方玉甫加味封髓丹辨治寒热错杂型痤疮经验※

赵文宇 王 丽 胡延申 马垟垟 方玉甫△

[1.河南中医药大学2019级硕士研究生,河南 郑州 450046;2.河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)皮肤科,河南 郑州 450002]

痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病,以青春期患者多见,相关流行病学研究表明,80%～90%的青少年患过痤疮[1]。痤疮是一种多因素的疾病,其发病主要与性激素水平、皮脂大量分泌、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管角化异常及炎性反应等因素相关[2]。痤疮皮损一般无自觉症状,合并炎症时可伴有疼痛,通常以粉刺、炎性丘疹及脓疱最为常见,少数较重者可出现结节、囊肿、瘢痕。西医治疗痤疮以抗生素、抗雄激素及维甲酸类药物为主[3],但因耐药性、安全性等多方面问题导致治疗效果不理想。痤疮属于中医学“粉刺”“面疮”等范畴,认为本病多因素体阳热亢盛,外受风热邪毒,肺经郁热,熏蒸于面部,或嗜食辛辣油腻、肥甘厚味,湿热蕴阻中焦,郁而化热,循经上蒸面部而发,日久郁滞化瘀,湿热化毒,毒热、痰瘀互结,聚于皮肤,而发病[4-5]。

方玉甫,主任医师、教授,河南中医药大学硕士研究生导师,中国医师协会皮肤科医师分会委员,河南省中医药学会皮肤科分会副主任委员。方玉甫教授从事皮肤科诊疗工作30余年,强调中西医结合,优势互补,辨病与辨证兼顾,治疗优势明显。方玉甫教授认为,痤疮还可因素体脾气亏虚,脾虚火浮于面,或肾阳不足,虚阳浮越所致,临床属寒热错杂型,治以加味封髓丹调中焦,降浮火,纳气归肾,以固封藏,临床疗效显著。现将方玉甫教授采用加味封髓丹治疗寒热错杂型痤疮经验总结如下。

1 病机主系寒热错杂

《医宗必读·痰饮》言:“脾为生痰之源。”方玉甫教授在临床工作中发现,现代人由于生活方式的改变,平素饮食不节,贪凉饮冷,而致脾胃阳气不足,水湿不化,脾为湿困,聚而生痰,郁于肌表,膏脂凝集,闭阻皮肤经络而生痤疮;或工作压力增大,劳倦伤脾,脾胃气虚,运化失常,土不制火,可致脾虚火浮于面发为痤疮;或素体阳虚,医家失治误治,大量使用寒凉药物,寒湿内生,损伤肾阳,清浊不分,浊阴泛于头面而生痤疮。阳气多行于白昼,夜晚阳气内潜,痤疮患者往往长时间熬夜,阳气不能按时内潜,久之则阳气耗伤,足少阴肾阳亏虚,下焦虚寒,格阳于上,虚火上浮,形成上热下寒。正如《景岳全书·火证》所言:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也。”这种虚火上浮,金元四大家之一李东垣称之为“阴火”[6-7]。其中由中焦脾胃气虚所生的阴火为“脾虚阴火证”,由下焦肾气虚所生的阴火为“肾虚阴火证”[8]。清末著名伤寒学家郑钦安将阴火证的病机理解为“离位之相火”[9]。吴荣祖教授认为,此类阴火证的病机核心当为脾肾阳虚,虚阳浮越[10]。方玉甫教授认为,阴火证本为真寒假热,本寒标热,这种上浮阴火,在上焦头面五官,侵袭肌腠皮肉之间(毛囊皮脂腺),因气郁湿滞的诱导,而不同程度地转化为阳火实热及湿热相杂,从而形成病机更为复杂的脾虚阴火和肾虚阴火合病,并且阴火、阳火相兼之虚实寒热错杂型痤疮[11-12]。诚如李东垣治疗阴火证,一方面强调“唯当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,大禁苦寒之药损其脾胃”,却又说“甘寒以泻其火”,“加寒水之药降其阴火,黄柏黄连之类是也”,是符合临床上阴火、阳火时常相兼实际的。方玉甫教授从临床实际观察和分析,这类寒热错杂证,既有整体的上热(上焦心胸头面)下寒(中下焦脾肾),又有畏寒怕冷,局部毛囊皮脂腺炎性丘疹、脓疱反复发作的寒热错杂。治疗此类痤疮,临床上不可单用或过用寒凉药物,否则会加重中下焦阳气耗伤,而使虚火更加上浮外越,亦不可单纯用温补之法,否则会加重上焦及面部火郁湿滞之势,治法当理中焦,温下焦,收敛伏藏浮越之火以治其本,清利分消上焦湿热,解毒散结导滞以治其标。

2 运用加味封髓丹治疗

封髓丹出自元·许国祯的《御药院方》,由黄柏、砂仁、甘草组成。历代医家普遍认为封髓丹有“降心火、益肾水”的功用,如清·周岩在《本草思辨录》中指出:“故心火炽而感其肾,肾感之而阳动阴随有必然者,黄柏清肾中之火,防肾中之水;火不作则阳蛰,水不泛则阴坚,砂仁摄火土之气于水,而使肾得藏密,然心肾二家,交通最易,治肾而不治心,未善也,生甘草泻心火,宁心气。”认为封髓丹能滋阴降火,交通心肾[13]。郑钦安对此方更是推崇有加,在其所著《医理真传》中从医理、药物配伍等方面对封髓丹进行详细剖析,认为其具有纳气归肾,补土伏火,调中焦,助升降,潜阳封固作用,并认为封髓丹“能治一切虚火上冲,牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、面赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症”,其中虚火是因肾阳亏虚,阴寒内盛,逼阳上浮,阴阳失和所致[9]。有研究表明,封髓丹用于肾虚不固、风火相煽者,能够达到温肾降火、活血消肿的功效,可用于治疗虚火上浮型痤疮[14-15]。方玉甫教授总结前人经验,临床应用封髓丹治疗多种皮肤疾患,不仅用于阴寒内盛,虚阳上浮之阳虚证,而且对于心火亢盛,肾水不足,心肾不交所致阴虚证也广泛应用,认为封髓丹加味“能治一切虚火上冲诸证”。

2.1 封髓丹合理中丸 《理虚元鉴》言:“阳虚为本者,其治之有统,统于脾也。”先天之肾需后天脾土充养,方能阳气得生,下焦阳气归元。理中丸是《伤寒论》中温阳健脾的代表方剂,由人参、白术、干姜、甘草组成,温中祛寒,补气健脾,温补并行,以温为主,可使寒气去,阳气升,中气得补,健运有权,中焦虚寒去除。王好古多用理中丸治疗轻至中度的阴证,《阴证略例》中言:“手足指头微冷盖谓之清,此未消吃四逆,盖疾轻故也,只可服理中干姜之类。”[16]方玉甫教授认识到寒热错杂型痤疮可由脾阳虚所致,总由中焦脾胃虚寒,阳气无所依附而泄散于外,上攻于头面所生,在组方中运用封髓丹合理中丸温中健脾,使虚寒得散,阳气潜藏,而消痤疮。方中黄柏泻相火而清湿热;砂仁养胃醒脾,除咽喉及口齿浮热;白术大补中宫之土;干姜辛热,能暖中宫之气,复得人参微温,足以养液,刚柔相济,阴阳庶几不偏;甘草补益脾胃,清热解毒,然与辛药同用,可化周身之阳气,阳气化行,而阴邪即灭。全方诸药合用,温中散寒,补土伏火,以温热为主,使阴寒消散,阳气复振,脾胃得补,健运有权,正如《四圣心源》中言道:“胃主受盛,脾主消化,中气旺则胃降而善纳,脾升而善磨,水谷腐熟,精气滋生,所以无病。”[17]

2.2 封髓丹合四逆汤 四逆汤是《伤寒论》中治疗少阴虚寒证的主方,临床常用于治疗肾阳虚之证[18]。正如郑钦安《医理真传》所言:“按四逆汤一方,乃回阳之主方也,世多畏惧,由其不知仲景立方之意也,夫此方既列于寒入少阴,病见爪甲青黑,腹痛下利,大汗淋漓,身重畏寒,脉微欲绝,四肢厥逆之候,全是一团阴气为病,此际若不以四逆回阳,一线之阳光,即有欲绝之势,仲景于此,专主回阳以祛阴,是的确不易之法。”[9]方玉甫教授认为,寒热错杂型痤疮亦可由肾阳虚所致,是为浮阳上升,阳虚于下,肾寒水盛,治用四逆汤水中温火,引火归元,以土伏火,合用封髓丹使得阴阳协调,水火既济。合方中附子补命门之火,肾水得温,阳气乃藏;砂仁辛温,可纳五脏之气归肾,又可入中焦,宣散寒气,中焦枢纽升降正常,则心肾交通顺畅;干姜温暖中焦,制约体内阴寒;甘草可将阳气伏于下焦;黄柏苦寒坚阴,以助阳气潜藏[19]。

2.3 封髓丹合附子理中丸 在理中汤的基础上加一味大辛大热的附子,合方为附子理中丸,其温中散寒之力更强,且能温肾,用于脾肾虚寒者[20]。方玉甫教授认为,寒热错杂型痤疮的本质乃脾肾阳气亏虚,临床应用封髓丹合附子理中丸治疗,合方后附子理中丸能理中焦,温下焦,封髓丹助附子理中丸调中焦,降浮火,纳气归肾,以固封藏,相得益彰。方中砂仁性温味辛,暖脾化湿,宣散脾胃阴邪,亦可纳元气归肾;甘草性温味甘,补脾益气和中,调和寒热错杂药性[21],甘草之甘合砂仁之辛,辛甘化阳,有补土伏火之效,能助理中丸调理中焦升降;党参性平味甘,补中益气,健脾益肺;附子补火助阳,散寒除湿,亦可引火归元,治一切阳虚之证;干姜性热味辛,温中散寒,回阳通脉,温肺化饮;白术甘温健脾,亦兼顾脾虚湿滞之标;黄柏苦寒,寒能清降浮火,苦能坚肾助封藏之性,阳气归位封固,且色黄入脾化湿。以上诸药,从脾肾入手,作用于中下焦,温补脾肾,补土伏火,调理中焦,纳气归肾,作用于痤疮发病之本。

2.4 潜阳封髓丹 潜阳封髓丹是由潜阳丹合封髓丹组成。潜阳丹源于《医理真传》,由附子、砂仁、龟甲、炙甘草组成,有纳气归肾、引火归元之功,后世医家常将两方合用,则龙火得安其宅,阴火归其本位,从根本上切中病机[22]。郑钦安认为,头面疾患多为虚阳上越之“阴火”[9]。方玉甫教授认为,痤疮也可辨为阴阳两虚,痤疮日久损伤肾阳,阳损及阴,导致阴阳两虚,其治疗核心在于从根本上调和水火阴阳。李东垣在《医学发明》中提出:“无阴则阳无以化,当以味补肾真阴之虚,而泻其火邪,以封髓丹、滋肾丸、地黄丸之类是也。”方玉甫教授运用封髓丹主治肾真阴之虚,潜阳丹补真阳之不足,二者联用滋阴助阳,调和水火。方中黄柏清肾中之火,防肾中之水,火不作则阳蛰,水不泛则阴坚;砂仁摄火土之气于水,而使肾得藏密;然心肾二家,交通最易,治肾而不治心,未善也,生甘草泻心火,宁心气;同时用附子壮补真阳,龟甲滋阴潜阳,可助阴通阳;甘草补中而调阴阳。全方清上温下、助阳生津、滋阴降火、交通心肾[23-24]。此即《素问·生气通天论》所言:“凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。”

3 辨证要点

方玉甫教授应用封髓丹加味治疗寒热错杂型痤疮,取得了较为满意的效果,尤其对于口周、下颏部痤疮效果更佳。正如《灵枢·邪气脏腑病邪》所言“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……”十二经脉在面部纵横交错,皮损发于前额主要与心、胃相关,口周与脾密切,左颊为肝经循行,右颊属肺,颏下属肾,故脾、肾二脏功能不足主要表现于口周、下颏部[25]。方玉甫教授认为,青少年患者虽肾亏不甚明显,但长期痤疮患病过程中,喜用抗生素治疗,或部分医者过用清热解毒、寒凉药物,均可伤及人体阳气,而致阳虚之象;部分患者素日喜食冰冷食品、冰镇饮料,或过度节食、减肥,亦可导致阳虚体质,中下焦阳气耗伤,而使虚火更加上浮外越,均可用封髓丹加味治疗。方玉甫教授根据多年临床体会,将应用本方的辨证要点归纳如下:①口周、下颏为主的粉刺、丘疹、脓疱、结节和囊肿;②口干咽燥,烦躁易怒;③素体阳虚,面色清白或萎黄,畏寒肢冷;④神疲乏力,脘腹胀满;⑤舌淡或胖、边有齿痕,苔白,脉细弱或沉细;⑥曾使用抗生素治疗,或清热解毒方药治疗无效者。其中尤其以①③⑤点最为重要。另需注意本方药物多为辛温之品,具有明显外感风热、内有蕴热者切不可盲目应用,如确系其他特殊病因引起的痤疮,则需详辨病机,潜心论治,另行遣方,万不可机械拘泥。

4 典型病例

4.1 脾肾虚寒所致寒热错杂 例1 吴某,女,23岁。2020年10月21日初诊。主诉:面部痤疮3年余。刻诊:面部多发红色丘疹,口周、下颏部位分布较多,按之疼痛,部分可见脓疱,可挤出白色粉状物,月经前后丘疹明显加重,平素畏寒肢冷,口干咽燥,脘腹胀满,神疲乏力,纳可,眠安,行经期下腹部冷痛,二便调,舌质淡,苔白,脉沉细无力。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺(寒热错杂型)。治法:调中散寒,纳气归肾。处方:加味封髓丹。药物组成:黄柏10 g,砂仁(后下)8 g,炙甘草10 g,干姜6 g,附子6 g,白术12 g,党参15 g,薏苡仁15 g,白花蛇舌草15 g,皂角刺10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共7剂。嘱其忌食生冷、肥甘厚味之品。2022年10月28日二诊,服药后面部丘疹稍缓解,皮损颜色变暗,无新发,畏寒肢冷症状稍缓解,近日自觉四肢困重。初诊方去清热解毒之白花蛇舌草,加茯苓15 g,以健脾祛湿。继服7剂。2020年11月11日三诊,面部丘疹明显改善,患者自诉痛经症状改善。效不更方,继服7剂。2020年11月20日四诊,患者面部丘疹消退,无新发。继续7剂,巩固疗效。随访至今未复发。

按:本例患者痤疮诊断明确,并有典型的寒热错杂症状,患者过食生冷,或久病耗伤体内阳气,致使中下焦阳气虚耗,虚火上浮外越。方玉甫教授认为封髓丹虽主治相火旺,肾精不固,实为补土伏火之方,土虚则浮火上炎。故在治疗中用黄柏、砂仁、炙甘草纳气归肾,潜阳封固,通过温补肾阳,使肾气充而虚火内消,难以浮越,可减轻口干咽燥之虚火症状,同时运用黄柏清热之力,缓解痤疮标实症状。同时方中合用附子大补命门之火,补火生土;干姜大辛大热,温中散寒;白术健脾温阳化湿;党参培补后天之本,先后天并调,增强了生生之源,使阳气得振,寒湿得化,有效缓解畏寒肢冷、痛经症状。薏苡仁健脾祛湿,使脾胃运化功能恢复,改善脘腹胀满、神疲乏力症状;白花蛇舌草清热解毒消疖肿;皂角刺排脓消肿,以清上焦之热而治其标。从整体上攻补兼施,调补先后天之本为主,使得肾充脾实,从而寒热得调,痤疮得愈。

4.2 阴寒内盛,阴火上冲所致寒热错杂 例2 范某,男,20岁。2021年1月2日初诊。主诉:面部痤疮6年余。刻诊:面部多发红色丘疹,面颊、下颏部位分布较多,丘疹为主,按之疼痛,部分可见脓疱、结节,食辛辣刺激后丘疹明显,额头以粉刺为主,平素神疲乏力,少气懒言,畏寒肢冷,口干少饮,时欲饮冷水,大便时溏时结,舌淡,苔白,脉细弱。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺(寒热错杂型)。治法:潜镇阴火,纳气归肾。处方:加味封髓丹。药物组成:附子6 g,龟甲10 g,黄柏10 g,砂仁(后下)8 g,炙甘草6 g,薏苡仁15 g,黄连,白花蛇舌草15 g,皂角刺10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共7剂。嘱其忌食生冷、肥甘厚味之品。2021年1月10日二诊,服药后面部丘疹稍缓解,未见明显脓疱,结节数量明显减少,无新发,畏寒肢冷症状稍缓解。效不更方,继服7剂。2021年1月19日三诊,面部丘疹明显改善,未见结节、脓疱,额头部未见明显粉刺,诉近日纳食一般,大便稀溏,舌红,苔白腻,脉沉。初诊方加茯苓15 g、白术10 g、白扁豆10 g,以健脾祛湿。共10剂。2021年2月2日四诊,患者面部丘疹消退,无新发,大便性状正常。三诊方继服7剂,巩固疗效。随访至今未复发。

按:本例患者痤疮诊断明确,并有典型的寒热错杂症状。患者病久药用苦寒过度,阳气受损,阴盛阳衰,虚阳外越。凡阴寒内盛,真火不安于宅,上窜发为阴火之症,方玉甫教授惯用潜阳一法,潜镇阴火,使真龙归其宅位。方中砂仁辛温,能宣中宫一切阴邪,开中焦之壅塞,为阳气下潜开中焦之门,又能纳气归肾;附子辛热,为补火第一要药,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火;龟甲坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,世人以利水滋阴;甘草补中,有伏火互根之妙,故曰潜阳;郑钦安认为黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾,一味而具三才之象,能调阴阳之升降,调和水火之枢纽,与甘草合用,苦甘能化阴;薏苡仁、茯苓、白天扁豆、白术健脾祛湿;白花蛇舌草清热解毒消疖肿;皂角刺排脓消肿。潜阳与封髓合用,则龙火得安其宅,阴火归其本位,阴阳合化,水火既济,从根本上切中病机,全方阴伏阳藏,阴阳平和,而痤疮自愈。