基于大气理论辨治糖尿病神经源性膀胱※

倪 恬 李秋艳 黄 珂 吴宇飞 顾继昱 唐 威

(1.中国中医科学院2020级硕士研究生,北京 100091;2.中国中医科学院西苑医院综合内科,北京 100091;3. 中国中医科学院西苑医院内分泌科,北京 100091;4. 北京中医药大学2020级硕士研究生,北京 100029)

糖尿病神经源性膀胱(diabetic neurogenic bladder,DNB)是指由于自主神经尤其是副交感神经障碍所引起的排尿反射异常、膀胱功能障碍[1]。DNB早期表现为膀胱感觉丧失,容量增加,膀胱排空受损,继而出现逼尿肌功能减弱,排尿无力,残余尿量增多,晚期可出现大而无力的膀胱,排尿失禁,继发感染,以及膀胱输尿管反流,并可引起反复泌尿系感染、肾积水,或导致肾衰竭等[2-3]。目前DNB的发病机制尚不明确,一般认为与氧化应激、尿路上皮功能障碍、自主神经损伤等有关[4]。DNB的临床治疗主要分为药物治疗和非药物治疗,药物治疗以严格控制血糖为基础,配合使用神经营养药物、α受体阻滞剂、氧化应激抑制剂、醛糖还原酶抑制剂和促动力药物等对症治疗[5],非药物治疗则包括人脐带间充质干细胞、膀胱造瘘术、膀胱功能训练、电刺激相关神经等[6],但治疗效果并不理想。有研究证明,中西医结合较单纯西药治疗DNB能更有效地改善患者残余尿量、每日排尿次数、每次尿量等,能取得较为满意的疗效[7],提示发挥中医优势对于治疗DNB十分重要。我们经过长期临床观察发现,升提大气法治疗DNB疗效显著,现从大气下陷的病机出发,阐释DNB的治则治法,以丰富临床诊疗方案。

1 中医学对DNB认识

中医古籍中并无DNB病名的记载,但根据其尿无力、尿潴留的临床表现,一般认为本病属于 “癃闭”范畴[8-9]。有关癃闭的记载最早见于《内经》,《素问·宣明五气》言:“膀胱不利为癃。”《素问·标本病传论》言:“膀胱病小便闭。”明确指出癃闭的病位在膀胱。《圣济总录》又进一步阐述:“消渴日久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利。”明确指出本病病位在膀胱和肾,病因病机主要责于膀胱气化不利,开阖失司。

2 膀胱气化功能依赖三焦与肾

2.1 三焦为水液运行的通道 《素问·灵兰秘典》言:“三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”《赤水玄珠》言:“膀胱藏水,三焦出水。”《灵枢·本输》言:“三焦者,中渎之腑,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也。”《灵枢·营卫生会》言:“下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉。”“下焦如渎。”《难经·三十一难》言:“下焦……主分别清浊,主出而不内,以传道也。”均阐明了三焦和膀胱互相配合,排出小便的生理功能。三焦主掌管水液,有疏通水道、运行水液的作用[10]。人体小便的通畅,依靠三焦的气化功能[11]。三焦为水液的通道,三焦气化津液,播散全身,而下焦是灌渗水液、泌别清浊、排泄二便的场所,当津液经下焦渗入膀胱,经肾与膀胱气化,清气升而浊液降,则排出小便[12]。

2.2 肾精气充足则肾与膀胱气化得利 肾主水,总管一身津液,正如《素问·上古天真论》言:“肾者主水,受五脏六腑之精藏之。”肾为先天之本,肾中所藏精气为五脏六腑精气的物质基础,肾的气化功能为一身脏腑气化功能的根本。肾主持调节各脏腑的津液代谢,蒸腾气化产生尿液。肾气有阴阳之分,肾气充足,肾之阳气的蒸腾气化作用是肾主津液的关键[13],肾中阳气即为“命门之火”,由肾精中所藏肾阳化生而来。《辨证录》言:“命门火旺,膀胱之水通,命门火衰,膀胱之水闭矣。”《难经·八难》言:“肾间动气,三焦之原。”三焦为一身水液的通道,三焦行水之功也有助于命火蒸化[14]。华佗《华氏中藏经》中曾言:“肾气壮则水还于海,肾气虚则水散于皮。”[15]肾中精气充足是肾发挥气化功能的物质基础,肾中精气充盛,则水液代谢正常。《圣济总录·大小便门·小便不通》言:“肾脏不足,气不传化。”膀胱为贮尿之器,膀胱与肾气化相通,膀胱的气化功能隶属于肾的蒸腾气化,肾与膀胱又互为表里,共同调节津液的排泄。津液经三焦水道进入膀胱后,经肾与膀胱蒸腾气化,在肾气化功能的作用下,膀胱气化使尿液排出体外,浊液降而排出尿液。

3 大气下陷为DNB的重要病机

3.1 大气学说的源流 大气现在亦指宗气,《内经》首创大气一词。《灵枢·五味》言:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏。别出两行,营卫之道。其大气之搏而不行者,积于胸中,命言气海。”《素问·平人气象论》言:“胃之大络,名言虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。盛喘数绝者,则病在中;结而横,有积矣;绝不至言死。乳之下其动应衣,宗气泄也。”《灵枢·邪客》言:“五谷入于胃也,其糟粕津液宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心肺,而行呼吸焉。”明确指出大气和宗气都积于胸中,称之为气海。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言:“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。”《医门法律》中提出:“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖大气斡旋其间。”张仲景与喻昌都认为大气为胸中阳气,这为张锡纯提出大气即宗气奠定了理论基础[16]。张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出大气即为宗气,指出胸中大气来源于脐下元气,得养于水谷精微之气,最后聚于胸中,即“以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。”[17]现代《中医基础理论》教材也一致认为大气即宗气,是由肺所吸入的自然界之清气与脾胃所化生的水谷精微相合,聚于胸中而成[18]。我们总结前人经验认为,大气起源于肾中元气,由后天肺吸入的清气和脾胃化生的水谷精微补充,与肺、脾、肾多脏关系密切。

3.2 大气指导津液排泄 《内经》中提出大气具有“贯心脉”“行呼吸”的功能[18],后世医家也在此基础上加以发挥,以天之大气类比“胸中大气”,提出天地万物的生成与变化皆赖于大气的作用,而人体“其所以统摄营卫脏腑经络,而令充周无间,环流不息,通体节节皆灵者,全赖胸中大气为之主持”(《医门法律》),明确提出了大气统率一身之气,统率一身之血脉的作用[19]。张锡纯在此基础上提出了大气统摄三焦气化的功能,在《医学衷中参西录》中言:“大气虽在上焦,实能斡旋全身,统摄三焦,如日丽中天,照临下土,以其热力透至中焦,胃中之饮食因之熟腐,更透至下焦,命门之相火因之生旺,内温脏腑,外暖周身。”[20]大气虽居于胸中,实则能斡旋一身气机,大气在上焦可补充肺气,在中焦可助脾运化,在下焦可温煦肾阳。大气还可以激发、调节一身津液的生成、运行和排泄,正如《类经》言“阴无阳不行,水无气不化”,指出气有化水行水的作用。气的推动、激发功能正常,则水液得以正常输布,运行如环无端[21]。大气充足,统摄三焦气化功能正常,则三焦气化正常,三焦水道畅利,水液可在三焦的气化功能作用下升降上下,小便正常排泄[22]。

3.3 大气下陷的病机阐释

3.3.1 大气下陷影响三焦气化 气能化水,人体水液代谢的顺畅依赖于脏腑之气的正常运行,脏腑之气升降出入异常则可影响水液代谢[23],而大气统领一身脏腑之气,因此大气下陷则会造成水液代谢障碍。三焦为脏腑功能活动提供必要的空间条件,诸气、血、精、津得以在此生成和相互转化[24],三焦代谢流通气与津液,联络脏腑内外,又灌养水谷精微于周身组织及三焦自身[25]。三焦为水液代谢的通道,大气下陷影响三焦气化功能,直接表现为影响津液代谢。上焦气化不利,肺主行水功能失常,聚水生湿;中焦气化不利,脾失健运,水湿内盛;下焦气化不利,肾主水功能失常,津液失布[26]。《医学衷中参西录》言:“大气虽在膈上,实能斡旋全身统摄三焦,今因下陷而失位无权,是以全身失其斡旋,肢体遂酸软无力,三焦失其统摄,小便遂泄泻不禁。”

3.3.2 大气下陷导致肾精气虚衰,肾气化不利 大气以元气为根本,大气充盛亦可下蓄丹田以充元气,即张景岳《类经》所言:“宗气……其下者蓄于丹田,注足阳明之气街而下行于足。”[18]大气根于肾之元气,大气与元气二气相合,共同维持正常的生命活动。同时大气推动气血的正常运行以供养元气,维持元气的旺盛活力。元气是大气之原动力,大气中内涵元气,大气代元气主事,反哺元气[27]。大气衰微则肾元失养,命门之火不足。命门不仅是人体生殖生长的根源,而且是人体气化的原动力[28]。命门之火不足,则肾气化功能受损,无力蒸腾和温煦,导致津液代谢失常[29]。膀胱乃州都之官,其排泄功能完全依靠肾的气化功能,若大气下陷,肾气化不利,则尿液无法正常排出体外[30],可见小便不利、二便失禁等症状。

4 升提大气法治疗DNB

随着现代大气理论研究的逐步深入,从大气论治的疾病种类不断增加,如尿道综合征、肾淀粉样变性病、癃闭、遗尿、尿频等泌尿系统疾病[18]。大气调节一身水液代谢,三焦为一身水液的通道,气能化水,而三焦气化依赖肺、脾、肾三脏在水液代谢中发挥的作用。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五精并行。”指出人体水液代谢总过程,水液从胃进入人体,通过脾的运化功能,上输于肺,肺通过宣发肃降完成通调水道的功能,将水液中清者通过三焦濡养全身,浊者化为汗经汗孔排出体外,或下输于肾化为小便排出体外。濡养全身后的水液再由三焦到达肾,经过肾的气化作用,清者再次由三焦濡养全身,浊者化为小便排出体外,循环往复,周而复始。故临床可从肺、脾、肾三脏分别论治,丰富DNB的诊疗,分述如下。

4.1 肺气不利,清肺饮主之 消渴日久,膏粱厚味积聚胃肠,郁久化热,耗灼阴津,肺位上焦,首先受邪,热邪燔烧,肺热壅盛,肺气不利,宣降失常,或肺热津亏,张合无力,布津乏源,肺为水之上源,肺气壅闭,水源枯竭,均可使上焦气化不利,在下则影响膀胱气化。临床表现为口干舌燥,呼吸气促,胸闷喘咳,小便不利,点滴难出,舌红,苔薄黄,脉细数。治宜泄热利水,通调水道。方选清肺饮加减。药物组成:桑白皮15 g,地骨皮12 g,黄芩10 g,麦冬12 g,杏仁9 g,浙贝母12 g,桔梗10 g,茯苓12 g,陈皮12 g,泽泻12 g,车前子30 g,炙甘草6 g。津枯热盛者,加芦根、葛根、天花粉;大便不通者,加大黄、枳壳、火麻仁;肺阴不足者,加北沙参、百合、石斛。《医学纲目》言:“肺为上焦而膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞。譬如滴水之器,必上窍通而后下窍之水出焉。”肺居高位,主气行水,肺气不利,水道壅塞,需以杏仁、桔梗、桑皮宣通肺气,调畅气机,则水液通行得畅,小便得通,即提壶揭盖之妙。

4.2 脾虚气陷,补中益气汤主之 消渴之人,饮食不节,脾胃不受,机体失养,或情志内伤,肝气横逆,中土不运,精微不布,湿热内生,下注膀胱,膀胱气化失调,发为癃闭。临床表现为面色无华,神疲乏力,情绪忧郁,小便点滴难出,或排尿不畅,淋漓不尽,舌淡红,苔薄白,脉细弱。治宜补脾升清,利水降浊。方选补中益气汤加减。药物组成:生黄芪30 g,陈皮12 g,党参12 g,茯苓15 g,白术12 g,柴胡12 g,升麻10 g,当归12 g,泽兰15 g,猪苓12 g,泽泻12 g,桂枝10 g。补中益气汤为补气升阳、甘温除热之经典方,随着研究不断深入,不断有学者将其用于DNB的治疗,并均取得了很好的疗效[31-33]。《灵枢·口问》言:“中气不足,溲便为之变。”所谓“变”,包含两层含义,即气虚不运和气虚不摄,朱丹溪谓“气升则水自降”[34]。补中益气汤能升提中气,使脾运化功能充盛,气能化水,则中焦气化得利,水液代谢恢复正常,临床治疗小便不利、尿潴留能取得较好疗效。

4.3 肺脾虚极,升陷汤主之 久病伤脏,肺脾虚损,清气吸纳不足,水谷摄纳减少,宗气生成乏源,浊邪内生,积滞内聚,耗气伤津,气随津脱,气不行血,瘀血停聚膀胱,气不行水,水液停聚三焦。临床表现为胸闷气短,心悸神疲,肢体无力,小便不通,排尿无力,或点滴不畅,舌淡白,苔薄白,脉细弱。治宜升举大气,通调水道。方选升陷汤加减。药物组成:生黄芪30 g,陈皮12 g,知母12 g,桔梗10 g,柴胡12 g,升麻10 g,太子参30 g,麦冬12 g,茯苓15 g,车前子30 g,丹参30 g,益母草30 g。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》,具有调补宗气,升阳举陷的作用[35]。张锡纯在升陷汤医案总结的兼症中有常常呵欠、肢体痿废、食后易饥、二便不禁、癃闭身肿等。张锡纯提出“消渴之证,多由于元气不升”,大气以元气为本,且大气依赖肺气和脾气的补充,又可斡旋肺气与脾气的气机,使之能升而守其位,当大气下陷,亦会影响肺脾气机[36]。

4.4 肾气化不利,济生肾气丸主之 病久及肾,肾精亏耗,肾气虚馁,元气不足,命门火衰,温煦失司,蒸腾气化无权,津液不化,尿液形成障碍,津液不输,水液积聚三焦。临床表现为小便不通,腰膝酸软,小腹清冷,虽有尿意但排尿点滴不爽,面色疲倦,萎靡不振,舌淡胖,苔白,脉沉细弱。治宜培补元阳,活血行水。方选济生肾气丸加减。药物组成:附子12 g,肉桂9 g,巴戟天9 g,熟地黄12 g,山药12 g,山茱萸12 g,牡丹皮12 g,茯苓12 g,泽泻12 g,怀牛膝12 g,王不留行12 g,莪术10 g。济生肾气丸出自《张氏医通》,具有温肾化气,利水消肿的功效,现代医家多有在此方基础上加减化裁化气利水治疗DNB,效果显著[37]。

5 小结

DNB是糖尿病神经病变之一,因其发病机制复杂,无明显特效药,临床上对于DNB的研究远落后于对糖尿病其他并发症的研究。从大气理论论治DNB,认为大气统领一身脏腑气血,统领一身津液代谢,斡旋三焦,在上焦能补益肺气,在中焦能旺盛脾气,且在下焦能充盈先天元气,使肾气化源泉不竭,故大气充足、大气守其位是保障膀胱气化得利、膀胱排泄尿液功能正常的物质基础,临床治疗DNB可从大气下陷立论,丰富了DNB的治法,其具体的治疗效果有待在临床进一步验证。