吴芳汀主任治疗冠心病经验探析※

袁卓杰 潘婉淳 洪伟武 郑明岚 吴芳汀△

(1.广东省汕头市中心医院中医科,广东 汕头 515031;2.广东省揭阳市慈云医院康复与疼痛医学科,广东 揭阳 522031)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是指因冠状动脉粥样硬化出现血管管腔狭窄,甚至闭塞,进而导致心肌缺血缺氧的心脏病[1]。据国内研究表明,我国目前CHD患者已达1100万人,且呈现年轻化的趋势。目前CHD的治疗主要以扩张血管、抗血小板聚集、调血脂等药物治疗,或经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗,然而存在出血及再狭窄的风险,特别是在CHD早期防治及PCI术后再狭窄防治方面存在一定的局限性[2-3]。中医在缓解CHD临床症状、延缓疾病进展、改善预后、提高生活质量方面具有独特优势。吴芳汀,主任医师,广东省中医师师承薪火工程指导老师,广东省名中医,入选2018—2021年广东省《岭南名医录》。吴芳汀主任从医30余年,诊治CHD有丰富独特的临床经验。现将吴芳汀主任治疗CHD的临床经验总结如下。

1 病因病机

CHD在中医学属于“胸痹”“真心痛”范畴,历代医家对其诊治涉及甚多。《灵枢·五邪》提出:“邪在心,则心病痛。”并将其细分为“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等。《金匮要略》则专立“胸痹心痛短气病脉证治”篇对其进行论述。《诸病源候论》提出“其久心痛者,是心之别络,为风之冷热所乘痛也”,主张从“风”论治。吴芳汀主任认为,CHD发病主要与脾胃虚弱和痰浊瘀血有关。

1.1 脾胃虚弱,运化失职 吴芳汀主任认为,CHD的致病基础在于血管内壁粥样斑块,或血小板聚集血栓形成,引起冠状动脉闭塞,其虽发病急促,然而其血管硬化、斑块、高凝状态并非一日而成,多因经年久疾,久病气虚,斡旋无力,脉道气滞而成。《诸病源候论》言:“胸痹之证,因虚而发。”《读医随笔》言:“气虚不足以推血,必有血瘀。”血管硬化、管腔内斑块,以及血栓形成,均由气虚致气机不畅,引起脉道不利,进而使得邪浊瘀积脉内,引起脉管硬化闭塞。《临证指南医案》言:“病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝,故致病气缠绵不去。”《脾胃论》言:“气之充足,皆有脾胃之气无所伤,而后能滋养。”脾胃是滋养人体元气的后天之本,亦是人体气机调畅的升降之枢、气机之主,脾胃功能健旺,生化不绝,则气机顺畅,推动有力,脉络通畅,荣养得当,无以受阻。《灵枢·经别》言:“足阳明之正,上至骸,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心。”《备急千金要方》言:“心劳病者,补脾气以益之,脾旺则感于心矣。”国医大师邓铁涛教授认为,补益心气重在健脾[4]。故脾胃为气机之本,心之气血顺畅有赖于脾胃的滋养得当,若脾胃虚弱,脾土不运,子病及母,心络失养,发为胸痹。

1.2 痰浊血瘀,贯穿全程 吴芳汀主任认为,CHD的发生进展乃由脾胃气虚,荣养不当,推动无力,而其致病的关键在于痰浊、血瘀的形成,进而阻滞脉络。痰浊和血瘀不仅是因气虚而产生的病理产物,同时也是疾病进展的病理因素,且贯穿疾病全程。《素问·痹论》言:“心痹痛者,亦有顽痰死血。”《万氏家传保命歌括》言:“瘀血痰饮之所冲,则其痛掣背……谓之真心痛。”《症因脉治》言:“胸痹之因……痰凝血滞。”《继志堂医案》言:“胸痛彻背,是名胸痹……此痛不唯痰法,且有瘀血交阻膈间。”近代名医岳美中认为,CHD多因血行郁滞,易生痰浊、血瘀[5]。国医大师邓铁涛教授亦认为,CHD致病因素多与痰、瘀相关[4]。相关研究表明,CHD人群中痰湿质、血瘀质高于非CHD人群,痰湿质中胆固醇、甘油三酯等脂代谢指标,血瘀质中凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血指标都高于非CHD人群,血管硬化、管腔内斑块及血栓形成是痰瘀互结于心脉的微观表现[6-8]。CHD致病,乃脾胃亏虚,运化无力,化生无源,元气不生,痰浊内聚,滞生瘀血,痰瘀交织,阻滞脉道,荣养失责,阻塞心络,骤生胸痛。故CHD的基本病机是本虚标实,本虚为脾胃虚弱,标实为痰浊血瘀。

2 治疗思路

2.1 明确切入点,以脾胃为本 CHD常以胸闷、胸痛为首发症状,其病程特点表现为症状重、病情急、进展快等,如果冠状动脉梗阻严重,出现心肌梗死情况,还可危害生命安全。吴芳汀主任认为,CHD治疗应秉“急则治其标”的思维。CHD的标实为痰浊血瘀,急性期以心络阻塞为首要矛盾。现代医学治疗CHD急性期的治疗方案疗效确切、起效迅速,应为治疗CHD急性期的首选手段,而中医药治疗切入点应着眼于CHD非急性期,特别是早期防治及PCI术后再狭窄防治方面。“缓则治其本”,CHD之本为脾胃气虚,故非急性期的治疗应以调理脾胃为核心。脾气健旺,痰湿无以成形,血脉运行通畅,瘀血无从内生。谨守脾胃中枢,元气得以补充,不仅能预防痰、瘀等病理产物的产生,延缓疾病进展,亦能逐步消除痰浊、血瘀,使脉管通畅。《景岳全书》言:“脾胃为水谷之海,得后天之气也……人之始生,本乎精血之原,人之既生,由于水谷之养。非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮。”吴芳汀主任指出,心系疾病的治疗如不健运脾胃,而单纯以活血祛痰、行气通脉等治“标”之法,则虽暂能获效,却越治越虚,获效日下。故应把握好切入点,辨证治疗应当以脾胃为本,以益气健脾为主法,兼用化痰祛瘀之药。

2.2 因症制宜,病症结合 吴芳汀主任认为,CHD患者多以胸闷、胸痛为主诉,然而临床变证兼病繁多,秉着“整体观念”及“辨证论治”观念,在谨守基本病机的基础上,应根据患者症状表现及合并疾病进行个体化调理及综合治疗,在益气健脾、化痰祛瘀的基本治法上,调整药物。以胸闷、胸痛为主要表现者,应佐行气、养血之品,行气以通脉,养血以化瘀,行气药可选檀香、佛手、香橼、王不留行、砂仁等,养血药可选枸杞、女贞子、桑椹等。以气促、乏力为主要表现,特别是合并心力衰竭或心包积液者,应佐温阳、益气之品,温阳以利水,益气以祛湿,可选肉桂、菟丝子、淫羊藿、黄芪、防己等。以脉结代、心动悸为主要表现,特别是合并心律失常者,应佐以宁心、养阴之品,可选莲子心、酸枣仁、柏子仁、浮小麦、大枣等。合并高血压者,应佐用补肝益肾、平肝祛风之品,可选钩藤、白蒺藜、沙苑子等。合并高脂血症,特别是颈动脉、冠状动脉存在斑块者,在健脾化痰的基础上,应加用具有调血脂作用的中药,可选决明子、山楂、荷叶、泽泻等。合并焦虑状态者,应佐用解郁宁心之品,可选合欢花、酸枣仁、郁金、白芍等。

3 用药特色

3.1 治疗CHD基本方剂 吴芳汀主任临床上常以自拟益气通脉汤作为治疗CHD的基本方,方由黄芪、丹参、半夏、陈皮、山药、川芎、炙甘草组成。方中以黄芪为君药,能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷,补气之功最优,为补药之长。丹参、半夏为臣药,丹参为通经要药,功能活血调血,治心腹邪气,破癥除瘕,半夏温燥可燥湿化痰,消痞散结,两者相伍为臣药,寓化痰祛瘀之意,助黄芪通血脉,祛实邪。陈皮、川芎、山药为佐药,陈皮健脾化痰,川芎活血通络,山药补脾养胃,三药相配,共奏益气化痰祛瘀之效,与君臣药呼应。炙甘草为使药,既能调和诸药,亦能益气养心,健胃养脾,通经脉,利血气。本方君臣佐使配伍得当,方中以黄芪、山药、炙甘草益气健脾养胃,以丹参、川芎祛瘀通脉,以半夏、陈皮化痰泻浊,处方用药充分切合CHD“脾胃气虚,痰浊血瘀”的基本病机,坚持以脾胃为重,兼备化痰祛瘀,补虚祛实,具有方药简洁、配伍得当、辨证准确、疗效明确等特点。现代药理学研究表明,黄芪提取物可预防心肌细胞缺血缺氧性损伤,增强心肌收缩力,改善心脏舒张功能障碍,减轻血管内皮功能损伤,促进血管内皮再生,黄芪甲苷能改善急性心肌梗死的心脏重构[9-10];丹参具有扩张血管、抗血栓形成、降血脂、抗动脉粥样硬化、消除氧自由基、抗氧化、抑制炎性反应等作用[11];半夏还可通过调控肌醇磷脂-3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信号途径改善血液流变学,从而发挥抗动脉粥样硬化作用[12];陈皮具有抗氧化、消除自由基、促消化、祛痰、调血脂等功效[13];川芎中川芎嗪、川芎内酯、川芎总生物碱等有效成分具有抗血浆凝聚、抗血小板聚集、促进纤维蛋白降解、抑制动脉粥样硬化、保护缺血性心肌免于再灌注损伤等功效[14];山药具有调血脂、调节脾胃功能、抗氧化等作用[15]。

3.2 治疗CHD常用药对 药对是两味中药的特定组合,是对临床诊疗实践经验的高度总结,其往往起到增效减毒的作用,而并非两味药物的简单叠加[16]。吴芳汀主任临床治疗CHD常用的药对包括檀香-砂仁、大枣-酸枣仁、牛大力-防己。

3.2.1 檀香-砂仁主治胸痹 檀香,性温,味辛,入脾、胃、心经,具行气温中,开胃止痛之效,善启中焦,调胸膈之气,解结气而除胸痹,《景岳全书》谓其“止心腹疼痛”,常用于治疗脾胃气机困遏而气行窜乱者。砂仁,性辛、温,入脾、胃、肾经,善治中焦气凝不舒之痹痛,《日华子本草》谓其“治一切气,霍乱转筋,心腹痛”。檀香调气,砂仁和中,二药相配,补脾益气,疏散气机,补而不滞,行气止痛,善治气滞胸膈,心脉闭阻之胸痹。该药对与“益气通脉汤”中之臣药“丹参”相合,乃《时方歌括》中之丹参饮,三者相配,调气活血,疏络止痛,乃治疗“心腹诸痛之妙方”。现代药理学研究表明,檀香中含有与类氯丙嗪作用的檀香醇,具有优良的镇静止痛作用[17]。

3.2.2 大枣-酸枣仁主治心悸 大枣,性平,味甘,入脾、胃、心经,具补脾和胃,调和营卫,养血安神之效,重在补脾和胃,进而营养心络。《本草纲目》言:大枣能“补中益气,滋补,润心肺,调五荣。”大枣还具有安神抚思之效。《本草汇言》言:“惊悸怔忡……属心、脾二脏元神亏损之证,必用大枣以治之。”酸枣仁,味甘、酸,入肝、胆、心经,养心补肝,安心宁神,重在安神养心,兼补虚弱。《本草汇言》言:“酸枣仁,均补五脏,如心气不足,惊悸怔仲。”《药品化义》言:“心虚不足,精神失守,惊悸怔忡……皆能奏效。”以大枣、酸枣仁相配,大枣主入脾,酸枣仁主入心,心脾同调,益气养心,可治CHD出现心悸、心慌,或兼有心律失常者。现代药理学研究表明,酸枣仁具有镇静催眠、抗心律失常、抗心肌缺血、保护心肌细胞的药理作用[18]。

3.2.3 牛大力-防己主治心力衰竭 牛大力为岭南特色中药,性平,味甘,入脾、肺、肾经,具有补脾益肾、强筋活络之效,补而不燥[19],《生草药性备要》谓其“壮骨强筋补虚”,能改善CHD疲倦、气促。防己,性寒,味苦,具有利水消肿、祛风止痛之效,《神农本草经》谓其“主风寒温疟热气诸痈,除邪,利大小便”。防己祛水,牛大力强筋,且牛大力性平益脾,与防己相伍,能制其寒性,顾护脾胃,益气力强,通经活络,可较好改善CHD合并心力衰竭患者疲劳、乏力、气促等症状,提高患者体力。现代药理学研究表明,牛大力具有抗疲劳作用[20];防己具有抑制血管平滑肌细胞增殖及舒张血管、抗心肌缺血再灌注损伤作用[21]。

4 典型病例

王某,男,73岁。2011年3月4日初诊。主诉:反复胸闷3年余,加重1个月。患者3年前无明显诱因下出现胸闷,时有胸痛,痛擎肩背,后与当地医院就诊查心电图提示“窦性心律,频发室性期前收缩,V1～V4导联可见ST段缺血性改变,轻度左室电压增高”,急查肌酸激酶(CK)747.00 IU/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)192.00 IU/L,考虑急性心肌梗死,后行PCI治疗,术中提示左冠状动脉前降支狭窄90%,行冠状动脉支架植入术,术后口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,单硝酸异山梨酯片扩张冠状动脉,阿托伐他丁钙片调脂稳定斑块,出院后维持服药,然而胸闷时有反复,近1个月来胸闷加重,遂寻求中医治疗。刻诊:胸闷不适,胸前区时有隐隐作痛,劳累时加重,时有乏力,精神不振,胸闷发作前常伴胃脘胀闷,胃口不佳,二便调,嘴唇黝暗无华,舌质暗红,舌下络脉曲张,苔白厚腻,脉沉滑。辅助检查:心电图示“窦性心律,陈旧性心肌梗死,左室电压增高”,心脏彩超示“主动脉硬化,轻度主动脉瓣关闭不全,左心舒张功能降低,左心室稍大”,CK 102.30 IU/L, CK-MB 23.10 IU/L,甘油三酯2.14 mmol/L,总胆固醇6.04 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.56 mmol/L。西医诊断:陈旧性心肌梗死(PCI术后);高脂血症。中医诊断:胸痹(脾胃虚弱,痰瘀阻络证)。处方以益气通脉汤加减。药物组成:黄芪30 g,丹参10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,山药10 g,川芎10 g,炙甘草10 g,檀香3 g,砂仁(后下)8 g,枸杞10 g,薏苡仁30 g,荷叶20 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。阿司匹林、阿托伐他丁钙片、单硝酸异山梨酯片继续维持治疗。2011年3月19日二诊,胸闷不适较前好转,胸前隐痛已不显,乏力,精神不振,时有疲倦,胃口不佳,二便调,嘴唇黝暗无华,舌质暗红,舌下络脉曲张,苔白厚腻,脉沉滑。初诊方加用党参10 g、白术10 g、茯苓10 g,共14剂。余治疗同前。2011年4月8日三诊,胸闷较前明显好转,时有乏力,爬楼梯时明显,伴气促,精神好转,时有疲倦,胃口转佳,二便调,嘴唇黝暗,舌质暗红,舌下络脉曲张,苔白腻,脉沉滑。二诊方加牛大力10 g、防己10 g,黄芪加至40 g,共14剂。余治疗同前。2011年4月20日四诊,已无胸闷乏力,精神好转,胃口可,二便调,嘴唇黝暗,舌质暗红,舌下络脉曲张,苔白腻,脉沉滑。效不更方,继续巩固治疗。

按:CHD多因脾胃气虚而致病,一则气虚推动无力,无以营养心脉,致心络失养,二则气虚则运化失职,致痰浊内停,瘀血则生,二者合而为病,脾胃虚弱为本,以痰浊血瘀为标,故重在健脾益气,兼顾祛瘀化痰。本例患者既往病史以胸闷为主诉,完善相关检查后提示急性心肌梗死,急行PCI术后症状改善,然反复明显,就诊时以胸闷为主诉,考虑其初次发病时以痰浊血瘀标证为先,故行PCI治疗,然其本虚仍在,脾胃虚弱,络脉失养,推动无力,故胸闷、胸痛等症状仍时有反复。就诊时患者乏力、精神不振、胃口不佳、胃脘胀闷、劳累时发作明显等皆为脾胃气虚表现,再结合舌苔白厚腻、脉滑、血脂高等提示痰浊内阻,唇暗、舌质暗红、舌下络脉曲张等提示内有瘀血,气虚、痰浊、瘀血三者合并,发为胸痹。处方以益气通脉汤加减治疗,方中以大量黄芪益气健脾;山药、炙甘草健脾益胃,以助正气;丹参、川芎活血化瘀;法半夏、陈皮化痰祛浊;加用经验药对“檀香-砂仁”,补脾益气,疏散气机;枸杞养血祛瘀,通络消痹;薏苡仁、荷叶化痰降脂。二诊时胸闷不适较前好转,考虑患者乏力、精神不振、胃口不佳等脾胃虚弱之症明显,故加用党参、白术、茯苓,伍炙甘草、法半夏、陈皮为陈夏六君子汤益气健脾。三诊时胸闷、胃纳差等症明显改善,患者爬楼梯时乏力气促明显,时有疲倦,可能与左心室稍大有关,予以经验药对“牛大力-防己”,益气强力,黄芪加量以温阳助气。患者预后良好,症状已无反复,提示健脾益胃、化痰祛瘀治法思路正确,故效果明显。

5 小结

CHD是一种缺血性心脏病,冠状动脉是向心脏提供血液的动脉,当冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适,这种心脏病为冠心病[22-23]。现代医学研究认为,导致冠心病的危险因素有很多,除了年龄、遗传因素等不可控的因素外,还包括高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、吸烟等可控的因素,对这些因素进行积极防控将有助于防治冠心病[24-25]。吴芳汀主任认为,CHD的基本病机为脾胃虚弱、痰浊血瘀,健脾益气是治疗的核心,化痰祛瘀是治疗的关键,并自拟益气通脉汤辨证加减治疗,擅用药对调整处方,临床疗效显著。