徐书教授基于肝“体阴而用阳”理论治疗原发性肝癌临床经验

孙月蒙 徐 书 鹿艺星 宗毓麟 张文婷

(1.北京中医药大学2020级博士研究生,北京 102400;2.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029;3.北京中医药大学2020级硕士研究生,北京 102400)

原发性肝癌(以下简称肝癌)是临床常见的恶性肿瘤之一,根据2015年全球癌症数据调查显示肝癌的新发病例达到了85.4万[1],其发病人数居第4位[2-3]。我国是肝癌大国,每年发病人数约占全球一半以上,严重威胁着人类的健康和生命[4]。中医学虽无肝癌之病名,但根据其临床表现可以归属为“肝积”“积聚”“鼓胀”“癥瘕”等范畴[5]。目前虽然中医临床上对肝癌的证型分类尚未完全统一,但对肝癌的病因病机特点认识已经逐渐趋于一致,即肝癌的病位在肝,多为本虚标实、虚实夹杂之证,“体阴而用阳”是肝的生理特点,肝癌的发生发展与“体阴而用阳”密切相关。

徐书,主任医师、教授,北京中医药大学临床特聘专家,北京中医药大学第三附属医院名医工作室导师,辽宁中医药大学附属医院特聘教授,世界中医药联合会肿瘤外治委员会副会长,无锡徐氏中医药研究所创始人,中国人民解放军联勤保障部队第九○四医院中医科主任。徐书教授从医30余载,善用经方治疗疾病,提出“阴阳为纲,六经为目”“三辨六法”等学术思想,在治疗肿瘤方面尤为擅长。现将徐书教授基于“体阴而用阳”理论治疗肝癌的经验总结如下。

1 “体阴而用阳”与肝的关系

1.1 疏泄属阳,藏血属阴 《临证指南医案·肝风》中有言:“《经》云:‘东方生风,风生木,木生酸,酸生肝’故肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳。”又言:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质得为柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有。”首次提出肝“体阴而用阳”,并阐述了肝的生理概括。肝者,将军之官,决断出焉,主要有疏泄和藏血的生理功能。肝秉厥阴风木之气,主藏血,血属阴属静,故体属阴。肝主疏泄,条达气机,气属阳属动,升而化火,故用属阳。肝血的运行必须依赖肝气的温煦推动,方能发挥正常的生理功能,同时肝气的条达有赖于肝血的濡润滋养,方能疏泄有度。肝体是肝用的物质基础,肝用为肝体的功能表现,体是最根本、内在表现,用是体的外在表现,两者相济,阴阳协调,才能使得肝脏疏泄有度,气血条达,生理功能正常发挥[6]。徐书教授认为,“肝用阳”在生理状态下表现为疏通畅达气机,使全身气机不郁不滞,在病理状态下往往表现为疏泄太过与不及;而“肝体阴”表现为肝藏血,阴血充沛,濡润周身,在病理状态下则表现为肝不藏血,血少肝燥,不能滋阴。肝之阴血有赖于肝之阳气的温煦推动得以布散周身,肝之阳气亦有赖于肝之濡润滋养,方能保持舒畅柔和,肝之疏泄功能得以维持。若肝阳不用,肝主疏泄不及,肝之舒发条达之性失常,导致肝气郁结,久则入络,气滞血瘀,聚而成积,结于胁下,固定不移,发为癥积;肝阴不足,贮藏血液和调节血量的功能下降,肝体失养,阴精亏耗,血络失荣,血行不利化生瘀滞,血瘀日久,气机不畅,导致气滞血瘀,聚而成积,发为癥瘕。

1.2 肝舒展阳,疏泄有度 《林氏活人录汇编》言:“肝之积为肥气,盖由郁怒伤肝,肝气不能条达,使生阳之气,抑而不升,郁滞于左右两胁之间,形如覆杯,积成肥厚之气。”肝用阳,主疏泄,喜温而疏发,调畅气机,促进全身气血水液的运行,具有促进脾胃消化、分泌胆汁、调畅情志等作用。人体五脏六腑各组织器官的正常生理活动、病理改变及新陈代谢均有赖于气机的调节。《素问·五常政大论》言:“土疏泄,苍气达。”肝之疏泄功能正常,气机调畅,气血调和,情志舒展,水液运行通畅,则各脏腑功能正常运行。徐书教授认为,肝为风木之脏,内寄相火,其气主升主动,动则为阳,气机条达,才能助肝以藏血,调节血量。同时,肝藏血充足,则可濡养肝体,涵藏肝阳,以助肝发挥正常疏泄作用。若外感邪气滞于肝经,或情志不舒,导致肝气郁结,肝疏泄功能失司,舒发条达之性失常,肝郁日久入络,气机阻滞,络脉痹阻,导致气滞血瘀,气血紊乱,或滞而不爽,或亢而为害,血瘀日久,结于胁下,聚而成积,发为肝癌。

1.3 肝柔养阴,藏血有节 《医门八法·寒热》言:“肝藏血。血少则肝燥。肝燥则热生。”肝应春,为气化之始,性喜条达恶抑郁,肝体阴而喜润恶燥。肝作为藏血、生血之脏,属阴,位于腹中,居于膈下,有贮藏血液及调节血量的作用[7],故具有血海之称。肝脏具有调畅全身气机的作用,是推动血液和津液的重要器官,对五脏六腑的生理活动和病理改变具有较大的影响[8]。肝脏可根据人体的不同状态发挥贮藏和调节血液的作用,在贮藏血液的同时也能促进全身血液的运行,从而发挥滋养全身的作用。现代研究表明,肝脏是一个藏血器官,肝中有肝动脉、肝静脉、门静脉三个血管系统,肝窦完成动静脉血液之间的物质交换[9]。徐书教授认为,肝以血为本,质柔性刚,肝体需要阴液的滋润,若肝血不足,久病伤阴,阴虚阳盛,阳盛则刚,过刚则折,肝失其阴柔之性,肝体变硬,发为积聚。若脾虚亏乏,或久病伤及精血,导致肝血不足,肝体亏虚,五脏六腑、四肢百骸失去濡养,则百病丛生。

2 体阴用阳失调是肝癌发病的重要基础

肝居腹中,横膈之底,右胁下稍偏左,为五脏之一。肝者,罢极之本,为乙木,天干之乙属阴木,主藏血以滋养肝阴,使肝有所依而后有所用,《临证指南医案》言:“肝为风木之藏……其性刚,主动,主升……”肝属风木,木气属春,生少阳之气,主升主发。肝主疏泄,调畅一身之气机,疏泄功能正常,气机条达,周身流通。肝藏血主疏泄,体阴而用阳,生理上相互联系,病理上互相影响,二者相协调是维持人体阴阳动态平衡、气血调和、气机流通的重要前提。《素问·阴阳应象大论》言:“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也。”肝之体阴与用阳是抵抗与制约邪气的中流砥柱。肝癌的形成与阳气不足、阴寒内聚密切相关,为阴阳二气化生异常所导致。《素问·生气通天论》所云“凡阴阳之要,阳密乃固”“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,均指出阳气是维持脏腑功能活动的重要精微物质。阳主动、主散,促进气化,具有温煦、推动的作用,促进精血津液的生成及输布,人体阳气充盛,则外邪不易入侵,疾病不易发生。若阳气亏虚,温煦推动作用减弱,精血津液运行不畅,引起瘀血、痰饮等有形之物形成,痰毒流注,络损血瘀流注于肝而成肝积。阴主静、主凝,促成形,提供脏腑功能的基本支撑。若阴寒内聚,气血凝滞,瘀血阻滞流注于肝,发为肝癌。从现代研究角度而言,阴阳与细胞功能关系密切,细胞增殖为阳气释放的表现,属“阳化气”范畴,细胞凋亡属“阴成形”范畴[10]。若细胞凋亡过少,增殖过多,则形成阳盛阴衰,发为肿瘤,若凋亡大于增殖速度,则阴阳趋向于动态平衡,疾病向愈。

3 基于肝“体阴而用阳”理论治疗肝癌

3.1 肝阴不足,主以滋柔 肝主藏血,以血为本,以阴柔为主,质柔而性刚,阴液充足,肝体柔润,肝体得养,肝用正常。五脏六腑、四肢百骸均需要肝血的濡养及滋润,若脾胃生化乏源,或失血过多,或久病耗血伤血,均会出现肝血不足,则肝体亏虚,百病丛生。徐书教授认为,肝体阴而用阳,邪蕴日久,耗伤肝阴,肝阴亏虚,不能制约亢阳,阳热壅盛,久而化火,煎液为痰,久之气血运行不畅,痰凝、血瘀等病理产物相互胶结,壅塞于肝,发为肝积。临床表现为胁下疼痛,纳呆食少,口干咽燥,乏力恶心,舌红少苔,脉细弱。治宜柔肝滋阴。诚如王旭高言:“一法曰柔肝,如肝气胀甚,疏之更甚者,当柔肝。”[11]方选一贯煎加减。药用北沙参、生地黄、麦冬、当归、川楝子、白芍、女贞子、枸杞等。现代研究表明,一贯煎可明显改善肝癌患者临床症状,可调节免疫系统,提高机体抵抗力,降低放化疗不良反应,加快肿瘤消退速度,提高患者生存质量的功效[12-14]。

3.2 肝阳不用,主以辛苦 肝者,将军之官,谋虑出焉,气机升降之枢,升五脏之清阳,促六腑浊阴之降,清升浊降,则百病不作。“肝用阳”的体现在于肝主疏泄,调畅气机,气血调和,全身气机周流不息,疏泄有度,不郁不滞。肝阳不用常表现为疏泄失司,包括疏泄太过或疏泄不及两种情况。《金匮钩玄》言:“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。”《类证治裁》言:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为嗳,为胀,为呕吐,为暴怒胁痛,为胸满不食。”徐书教授认为,肝之疏泄不及,肝气不能升达舒展,气机郁结,阻滞不通,气滞则血瘀,日久瘀血阻滞,结于肝脏,发为肝积。气郁日久化热伤阴,阴亏不能濡润肝脏,肝体失养,不能濡润肝脏,导致气血阴阳两虚,肝体用失常,病在胁下,发为癥瘕。《医碥》言:“肝木疏泄太过,则脾胃因之而气虚,或肝气郁结太甚,则脾胃因之气滞。”肝之疏泄太过,肝气上逆则怒,气逆于中,过怒则伤肝,日久发为肝病。临床上表现为胁下胀痛,情绪低落,善叹息或情绪急躁,失眠多梦,脉弦滑。治宜补肝温阳,辛散苦清。方选四逆散加减。药用柴胡、枳实、白芍、甘草等。方中柴胡疏肝解郁以升阳气,以畅气机;白芍养血柔肝,敛阴缓急以调肝气,与柴胡配伍一散一收,以助柴胡调达肝胆;枳实行气解郁,破滞降泄,调达中焦运化,配伍柴胡一升清一降浊,以利气机流通,与白芍配伍,以增强解郁行滞功效;甘草调和诸药,健脾和中,与白芍配伍,酸甘化阴,以增强滋阴养肝之效。全方共奏疏肝解郁、条达肝气之效。若肝之疏泄不及,则取“肝欲散,急食辛以散之”之意,加川芎、陈皮、青皮、郁金、香附、薄荷等以助肝气条达;若肝郁化热,则加川楝子、夏枯草、黄芩、黄连等以苦清疏肝;若气郁日久导致瘀血阻滞,则加入丹参、赤芍、红花、茜草等活血凉血之品;若肝之疏泄太过,则加龙胆草、知母、黄柏等清热以敛肝气。实验研究表明,四逆散具有抑制肿瘤血管生成的作用,可增加细胞与细胞间的黏附,抑制肿瘤的浸润与转移[15]。

3.3 阴阳俱虚,重在调和 徐书教授提出肝癌的发病基础为正虚邪实导致的机体阴阳失调,多表现为阴阳俱虚,故临床治疗重在调和。《济生方》言:“此由阴阳不和,脏腑虚弱,风邪搏之,所以为积为聚也。肝气、肝阳不亢,有赖于肝血之滋养柔润,肝血发挥濡养滋润的作用,亦有赖于肝气、肝阳的温煦推动,肝体阴与肝用阳在生理上互相联系,病理上相互影响,同时发病或互为因果。因此,肝阴肝血易损易虚,肝阳肝气易动易郁,是肝脏的病理特点。在治疗肝癌的过程中,需保持“肝体阴而用阳”的特性,方可阴平阳秘,维持机体的正常生理活动。若阴阳俱虚,肝不藏血,疏泄失司,肝阴肝血受损,肝阳肝气郁滞,则体用同病,气滞血瘀,瘀血日久发为肿块,结于胁下,形成肝积。临床表现为胁下疼痛,腹部胀大,腹壁静脉显露,倦怠乏力,面色无华或者黧黑,消瘦,部分患者出现巩膜黄染,舌淡有齿痕,脉细弱。治宜调和阴阳,补肾滋肝。方选引火汤加减。药用熟地黄、麦冬、茯苓、巴戟天、五味子等。方中熟地黄、麦冬、五味子滋阴补水生津,肝肾同源,肾精充盈,肝血旺盛;巴戟天补肾壮阳,益火之源,以求阴中有阳,培肾之元阳,肾阳不亏,肝气条达;茯苓健脾和中。全方共奏阴阳同调、肝肾同补之功。

4 小结

肝“体阴而用阳”的生理特性失常是肝癌发病的核心病机,阴阳不调,体用不和与肝癌发生发展及预后关系密切,在其发生、发展及转变过程中发挥着重要作用,正所谓“阴平阳秘,精神乃至”。肝主疏泄,主藏血,体阴而用阳,二者在生理、病理、用药上均相互联系。徐书教授从肝“体阴而用阳”的角度,对肝之生理、病理现象进行分析,从肝阴不足、肝阳不用、阴阳俱虚方面分别进行阐述,从而对症治疗。随着现代人们社会压力的不断增大,情志异常越来越严重,研究表明肝主疏泄可以通过情志变化、免疫功能等影响肝病的发展和康复[16]。因此,保持心情愉悦,健康的生活方式,接触良好的生活环境,不断增强体质,使得肝气条达,气血通畅,维持机体正常的免疫功能,对于肝癌的预防和治疗尤为重要。