周家俊教授从肝论治老年女性慢性尿路感染经验

夏 懿 翁文娟

(1.上海市中医医院内科,上海 200071;2.上海中医药大学附属市中医医院内科,上海 200071)

尿路感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症,是临床的常见病、多发病[1]。慢性尿路感染在老年女性中的发病率比较高,病情缠绵,长期迁延不愈或治疗不当,不但可引发肾功能下降,发展成慢性肾衰竭以致影响患者生活质量甚至缩短寿命,还对患者的心理健康造成不良影响。其常伴有情绪低落、烦躁压抑、焦虑等精神症状,影响到患者的生活质量。尿路感染属于中医学“淋证”范畴,其中老年女性慢性尿路感染可具体归属于“劳淋”。“淋”之病名首见于《内经》,有“淋”“淋溲”之称,从《内经》到近现代各医家已经对“劳淋”的特点有了相对比较明确的认识,即劳役之后,遇劳则发,极易反复。

周家俊,主任医师、教授,上海中医药大学硕士研究生导师,上海市中医学会肾病专业委员会副主任委员,上海市中西医结合学会肾病专业委员会委员。周家俊教授从事中医临床、教学、科研工作30余年,对于肾脏病的治疗具有丰富临床经验。早期周家俊教授曾提出了以补肾清利法治疗尿路感染[2-3]。而对于老年女性慢性尿路感染者,由于长期反复受病痛折磨,临床表现不仅包括慢性尿路感染症状,还包括许多其他系统和精神症状,故进一步提出开郁补肾法治疗老年女性慢性尿路感染[4],均收到了良好疗效。经过近年来继续精益求精的深入研究,周家俊教授对老年女性尿路感染又有了更进一步的心得和体会,尝试从肝及归经进行论治,亦取得了很好的疗效。现将周家俊教授从肝论治老年女性尿路感染相关经验总结介绍如下。

1 病因病机,勤求古训,传承创新

淋证的病机是肾虚膀胱热,这在《诸病源候论》中就已有高度概括,其言:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”认为湿热下注,膀胱气化不利是淋证发生的最基本病机。至于劳淋,《诸病源候论》则认为是劳伤肾气而生热成淋,肾气通于阴,其伏尿留于膀胱,数起不出,而引小腹痛、小便不利,劳倦即发。周家俊教授由此触类旁通,考虑《灵枢·经脉》中所言:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际,上循足跗上廉,去内踝一寸,上踝八寸,交出太阴之后,上腘内廉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,挟胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅……是主肝所生病者,胸满,呕逆,飧泄,狐疝,遗溺,闭癃。”认为肝经“循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹”,劳累、劳役后亦可导致肝经气损,情志不遂,气虚推动无力,气机郁闭,郁而化火,是以成劳淋。结合当前现代社会发展情况,人们的生活压力、工作压力越来越大,周家俊教授开始重视躯体疾病与精神障碍之间的相互影响。周家俊教授在临床工作中发现,许多老年女性慢性尿路感染患者在发病过程中会出现抑郁、焦虑等不良情绪,而情绪的变化又会反过来加重尿路感染的症状,导致病情反复发作,故每次临诊都会专门详细问诊患者的情绪状态,发现情绪状态的影响已经成为老年女性慢性尿路感染反复发作的重要因素。周家俊教授运用中医学辨证思维认为,老年女性慢性尿路感染患者经过相关中西医治疗后,虽然湿热已基本除尽,但患者由于长期饱受尿频、尿急、尿痛等症状反复刺激,心理状态已经发生了变化,导致情志不遂,肝失疏泄,从而在病机上造成因病致郁,进而因郁致病的恶性循环,导致“劳淋”迁延反复不愈。中医学认为,肝主疏泄,主情志,焦虑、抑郁的发生主要与肝相关[5-8]。清代名医叶天士也有“女子以肝为先天”“淋属肝胆”之说,所以治疗老年女性慢性尿路感染从肝论治值得进一步深入探讨。

2 遣方用药,注重归经,攻守兼备

周家俊教授博采众长,对于老年女性慢性尿路感染的治疗,在开郁补肾、清利湿热的基本治则基础上增加考虑了中药归经的情况。中药归经是指药物对于机体某部分的选择性作用,即某药对某些脏腑经络有特殊的亲和作用,因而对这些部位的病变可以起到主要或特殊的治疗作用。中药归经理论始于《内经》《伤寒论》,逐步成型于金元时期,特别是易水学派创始人张元素对中药归经理论的成型做出了突出贡献[9]。中药归经是中药学重要的组成部分,历代医家尤其从明清以来对临床选方用药都有重要指导作用。有学者对明清医家治疗劳淋证的用药规律进行整理发现,归肾、胃、心经用药居前三,归肝经用药仅居第七位[10]。而对现代名中医治疗劳淋的用药规律分析结果显示,归肾、肝、脾、肺经者位居前四,肝经用药已经跃居第二位,且第五归胃经用药与前四数量级相差很多[11]。这也反映出由于时代的变化发展,情志因素对于躯体疾病的影响越来越大,归肝经药物的使用对于现代社会中劳淋的治疗有明显帮助,也逐步成为临床治疗选方用药的趋势[12-15]。同样根据“经脉所过,主治所及”的原则,用药归经的选择也与疾病相关病位息息相关[16-17],肝经“循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹”,故在劳淋的治疗中选用归肝经药物,符合疾病的病位病机。

2.1 劳淋补肾为本,清热利湿辅之 淋证总的病机是肾虚膀胱热,至于劳淋亦应补肾,所以补肾和归肾经的药物无论在哪个时代对于劳淋的治疗都是最重要的一部分。周家俊教授在治疗劳淋选用补益药物时,常选用兼归肝、肾二经的药物,如续断、杜仲、桑寄生、枸杞、巴戟天、山茱萸等,盖因肝肾均气足,则子不盗母气,又有“乙癸同源”的母气惠子,且肝本身气机流转正常,方能疏肝解郁使肝气条达。至于清热利湿,周家俊教授一般不选用古书经方、局方常用的萹蓄(其仅归膀胱经)、瞿麦(其归心、小肠经)、滑石(其归膀胱、肺、胃经)、木通(其归心、小肠、膀胱经)等不归肝经的药物,而选取兼归肝经的清热药物,如紫花地丁(其归心、肝经)、蒲公英(其归肝、胃经)、野菊花(其归肝、心经)、半枝莲(其归肺、肝、肾经)、虎杖(其归肝、胆、肺经)、车前子(其归肝、肾、肺、小肠经)等,以“肝经过阴器”为理论依据,达到效专力宏的作用。

2.2 肝郁达之为要,辅以理气活血 劳淋为各种因素导致气机郁闭下焦、膀胱气化失司所引起,所以无论是急性期或缓解期,均有气机郁闭不畅的情况存在。《素问·痹论》言:“肝痹者,夜卧则惊,多饮,数小便。”《素问·大奇论》言:“肝壅,两胠满,卧则惊,不得小便。”更力证治疗劳淋除了补益清热外,还需要疏肝解郁。故周家俊教授常用柴胡(其归肝、胆、肺经)、乌药(其归肝、胆经)、青皮(其归肝、胆、胃经)、延胡索(其归肝、脾经)等疏肝解郁,调畅气机。而郁久气机不利,气滞血瘀或气虚血瘀都可发生,遂需同时选取归肝经的活血药物,如郁金(其归肝、心、肺经)、大血藤(其归大肠、肝经)、牛膝(其归肝、肾经)等。

3 劳淋易复,上工治病,重在预防

《灵枢·逆顺》中有言:“上工,刺其未生者也;其次,刺其未盛者也;其次,刺其已衰者也。下工,刺其方袭者也;与其形之盛者也;与其病之与脉相逆者也。故曰:方其盛也,勿敢毁伤,刺其已衰,事必大昌。故曰:上工治未病,不治已病,此之谓也。”这里的“刺”不仅指针刺,也可以引申为治疗用药。周家俊教授认为,在劳淋一证治疗中,如何让其缓解期逐步延长,急性期发生频率逐步下降,减少和预防疾病复发是临床医师需要关注和探讨的重点。首先要注意个人清洁卫生,适量多饮水,少劳作、畅情志等已成为基本共识[18]。在此基础上,周家俊教授进一步提出缓解期可选用代茶饮的方法加强疏肝解郁,使肝经气机正常条达,不致气机郁闭而使膀胱气化失司,常选用生麦芽(其归肝、脾、胃经)、玫瑰花(其归肝、脾经)代茶饮。麦芽生用,疏肝行气之余,又健脾开胃,固护后天之本;玫瑰花,疏肝行气之余,又行血活血,去除瘀血,减少因瘀而致气机不利。

4 典型病例

许某,女,63岁。2021年4月22日初诊。主诉:尿频、尿急、尿痛反复一周余加重3天。患者年轻时即有尿路感染史,西药治愈后有多次发作,退休以来发作更为频繁,长期使用抗菌药物后逐渐出现耐药性,近年来效果已经不甚明显,症状在劳累后必然发作,以致与家人朋友关系渐趋不睦,焦虑话多,易生闷气。刻诊:尿频,尿急,尿痛,排尿淋漓不尽,小腹拘急,心烦善太息,腰酸乏力,寐差,夜尿频多,纳可,大便2日一行,无力排出,舌边尖红,苔薄黄腻,舌底络脉略迂曲,脉弦数。查尿常规示:白细胞35～45个/HP,红细胞3～6个/HP。泌尿系彩超示:少量残余尿,约15 mL,余泌尿系统未见异常。护士协助检测焦虑自评量表(SAS)评分61分(中度焦虑),抑郁自评量表(SDS)58分(轻度抑郁)。患者病程日久,拒绝再行中段尿培养检查以及抗菌药物治疗。西医诊断:尿路感染。中医诊断:劳淋(肝肾不足,气机不利,湿热下注证)。治宜清热解毒,利湿通淋,疏肝解郁。处方:紫花地丁30 g,蒲公英30 g,野菊花18 g,半枝莲18 g,大血藤18 g,车前子15 g,郁金9 g,柴胡6 g,乌药12 g,牛膝15 g,续断15 g,杜仲15 g,茯苓9 g,炒薏苡仁9 g,炙甘草3 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共7剂。2021年4月29日二诊,患者尿频、尿急、尿痛及小腹拘急情况基本减轻,但尿不尽感仍在,腰酸略有好转,夜尿有减少,夜寐情况相对之前安稳,情绪渐转佳,舌边尖红,苔薄白腻,脉细弱。尿常规:白细胞7～9个/HP,红细胞0～2个/HP。考虑肾气不足,湿热留恋。初诊方去野菊花、半枝莲,加香附9 g、枸杞9 g、山茱萸9 g、枳壳6 g,桔梗6 g。共7剂。2020年5月6日三诊,尿路刺激征症状已经消失,小便正常,腰酸持续减轻,可进行少量家务,夜尿正常,夜寐随之恢复正常。尿常规检测无异常,SAS评分48分(正常),SDS评分45分(正常)。效不更方,后又继续调治1个月余。末诊嘱其平素可以生麦芽、玫瑰花代茶饮,并注意畅情志,适度运动。随访6个月未再复发。

按:患者年逾花甲,天癸绝久,而肝肾之气日衰,肝肾不足,加之生活琐事劳累,情志不遂,以致气机郁闭,郁而化火,是以成淋。劳累循诱,病情反复,迁延不愈,致情绪不佳,故形成因病致郁、因郁致病的恶性循环。所用方中紫花地丁、蒲公英、野菊花、大血藤、半枝莲、车前子清热解毒,利尿通淋;柴胡、乌药、郁金疏肝理气,行气解郁;杜仲、续断、牛膝补益肝肾,逐瘀通经;茯苓、炒薏苡仁、炙甘草健脾化湿,顾护脾胃。二诊患者尿路感染症状改善,故去野菊花、半枝莲,减轻清热药力,但尿不尽感仍在,腰酸略有好转,故加香附、枳壳、桔梗以增强疏肝解郁,调畅气机,加枸杞、山茱萸以增强补益肝肾之力,治病求本。三诊诸症已消,故调治1个月余后停用中药,改用生麦芽、玫瑰花代茶饮,巩固疗效。

5 结语

老年女性慢性尿路感染属于现代社会常见病、多发病,近年来随着患者病因病机的演变,治疗方法也多在清热利湿、补益肝肾的基础上加用调畅气机、疏肝活血的方法[19-20]。周家俊教授勤求古训,博采众方,从肝论治老年女性慢性尿路感染,在开郁补肾清利的基础上,对于药味的选用提出考虑归经,并收到良好效果,且同时注重预防,提倡以生麦芽、玫瑰花代茶饮,简单方便,效果明显,值得推广。