、前胡为主。邵念方教授临床中善用益气保丹饮治疗心肺气虚引起的胸前区不适,兼有气滞血瘀者加用川芎、郁金、降香活血行气,兼有痰浊之象者加用茯苓、白术、白豆蔻健脾化痰[18]。

3.1.4 从肾论治 《推求师意》言:“心以神为主,阳为用;肾以志为主,阴为用……全在阴精上承,以安其神;阳气下藏,以安其志。”冠心病患者多为中老年人,体虚,久治难愈,导致肾气亏虚,再加思劳过度,耗伤肾阴,肾水无以治心火,致心阴受损,心肾不交。临床多见心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不眠,腰膝酸软,口干,便秘。治法多以滋阴清火、养心和络为主,兼顾平衡肾之阴阳。方用天王补心丹合炙甘草汤加减。天王补心丹上养心血,下滋肾水,并清虚火,有滋阴清热、养心安神之效,再合炙甘草汤益气通阳,复脉定悸,以达滋中寓清,上下兼顾之效。国医大师刘志明教授从肾论治冠心病则擅用其经验方滋肾活血方(药物组成:何首乌、桑椹、瓜蒌、薤白、三七、杏仁、枳壳、太子参)加减,补肾精,益肝血,精血互化,心脉得养,兼有阴不敛阳、虚火内扰者加酸枣仁、知母、川芎清热除烦,养心安神,兼风阳上扰者加珍珠母、磁石、琥珀重镇潜阳[19]。

3.2 微循环障碍胸痛 微循环障碍胸痛是由于PCI术中对冠状动脉斑块造成挤压,致使动脉粥样斑块脱落破裂,导致冠状动脉发生微循环障碍,此时患者胸骨体上段或中段之后常有压迫感或紧缩感,持续3～5分钟后可自行缓解,为典型劳力性心绞痛或静息性心绞痛。此类患者属于中医学胸痹脉络瘀阻证,尤以血络瘀阻为主。《内经》首提心脉瘀阻而发心痛,《素问·痹论》言:“心痹者,脉不通。”指出心痛的发作与心脉瘀阻有关,此即后世所云不通则痛。《金匮要略》中言:“一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也……以此详之,病由都尽。”经络运行一身之经气,血脉运行一身之血液,经络与血脉并列论析病机,无形之气与有形之血相结合讨论疾病发生发展规律,既准确地继承了《内经》经脉理论的科学内涵,又突显发展了血脉理论气血相关的理论特色[20]。《医林改错》言:“元气既虚,必不达于血管,血管无气,必停留而瘀。”指出虚、瘀为脉络瘀阻的关键病理因素。吴以岭院士在叶天士治疗络病基础上提出气络、血络理论,突出久病由经入络、治病不忘络脉,为经络病变治疗提供了理论依据[21]。国医大师路志正教授尤善于“持中央”以健脾胃、通血脉,指出胸痹发病根本为脾胃损伤,升降失司,脾胃失运,水谷运化失职,气血精微乏源,致心脉灌注不足,脾胃亏虚易致精微聚为膏浊湿饮,上行凝塞心之脉络,临床用药常以瓜蒌薤白半夏汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减治疗[22]。陈可冀院士则善于从血瘀证范畴治疗胸痹脉络瘀阻,认为胸痹发病受寒、痰、气、虚等虚实因素影响,血运不畅则心脉瘀闭胸痹发作,不通则痛,同时注意到临床常见血脉瘀阻、阴血亏虚证型患者,多涉及肾、肝、心三脏,故临床用药善从归经入手,常以归心经之丹参、延胡索、红花、桂枝、桃仁直抵病所,功专力大,行气活血,以归脾、胃经之党参、黄芪、藿香、半夏、白术、佩兰、陈皮健脾益气,化痰祛湿,归肝经之赤芍、当归、川芎、白芍养肝调血,归肺经之瓜蒌、薤白、麦冬、五味子宣痹通阳,养阴敛气,归肾经之泽泻、猪苓、车前草利尿泄浊[23]。王永炎院士认为,胸痹发病常是两个及以上的病理因素夹杂,长期为患,探其病因无外乎内外二因,或因外邪,或因情志、劳逸、内虚、饮食,渐损心络,气血痹阻,病程久延则致血瘀、热郁、寒凝、痰浊、气结等伏邪蕴积成毒,毒伤络脉,终成疑难、难愈之疾,临证多见虚实夹杂,实证以疏瘀散寒、豁痰解毒为法,虚证则补气生血、益阴温阳,治疗强调因证施治,权衡标本,方是如法[24]。

3.3 神经性胸痛 神经性疼痛是由于术中牵张血管壁神经而产生,有医家认为神经性胸痛属于血脉(络)病范畴。《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:“邪于络,肌肤不仁,邪于经,即重不胜,邪于腑,即不识人,邪于脏,舌即难言,口吐涎。”张仲景所描述的即是血脉(络)病病变初期阶段。后世医家在此基础上结合胸痹病机与临床表现,提出胸痹久病入络,新病亦可在络理论,治疗上血脉双治、气血同调为法,策略上新病入络,正气未虚,主用辛散解表兼用活血通脉之药,剂型以散剂、汤剂为主,久病入络,脉络瘀阻,正气亏虚,主用活血化瘀合以养血益气之药,剂型多以丸剂、汤剂为主[25]。因此,对PCI术后再发神经性胸痛患者,当以病邪入络浅深为点,以血脉双治、气血同调为法,分而治之。新病入络,邪气尚浅,可效李东垣风药之法,用以清热舒络之品。王阶教授对于此类PCI术后仍感胸闷、胸痛患者,主张疏风、清热、化湿、和血,常以当归拈痛汤治疗,《医学启源》载“本方非治病而设,实为立方之道”,故临证时医家应以散络脉之邪为要,不必拘泥药味[26-27]。久病入络,邪入血分,叶天士主张以辛润通络,辛可散邪,润可滋养,与神经性胸痛病机非常契合,并主张以治疗血络病的旋覆花汤加减,原方由旋覆花、茜草、葱白组成,在此基础上可加入桃仁、当归、柏子仁以活血补血,亦可加木瓜、丝瓜络、降香兼以柔筋止痛,化痰通络,理气活血。《名医别录》言旋覆花能消胸中痰结,通血脉,有消痰、通脉之效,现代临床研究也表明旋覆花汤可治疗肋间神经痛,亦可治疗PCI术后冠状动脉血管牵张引起的神经痛[28-29]。

4 结语

PCI术后再发胸痛是PCI术后的常见并发症之一,西医治疗手段较为单一,难以兼顾病程中诸多问题,且有一定副作用。而中医“血脉双治”之法可动态、多靶点调控PCI术后再发胸痛,治疗血管同时调理情志,治疗心脏同时兼顾他脏,既病防变,已病防传,可达“血脉和利,精神乃居”。另外,PCI术后再发胸痛临床症状多变,治疗时还应重视病证结合,标本兼顾,治疗、预防、宣教一体,近期疗效与远期目标相统一,中医与西医相结合,并充分发挥中医药防治心血管疾病的优势。