基于络病学说论治臁疮

唐珍珍 周毅平

(1.广州中医药大学2019级硕士研究生,广东 广州 510006;2.广州医科大学附属中医医院脉管炎科,广东 广州 510145)

臁疮,是一种慢性难愈性皮肤溃疡,多好发于中老年人,病变部位多位于小腿下部1/3内外侧及胫骨嵴两旁,故又称为“裤口毒”“裙边疮”等,相当于西医下肢静脉性溃疡。本病主要临床表现为早期下肢酸胀,皮肤色素沉着,瘙痒疼痛,后期出现溃疡而经久不愈,或溃疡虽已收口,每因局部虫咬、搔抓、损伤或劳累复发[1]。中医学认为,臁疮以脾肾亏虚、脉络失养为本,脉络痹阻为致病关键,湿、热、瘀为致病因素,涉及脾、肾二脏。我们经过长期观察认为,臁疮病程长、病势缠绵,与络病的“久病入络”特点相似,其病机与络病的易滞易瘀相贴切。基于此,我们尝试基于络病学说论治臁疮,把“络以通为用”作为基本治则,指导臁疮的系统治疗,总结如下。

1 络病学说概述

络病学说最早可追溯至先秦时代,《内经》中首次提出络的概念,并对络脉的循行分布、生理功能、病理特点、诊断与治疗均有记载和论述,使络病学说初具雏形[2]。至东汉张仲景,在虚劳、血痹、癥瘕、疟母等内伤杂病的治法方药中,开启了络病证治的先河,并创造性运用虫类药祛瘀通络。至明清时期,络病学说趋于成熟,其中以叶天士贡献最大、影响最为深远,提出“久病入络”和“久痛入络”理论,认为“初则气结在经,久则血病入络”,并以通络为治疗总则,在《临证指南医案》一书中详细阐述了具体治疗方法[3]。随着中医学现代化的发展,以吴以岭院士为代表的学者又进一步将络病学说与现代医学相结合,提出了“三维立体网络系统”,使络病学说的理论体系更加丰富和完善[4]。

2 络病与臁疮相关性

2.1 病变部位相关 《医宗金鉴》载臁疮:“此证生在两胫内外廉骨,外廉属足三阳经,湿热结聚,早治易于见效;内廉属足三阴,有湿,兼血分虚热而成,更兼廉骨皮肉浅薄,难得见效,极其缠绵。”可知臁疮有内外之分,外臁易治,内臁难治,而临床以内臁最为多见。内臁位于内踝上三寸之处,主要位于足靴区部位,有足太阴络脉、足少阴络脉、足厥阴络脉通行,足少阳络脉在距踝五寸处,别走厥阴,下络足跗,由所统率的浮络、孙络构成了局部气血循环流通网络,且“络为聚血之所”,络脉中气血可渗灌入经脉,经脉中的气血亦可注入络脉,气血在经脉与络脉之间流动,保证经气环流,气血津液输布正常。当邪客络脉时,络中气血流通不畅,络脉瘀滞,血液运行缓慢,形成瘀血,进一步影响气血津液输布,致痰饮水湿内生,兼此处皮薄肉少,易受风、湿、热等外邪侵袭,内外相合,发为溃疡。这与现代医学认为足靴区远离心脏,承受静脉压力较大,且有大量穿静脉纵横其间,使主干静脉和皮肤毛细血管压力增高,微循环障碍,导致局部皮肤缺血缺氧,营养匮乏,最终形成静脉性溃疡观点相一致[5-6]。

2.2 病因病机相关 《医门法律·络病论》中言:“十二经生十二络,十二络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络,孙络之间有缠绊。”《类经·经络类》言:“络之别者为孙,孙者言其小也,愈小者愈多矣。”可知络脉系统由络、系络、缠络、孙络组成,逐层分级,愈分愈细,至孙络为最细小分支。孙络是营卫交会化生之所,具有输布气血,濡养脏腑四肢百骸功能,是气血津液与组织脏腑进行交换的最小功能单位[7],类似于现代医学里的微血管系统[8]。微血管又称毛细血管,是连接在小动脉和小静脉之间最细小的血管,此处血管密集,血液流速缓慢,弹性小,管壁薄,极易致血小板黏附、聚集,出现血液高凝、血栓形成的病理特点。孙络与微血管不仅生理上具有高度相似性,病理上亦然。当络脉系统分生至孙络时,脉中气血运行变得愈加缓慢,极易导致气血津液阻滞,产生痰饮、水湿等病理物质,宿昔而成积,因此络病表现为“易滞易瘀,易入难出,易积成形”的病理特点。臁疮病在脉络,当机体外感六淫邪气,最先伤及表浅浮络、孙络,进而侵犯所属络脉,由表及里,络中邪盛,络盛返经,留连不已,或正气亏虚,脉络不充,致使脉络中的气血津液运行受阻,不能正常敷布濡养全身,导致痰饮、水湿之邪聚生,痰停血阻,湿结气滞,注于下肢,出现局部肿胀,筋脉横解,脉络瘀滞,凝结不行,日久化热灼伤脉络。纵观臁疮整个发病特点,与络病极为相似。

2.3 病程长短相关 “久病入络”理论为叶天士首创,其在《临证指南医案》中提出“初为气结在经,久则血伤入络”“经数年宿病、必病于络”等观点,认为络病随着病程进展,病位由浅入深,病情由轻到重,渐进性发展为慢性、久治不愈的一类疾病[9]。臁疮属于下肢慢性溃疡,因其经久难愈,反复发作,俗称为“老烂腿”。陈文治在《疡科选粹》言:“臁疮……日久气多不堕,是以经年不愈,变而成顽。”这与“久病入络”特点相似,两者均具有病程长、病势缠绵、反复发作的特点,都属于慢性、难愈性疾病,需要长期规范化药物治疗及生活饮食方面指导。

2.4 临床表现相关 《内经》中记载了许多异常络脉,现代学者称之为病理性络脉,包括血脉怒张、颜色青紫的血络,脉络粗突胀起的盛络,脉络屈曲、触之坚硬的结络,气血不足而脉络下陷的虚络,脉络不畅而横行分布的横络等[10]。叶天士在《临证指南医案》亦言:“久发频发之恙,必伤及络,络乃聚邪之所,久病必瘀闭。”“病久痛久则入血络。”因此,络病主要临床表现为胀痛、刺痛、麻木,脉络凸起、屈曲盘旋、凝结成团等。臁疮患者由于先天禀赋素虚,脾肾不足,气血津液化生无源,不能濡养脉络,致脉络空虚,中气下陷,筋脉弛缓软弱,出现下肢酸胀、乏力,或长时间站立、负重工作,伤筋伤骨,致使脾肾更伤,气血耗伤更甚,而气为血之帅,气虚则血液运行缓慢,推动无力,滞而成瘀,脉络瘀塞,脉道不利,气机不畅,出现下肢脉络变粗、变硬,如蚯蚓状屈曲盘旋,后期血瘀日久,肌肤失荣,出现淤积性皮炎、湿疹,常因皮肤瘙痒搔抓后破溃形成溃疡而疼痛不休,这均与络病的临床表现极为符合。

3 络以通为用指导臁疮治疗

早在《内经》中就记载了治疗病理性络脉的方法,如《灵枢·水胀》言:“先泻其胀之血络,后调其经,刺去其血络也。”《灵枢·禁服》言:“代则取血络,而后调之,陷下则徒灸之,陷下者,脉血结于中,中有着血,血寒,故宜灸之,不盛不虚,以经取之。”《素问·调经论》言:“神不足者,视其虚络,按而致之,刺而利之,无出其血,无泄其气。”用刺络放血、艾灸、推拿按摩等外治方法以疏通经络,促使脉络气血调和。至叶天士提出“大凡络虚,通补最宜”,确立“络以通为用”的治疗总则。现代医家针对臁疮初起湿热为患,久则脉络瘀阻、脉络亏虚的基本病机,临证内治常采用清热祛湿以通络、活血化瘀以通络、补虚荣养以通络,并结合中医外治方法,促使脉络通,气血行,人体得以康健。

3.1 通络法在臁疮内治中的应用

3.1.1 清热祛湿以通络 《疡科选粹》言:“臁疮由湿热下注,瘀血凝滞……”《证治准绳·疡医》亦言:“此湿热下注,瘀血凝滞于经络……即臁疮也。”可知臁疮患者初期以湿热之邪为主,由于湿热蕴结,注于下肢,与气血相搏,气滞血阻,热毒炽盛,损伤脉络,皮烂肉腐,发为溃疡。证见疮面暗红,分泌黄色浓稠液体、量多、臭秽,局部皮肤红肿、瘙痒,皮温升高,触之压痛,可伴有口苦,口干,大便干结,小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。此时为发病的急性期阶段,急则治其标[11],故治宜清热利湿,解毒通络,常选用萆薢、滑石、泽泻、通草、薏苡仁、黄柏、牛膝等。《本草正义》言:“萆薢,性能流通脉络而利筋骨,入药用根,则沉坠下降,故主治下焦。虽微苦能泄,而质轻气清,色味皆淡,则清热理湿,多入气分,少入血分。”萆薢不仅能清热祛湿,还能分清化浊;薏苡仁味甘,能入脾补脾,兼淡能渗能泄,中焦脾健则土盛气复,湿去肿消,正如《本草新编》言“薏仁最善利水,不至损耗真阴之气,凡湿盛在下身者,最宜用之,视病之轻重,准用药之多寡,则阴阳不伤,而湿病易去”;滑石、泽泻、通草利水通淋,收湿敛疮;黄柏专清血分之热,泻阴中之火;牛膝善下行逐瘀。患处出现红肿硬结者,加金银花、连翘、紫花地丁以清热解毒,散结消肿;溃疡周围局部皮肤瘙痒者,加白鲜皮、地肤子、苦参以清热燥湿,祛风止痒。

3.1.2 活血化瘀以通络 多数医家认为,臁疮病因不外乎虚、瘀、湿三端[12-14],而瘀邪贯穿臁疮的始终[15]。络脉瘀滞,脉道坚涩,瘀血不去,新血不生,正如《血证论》言“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机。”证见疮面晦暗,腐肉附着,未见鲜红肉芽生长,局部皮肤褐色色素沉着、脂质硬化,伴舌暗红,舌下络脉增粗,脉弦涩。治宜活血化瘀通络,并贯穿臁疮整个治疗过程的始终,常选用鸡血藤、当归、丹参、桃仁、红花、蜈蚣、水蛭等。《本草便读》言:“凡藤蔓之属,皆可通经入络。”藤类植物多绕木攀援,盘根错节,屈曲而生,取类比象如人体之络脉,“象人之筋,所以多治筋病”(《本草纲目》),故临床常选用鸡血藤、海石藤、青风藤等通利经脉。鸡血藤为“血分之圣药”[16],《饮片新参》言其具有“去瘀血,生新血,流利经脉”之功效,蔡炳勤教授认为鸡血藤具有平补气血、活血通络之效,对于地处岭南湿热之地患者尤为适宜[17]。虫类药性善走窜,能搜剔血中瘀滞,攻坚破积,起沉疴,治顽疾,故叶天士认为“邪留经络,须以搜剔动药”“借虫蚁搜剔以攻通邪结”。蜈蚣、水蛭皆为血肉有情之品,相须而用,能破血逐瘀,将络脉之内的瘀血剔除于外,从而恢复络脉的气血运行[18],《医学衷中参西录》言“蜈蚣,走窜主力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒,而转善解毒,凡一切疮疡诸毒皆能消之”,言“水蛭味咸,故善入血分,为其原为嗜血之物,故善破血,其气味与瘀血相感召,不与新鲜血相感召,故破瘀血不伤新血”。当归、丹参、桃仁、红花补血养血,活血化瘀,通经活络止痛。对于瘀血重者,往往以活血通络的草木之品与搜邪逐络的虫类药联合使用,疗效更佳。

3.1.3 补虚荣养以通络 《寿世保元》言:“臁疮皆由肾脏虚寒,风邪毒气外攻三里之旁,灌于阴交之侧,流注两脚生疮。”肾为先天之本,充养后天之脾胃,肾脏虚寒,则先天受损,无以资助后天脾胃,则气血生化无源,气血俱虚,正如《外科宝鉴》记载:“治疡久不合,其肉白而脓少者,此气血俱虚,不能潮运。”臁疮患者久病正虚,气血失调,气虚下陷而不能举,运化失司,血虚则血脉运行不畅,不能濡养肢体、脏腑、百脉。证见疮面反复发作,迁延难愈,疮口塌陷,肉芽苍白,脓水稀薄量少,伴神疲乏力,纳呆,便溏,舌淡,苔白,脉细。治宜补虚荣养以通络。鉴于“有形之血不能速生”“有形之血生于无形之气”,故多选用黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾之品,其中黄芪往往重用以补气托毒,敛疮生肌。陈淑长对于气血虚弱型臁疮者,常以大剂量生黄芪健脾益肾,补养气血,以促使腐肉脱落,新肉生长,疮面愈合[19]。肾阳虚明显者,加肉桂、附子补火助阳,温肾益气。

3.2 通络法在臁疮外治中的应用 《理瀹骈文·略言》言:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法尔。”外治和内治,法虽二途,理本同一,两者同出一脉,内外相合,相得益彰。《医学源流》云:“外科之法,最重外治。”由此可见中医外治法在外科疾病中占有重要地位。中医外治法具有简单、方便、经济、有效的特点。在臁疮的临床治疗过程中,通过中药内服与外敷联合治疗,可加速疮口愈合,减少患者痛苦,缩短疗程,减轻患者经济负担。臁疮的中医外治法包括中药外敷、中药熏洗、刺络放血、艾灸等,直接作用于病变皮肤,直达病所,从而达到补虚泻实、疏通经络、调和气血、平衡阴阳的作用。对于湿热瘀阻型臁疮,杜凯等[20]外用蝎芷膏(药物组成:全蝎、蜈蚣、白芷、冰片)来清热利湿,消肿散结,可减少炎性渗出,促进疮面愈合;蔡炳勤常以大黄、乌梅、五倍子等清热解毒类中药熏洗下肢溃疡,可起到抑菌、止痒之功效[17];郭燕等[21]运用三黄洗剂熏洗治疗,可有效缓解患者皮肤瘙痒及皮肤溃疡的症状。对于气虚血瘀型臁疮,王维[22]选用三棱针刺络放血,促使足部多气多血之经活跃,可疏通经络还可补益气血;魏如清[23]取三棱针沿疮周围瘀斑处快速垂直点刺,使局部瘀积之恶血去,新血得生,变静为动,变瘀为通,达到“经脉流行,营复阴阳”的目的;云洁等[24]采用盒灸的方法,利用艾绒燃烧产生热力透达臁疮深部组织,温通经络,行气活血,促进局部血液循环及肉芽生长。

4 小结

臁疮是下肢静脉功能不全最严重的并发症,目前多认为由于患者浅、深静脉及交通静脉淤血,静脉压升高,血液流速变慢,血液逆流导致静脉溃疡发生,为静脉系统疾病,属于脉管病的一种。现代研究表明,络脉与脉管在结构和功能上极为相似,即络病与脉管病有着相似的病理变化[25]。因此从络病学说出发,从络病角度概括臁疮的主要病机为邪气郁阻,脉络损伤,病在脉络,主要因湿热之邪侵袭下肢,致下肢脉络气血受损,脉络不通,脉络失养,故在臁疮治疗过程中始终以脉络通畅为主要治疗原则,急性期以清热祛湿通络为主,缓解期以补虚荣养通络为主,活血化瘀通络贯穿治疗始末。与此同时,结合中医外治方法,使内外同治,相得益彰,有助于溃疡愈合,缩短病程,减少复发,提高疗效。