董燕平教授治疗病毒性心肌炎经验

路瑷雯 宋少伟 董燕平 苗华为

(1.河北中医学院2019级硕士研究生,河北 石家庄 050091;2.河北省中医院董燕平名老中医传承工作室,河北 石家庄 050011;3.河北省中医院心血管科,河北 石家庄 050011)

病毒性心肌炎是指由噬心病毒感染导致,以心肌损害、微血管损伤为特征的局限性或弥散性心肌炎性病变,临床上以上呼吸道和肠道病毒感染最多见,主要包括柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒等[1]。现代流行病学研究调查显示,每十万人中约有10～22人曾患病毒性心肌炎,且发病以青少年多见[2]。病毒性心肌炎的发病率虽然相较于高血压、冠心病等其他心血管疾病要低,但其发病时病情严重程度要大,甚至可导致心力衰竭的发生[3-4]。目前西医对于病毒性心肌炎的治疗主要以支持治疗和对症处理为主,缺少相应针对性治疗。

董燕平,主任医师、教授,第三、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,河北省名中医,燕赵十大国医名师。董燕平教授从医近六十余年,始终坚持中西医并重、辨病与辨证相结合的临床思维,形成了宏观辨病与微观辨证相结合的诊疗模式,在心血管及免疫系统疾病诊疗方面具有独到见解。现将董燕平教授治疗病毒性心肌炎的临床经验介绍如下。

1 病因病机

中医经典文献中并无病毒性心肌炎的病名,现代中医根据其以发热、心悸、胸闷等为主要临床表现,将其归属于“心瘅”“心悸”“怔忡”“胸痹”“温病”等范畴[5]。《内经》中虽无心瘅、心悸等病名,但已经对本类病症的病因病机有了初步认识。《素问·痹论》言:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”到张仲景《伤寒论》中则提出:“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”对心悸伴脉律不齐有了明确认识,同时提出治疗方案。现代中医对病毒性心肌炎的病因病机多概括为邪毒壅盛、正气不足、痰瘀互结等[6-7]。董燕平教授认为,病毒性心肌炎病因应从内因、外因两方面分析,内因为人体正气虚弱,外因为六淫之邪乘虚侵袭,累及心系,致心气受损,心神失养,病性为本虚标实,虚实夹杂,病位在心、肺,后期可累及脾、肾,并结合疾病不同阶段的临床表现不同总结其病机为早期“正虚邪犯,热毒袭心”,中期“痰瘀互结,阻滞心脉”,后期“气阴两虚,邪扰心神”,具体如下。

1.1 正虚邪犯,热毒袭心 董燕平教授认为,病毒性心肌炎初起外因为温毒之邪挟风、寒、湿等六淫邪气侵袭肺卫,累及心系而发病。肺卫感邪,宣肃失司,而见恶寒、发热、咳嗽、流涕等表证。继而淫邪化热,热毒淫心,损伤气阴,则有乏力、胸闷、心悸等表现。这一病程路径与清代温病大家叶天士提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的理论相似。然董燕平教授又强调人体正虚为发病的重要内因。《素问·评热病论》提到“邪之所凑,其气必虚”,正气亏虚可见于先天禀赋不足,或久病体虚,复感外邪,无力祛邪外出,邪毒乘虚而入,侵犯心脉,耗伤气阴而致病。董燕平教授认为,病毒性心肌炎正虚主要为卫气不固与宗气亏虚,卫气不固则无法护卫肌表、抵御外邪,宗气亏虚则无法助肺司呼吸、辅心行气血,导致气血运行不畅,影响心肺功能,外感热毒之邪乘虚侵袭心肺,则发为心瘅。

1.2 痰瘀互结,阻滞心脉 董燕平教授认为,痰饮、瘀血为病毒性心肌炎发展中的重要病理因素,二者既属于病理产物,又是致病因素。由于现代生活方式和饮食结构的改变,今人多嗜肥甘,体质或痰湿内盛,或脾虚湿盛,湿久可化热,加之温热之邪致病,故病毒性心肌炎患者多以湿热内阻或痰热内扰为主证[8]。痰热上扰心神,易致心悸、怔忡等症。日久水饮凌心射肺,可出现咳嗽、气喘、倚息不得卧等心力衰竭表现。瘀血阻滞则心脉不通,可出现胸闷、胸痛等症,进一步可影响心的生理功能,甚则导致结构变化的病理表现。同时痰饮、瘀血可相互转化,同消同长,痰可致瘀,痰浊厚重黏滞,阻碍气机影响血运,导致心阳被遏,瘀血凝结;瘀可成痰,正如《血证论》所云“血积既久,亦能化为痰水”[9]。痰瘀互结,阻滞心脉,日久化火,合热毒之邪,心症愈显,心瘅自发。

1.3 气阴两虚,邪扰心神 董燕平教授认为,在病毒性心肌炎的迁延期和恢复期,温热毒邪久留可损伤心之气阴,瘀阻心之脉络,扰乱心之神明,又或心肾阴亏,心神失养,水火不济,从而出现头晕、乏力、心悸、胸闷、胸痛、心烦、失眠等症状,病机特点为气阴两虚为本,痰瘀阻滞为标。临床上此类患者多见心律失常、胸闷、胸痛等类似冠状动脉综合征表现,其中快速型心律失常最为常见,如期前收缩。此时虽邪气渐退,但患者原本自身正气虚弱,加之正邪交争,正气愈亏,又有热毒耗伤气阴,所以仍存在血行无力、痰气瘀阻、心神失养的病理基础,该阶段患者如未得到准确干预,不仅会导致疾病迁延难愈,更有气血阴阳俱损之危。

2 辨证论治

董燕平教授认为,扶正(保护心肌)与祛邪(抗病毒)是病毒性心肌炎的两大治疗原则,可根据患者的发病阶段及证候特点确定二者主次关系,主张分期论治与传统辨证论治相结合。

2.1 急性期 董燕平教授认为,在病毒性心肌炎的早期急性期,其病机特点为外感邪气为主。外邪初袭,多伤肺卫,故该病前期症状表现多为发热、咳嗽、咽痛等;继而内舍于心,出现心悸、胸闷、胸痛等,舌红,苔薄,脉浮数或疾或促或结代。恐邪气入里化热,治当疏风清热、透邪解毒为主。董燕平教授常用银翘散加减,解毒泻火,透散外邪,以解肺卫热毒之困,并辅以生地黄、麦冬、牡丹皮滋阴清热,防止热毒耗伤心肺之气阴。热甚者,加用黄芩、知母、水牛角清肺胃之热;胸闷痛,舌暗有瘀点、瘀斑者,加赤芍、郁金、瓜蒌以活血通痹,理气散滞;壮热心烦者,加生石膏、知母、黄芩以清热除烦;心悸怔忡者,加炒苦杏仁、柏子仁宁心安神。现代药理研究表明,银翘散中金银花、连翘、牛蒡子、板蓝根、甘草等均具有抗病毒(柯萨奇病毒、流感病毒等),抑制炎症因子、减轻炎性反应的作用[10-15]。如患者胃肠道感染症状明显,有恶心、呕吐、腹泻、纳呆等表现,舌红,苔薄腻,脉濡缓,可选用表里同治、脾胃同调之藿香正气散加减。如热毒内炽,已有五心烦热、舌红少苔、脉细数等心阴不足表现,循叶天士“入营犹可透热转气”之法及《素问·至真要大论》“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”的用药原则,治当清营解毒为主,辅以透热养阴,方用清营汤加减。若出现邪陷心包晕厥之危象,可合用至宝丹、苏合香丸醒神开窍。

2.2 慢性期 病毒性心肌炎由于急性期邪毒太盛,病情严重或调摄不当,病久迁延可进入中后慢性期。病邪内舍于心,久之损伤心之气血阴阳,甚则累及其他脏,反复难愈,出现阴阳两虚、夹痰夹瘀等虚实夹杂之症,治当扶正为主,兼以祛邪。①心悸怔忡,胸闷气短,神疲乏力,失眠多梦,自汗盗汗,口干咽痛,舌红苔少,脉细,证属气阴两虚者,治宜益气滋阴,通阳复脉,方用炙甘草汤合生脉散加减。炙甘草汤作为治疗心悸、脉结代等有心律失常表现的代表中药方,至今在临床上仍发挥着重要作用,研究证实炙甘草汤具有抗病毒、保护心肌及抗心律失常的作用[16]。②心病既久,母病及子,或患者本为脾虚体质,出现心悸失眠,肢体倦怠,腹胀纳呆,舌淡苔白,脉细弱,证属心脾两虚,治宜健脾益气,养心安神,方用归脾汤加减。③痰饮、瘀血为病毒性心肌炎的病理产物,也是患者后期迁延不愈的重要病理因素,临床可见胸闷憋气,头晕目眩,咳嗽痰多,舌胖淡,苔白腻,脉濡滑者,证属痰湿内阻,治宜化痰降浊,通阳宁心,方用瓜蒌薤白半夏汤加减。④心悸胸痛,痛有定处,唇甲青紫,舌质暗有瘀斑,脉细涩结代,为心脉痹阻证,治宜活血化瘀,通络宁心,方用血府逐瘀去柴胡方。⑤若失治误治,病久及肾,阴损及阳,可出现心悸喘促,倚息不得卧,口唇青紫,烦躁不安,汗出不止,四肢厥冷,舌淡苔薄,脉微细欲绝等,乃阳气虚脱证候,可急用参附龙牡汤回阳固脱,亦可选用参附注射液联合西药治疗。现代研究证明参附注射液可通过抗炎、改善血流动力学及保护心肌、抑制心肌纤维化等多方面作用治疗病毒性心肌炎、心力衰竭、心源性休克等病症[17]。

3 治疗特色

董燕平教授在多年病毒性心肌炎的临床治疗中总结经验,根据其气阴两虚、心脉痹阻、心神不宁的病机特点,自拟了心肌舒康方用于病毒性心肌炎及后遗症的治疗,临床疗效可靠。药物组成:黄芪30 g,太子参20 g,麦冬20 g,玉竹10 g,炙甘草10 g,丹参15 g,红花10 g,枳壳10 g,郁金10 g,远志10 g,炒酸枣仁15 g,珍珠母30 g,三七粉(冲服)2 g。病毒性心肌炎临床多表现为心悸,《理虚元鉴》言“怔忡惊悸,种种神病者,必本于气治,盖安神必益其气,益气必补其精”。本方中重用黄芪、太子参为君药,黄芪、太子参味甘,能补能缓,均入脾、肺二经,可补气健脾,黄芪又能固表止汗,祛风排毒,太子参生津润肺,二者相伍大补元气,扶正祛邪。麦冬、玉竹为臣药,二者性味甘寒,可养阴润燥,营养心肌[18-19],配合君药达到扶正之目的。红花、丹参、三七、枳壳、郁金为佐药,红花、丹参、三七活血化瘀,通经活络,配伍理气之枳壳、郁金,行气活血,可减轻胸痛、胸闷症状,郁金又有解郁安神之功效。炒酸枣仁、远志、珍珠母为使药,炒酸枣仁、远志宁心安神,珍珠母重镇安神,有利于心悸脉律不稳、心律失常的治疗[20-22]。以上诸药配伍应用,共奏益气养阴、活血安神之功。临证加减:对于各种快速型心律失常,如窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、房性心动过速、室性心动过速、各种期前收缩,加用丹参、党参、黄连、茵陈、全蝎、紫石英等;若为缓慢型心律失常,如窦性心动过缓、各种房室传导阻滞、病态窦房结综合征,加用川芎、补骨脂、桂枝、桑寄生、甘松、炙甘草等;如为重症心肌炎患者,兼见呼吸困难、咳嗽气短等左心衰竭表现,加用桑白皮、苦杏仁、葶苈子、车前子、益母草等宣肺利水;若兼见下肢水肿、肝大、颈静脉怒张等右心衰竭表现,属中医阳虚水泛证,应在基础方上加附子、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、炒白术等温阳利水。董燕平教授强调黄芪在此方中兼具扶正与祛邪的双重作用,李时珍在《本草纲目》中称其为“补药之长”,功擅补气升阳,又可治正虚毒盛、气虚血滞之证。现代药理研究证明其主要有效成分黄芪总黄酮和黄芪总皂苷均具有保护心肌、抗病毒的作用[23-24],黄芪总黄酮还可通过缓解内质网应激及增加缝隙连接蛋白43(Cx43)表达发挥抗心律失常作用[25];党参具有抗炎、保护心肌、抗心律失常的作用[26],且临床常用于期前收缩等的治疗[27];丹参具有抗凝、抗动脉粥样硬化、保护心肌的作用[28]。

4 典型病例

喻某,男,32岁。2021年4月13日初诊。主诉:间断心慌、胸闷15天余。患者于1个月前外感后出现恶寒、发热、咽痛、咳嗽、咯痰、乏力等症状,自行服用感冒药(感康胶囊)后上述症状皆减,15天前出现阵发性心慌、胸闷,休息可缓解,2天前因熬夜后心慌、胸闷症状加重,休息后无明显缓解,就诊于当地医院,诊断为病毒性心肌炎,为求中医药治疗而来就诊。刻诊:心悸,胸闷,咳嗽咽痛,纳可,寐差,小便可,大便调,舌红,苔白稍腻,脉细结代。查体:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,叩心界不大,心率89次/分,律不齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,双下肢无水肿。辅助检查:新型冠状病毒核酸检测(-);血常规示淋巴细胞百分比72.5%,中性粒细胞百分比38.2%,心肌酶中乳酸脱氢酶偏高,心电图示“ST-T改变,偶发室性期前收缩”,心率86次/分。西医诊断:病毒性心肌炎。中医诊断:心瘅(气阴两虚,邪扰心神证)。治法:益气养阴,清热解毒,活血安神。处方:心肌舒康方加减。药物组成:黄芪30 g,党参20 g,麦冬15 g,玉竹10 g,红花15 g,枳壳10 g,葛根15 g,茵陈15 g,黄连10 g,桔梗10 g,甘草10 g,远志10 g,首乌藤30 g,珍珠母30 g,桑寄生15 g。日1剂,水煎取汁200 mL,分早、晚2次温服,共7剂。2021年4月20日二诊,服药后患者心慌症状较前好转,咽痛、咳嗽减轻,仍诉时有胸闷、夜寐欠安、乏力症状,纳可,二便调,舌红,苔白腻,脉细数。在初诊方基础上加丹参20 g、茯苓12 g、炒白术15 g、炒薏苡仁20 g。共14剂,煎服法同前。2021年5月11日三诊,患者诉无明显心慌、胸闷,偶有咳嗽、咯痰、乏力感,夜寐可,二便调,舌红,苔白,脉细。二诊方药基础上加浙贝母10 g。共14剂,煎服法同前。2021年5月28日四诊,患者诸症皆减,复查心电图示“窦性心律,大致正常心电图”,心率77次/分。嘱患者继服三诊方14剂巩固疗效,注意清淡饮食、规律作息,避免劳累、风寒,不适随诊。电话随访1年无复发。

按:根据患者病史、症状、舌脉、辅助检查情况,可知本患者为病毒性心肌炎余邪未清,加之心肺气阴不足,瘀血阻滞、心神被扰,而出现心悸、胸闷、夜寐难安、咽痛、咳嗽等症状。故予心肌舒康方加减治疗。方中重用黄芪、党参补益心气;配麦冬、玉竹滋养心阴;葛根清热透表;黄连清热解毒;茵陈清热利湿;桔梗载诸药上行,以清解上焦未尽之毒邪,通畅中焦之湿热;远志、首乌藤宁心安神;珍珠母重镇安神;红花、枳壳活血行气宽中;桑寄生补益肝肾;甘草清热解毒,又调和诸药。全方可达益气养阴、清热解毒、活血安神之效。二诊时患者仍有胸闷、倦怠乏力的表现,故加茯苓、炒白术、炒薏苡仁健脾利湿,丹参配红花加强活血祛瘀之功。三诊加浙贝母清热止咳,解毒化痰,巩固祛邪。四诊因患者素体气虚,加之邪袭心肺,耗气伤阴,嘱患者继服前方巩固疗效。董燕平教授全方标本兼顾,攻补兼施,扶正祛邪,补而不滞,旨在使气阴得复,外邪得出,气血畅通,心神得安,疾病向愈。

5 小结

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,属于感染性心肌疾病,在病毒流行感染期约有5%患者发生心肌炎,也可散在发病。临床表现轻重不同。病毒性心肌炎患者临床表现取决于病变的广泛程度和部位,轻者可无症状,重者可出现心力衰竭、心源性休克和猝死,根据典型的前驱感染病史、相应的临床表现、心电图、心肌损伤标志物、超声心动显示的心肌损伤证据考虑该诊断,确诊有赖于心内膜心肌活检。目前无特异性治疗方法,治疗主要针对病毒感染和心肌炎症,大多数患者经适当治疗后痊愈,极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡,部分患者可演变为扩张型心肌病。董燕平教授认为,病毒性心肌炎为本虚标实之证,心之气阴两虚为本,热毒、痰饮、瘀血为标,心神被扰亦为重要病机,治法应循清热解毒、益气养阴、化痰祛瘀、宁心安神。董燕平教授还指出,由于病毒性心肌炎在整个发病过程中其症状表现个体差别较大,轻者可无症状表现,或只表现为疲劳和呼吸短促的非特异性症状,亦有可能表现为类似于冠状动脉综合征的心悸、胸闷、胸痛等症状,严重者则可出现心力衰竭或心源性猝死等严重后果,且其病机进展也存在很大的不确定性,急性期过后病毒可能被清除,患者自愈,或病毒感染持续存在并导致自身免疫介导的炎症发生,导致病情迁延,故在临床辨治过程中应分期论治与辨证论治结合,从患者个体出发,才能达到最佳的治疗效果。