工伤保险基金支付风险与防范路径探析

■文／李红霞

2024 年，山东省将实行工伤保险省级统筹，此举将进一步提升工伤保险基金的保障能力。由于目前工伤保险待遇支付由省、市、县各自经办，在前期劳动能力鉴定阶段和后期领取待遇阶段都存在一定风险隐患，需要切实采取有效措施，防范工伤保险基金支付风险。

经办工作中存在的风险隐患

在实际工作中，主要存在以下3 种隐患。

一是劳动能力鉴定工作流程有待进一步规范。劳动能力鉴定结论是支付伤残待遇的重要依据，鉴定的伤残等级直接影响一次性伤残补助金的高低。在实际工作中，伤残等级鉴定结果主要受3种情形影响，任何一种情形出现问题，都会给工伤保险基金带来安全隐患。

首先，受劳动能力鉴定场所标准化建设程度影响。若鉴定场所设备、网络建设不完善，只能凭借肉眼对被鉴定职工的身份进行识别，会影响准确率；鉴定场所不能封闭管理，秩序难以维持，也会影响鉴定结果的公平性和准确性。

其次，受劳动能力鉴定专家的经验和机构鉴定水平的影响。因市、县两级专家水平参差不齐，把握的尺度不一致，易造成同样的工伤，鉴定结果却不一致，影响了鉴定结果的严肃性和权威性。

最后，受鉴定专家职业道德水平的影响。鉴定专家职业道德水平的高低严重影响鉴定结果的公平性、准确性。如果鉴定专家职业道德缺失，就容易出现鉴定专家与工伤职工串通作弊，骗取工伤保险基金的问题。

二是养老金与伤残津贴重复领取比对工作有待进一步规范。在地市拥有经营场所的省属企业，职工养老保险的参保登记地在省级经办机构，而工伤保险、失业保险的参保登记地却在地市级经办机构。根据法律规定，职工退休后不能同时领取养老保险待遇和一到四级伤残津贴。只有在退休人员的养老保险待遇低于伤残津贴时，才由工伤保险基金支付待遇差。由于这类企业的职工养老保险和工伤保险的参保地分别属于不同层级的经办机构，信息比对困难，基金存在安全隐患。

三是工伤职工住院费用的结算方式有待进一步规范。职工发生工伤后，治疗费用往往较高。一些不法分子为了牟取私利，恶意制造假发票、假病历，骗取工伤保险基金。由于肉眼难辨真伪，外出核查又受人员及经费的限制，给工伤保险基金带来很大安全隐患。

规范经办流程建设标准化服务体系

加强工伤保险基金安全防控，应积极建设“一码一卡一场地”，确保经办流程的科学性、公平性、公正性，最大程度维护工伤职工的合法权益。

“一码”就是将“劳动能力鉴定服务指南”二维码嵌入工伤认定决定书的醒目位置，将劳动能力鉴定申报条件、申报资料、工伤待遇支付须知、伤残等级对应待遇等关联内容打包，以图文、视频等形式进行展示，对工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇等3 个业务模块，进行链条式的政策解读，实现工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇的无缝衔接，实现政策精准推送。

视觉中国

“一卡”就是对一些伤残等级较高、长期卧床、行动不便的工伤人员建档立卡，将工伤人员的姓名、电话、病情、家庭住址、联系方式等关键信息详细登记在册。将重点人员分解到人，由专人定期回访其伤病发展情况，及时进行一对一的政策推送和讲解。

“一场地”就是建设标准化的劳动能力鉴定场地，为医疗鉴定专家及被鉴定人员提供安全、舒适的鉴定服务环境，提高劳动能力鉴定工作效率。现场鉴定是劳动能力鉴定工作的重要环节。以山东省菏泽市为例，以往对工伤职工的现场鉴定工作分散在各个医院进行，参加现场鉴定的工伤职工与医院就诊病人混合就医，既给工伤职工等候鉴定带来不便，也不利于鉴定现场的管理，鉴定效率和质量无法得到有效保障。针对上述问题，菏泽市劳动能力鉴定服务中心与菏泽博爱医院合作，在该院内专门设立了独立的劳动能力鉴定场所。这种与定点医疗机构共建的合作方式，不仅是深化“放管服”改革、推进鉴定便民化服务的一项创新举措，也从根本上解决了鉴定场所多处布点、工伤职工多处奔走、现场鉴定秩序难以维持等问题，确保了鉴定结果的公平性、准确性，维护了鉴定结果的严肃性。

加强技防能力防范工伤保险待遇支付风险

健全人防、制防、技防、群防“四防协同”的风险防控机制，是防范工伤保险基金风险的重要手段。在实际工作中，应通过将风控措施嵌入信息系统，依靠高科技手段进行风险识别、风险控制，防范工伤保险待遇支付风险。

工伤医疗待遇联网结算。社保经办机构应依托大数据技术，与协议医疗机构共享工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险支付标准及医疗费用明细，推行工伤保险住院费用联网结算。在整个过程中，工伤职工和用人单位无需再垫付资金，无需向社保经办机构提供发票、药品清单等材料申请报销，只需结算自费部分的医药费。工伤医疗待遇联网结算，可减少医疗待遇重复领取的风险，既保障了参保职工的权益，又确保了工伤保险基金的安全。

建立共享机制。建立劳动能力鉴定专家共享机制，充实省、市两级劳动能力鉴定工作专家库，建立异地聘请专家参与机制，实现劳动能力鉴定专家全省共享共用，提高劳动能力鉴定结果的科学性、公平性。

建立待遇核定与劳动能力鉴定数据共享机制。劳动能力鉴定委员会得出鉴定结论后，主动推送数据至社保经办机构业务科室。业务科室根据职工工伤认定前12 个月的缴费水平及劳动能力鉴定结果计算待遇等。

实现待遇社银直联发放。在社会保险信息系统与银行发放系统之间建立接口，将社保待遇发放数据通过接口直接传输给银行，目前山东省工伤保险待遇已全部实现社银直联发放。菏泽市工伤保险待遇支付自2021 年起实行社银直联发放，由菏泽市社会保险事业服务中心基金科收到拨付单据后，通过社银直联接口系统，将待遇发放至工伤职工的社会保障卡，保证了信息流、资金流无缝衔接。待遇支付全部实现社银直联发放，实现资金银行走、信息网上流，提高了管理的效率和精度。

打造省、市、县三级一体化平台。加快一体化平台建设，夯实基础数据，解决技术难题，市、县工伤认定及劳动能力鉴定信息全部进入信息平台，结果直接上传到省，确保信息的公开透明。

升级改造内部业务系统。将工伤认定、劳动能力鉴定、待遇核定和支付等多个环节整合到一个系统中，探索劳动能力鉴定与工伤认定、待遇享受打包办，提供套餐式服务，开展跨部门多事合一，推动工伤事项从简单整合向深度融合转变，实现只填一张表、只提供一套资料、只提交一次申请，减少群众办事需提供多套材料的负担。设定经办预警条件，对于非常规操作及时向工作人员发出预警，确保基金支付的规范运行。

构建防控联动机制压实各部门责任

工伤保险待遇支付关联部门多，工伤认定、劳动能力鉴定、待遇核定工作量大，但基层业务经办人员力量普遍不足，这就需要建立风险防控的部门联动机制，充分发挥各部门的管理优势，重点环节齐抓共管，形成监督合力，确保业务经办依法依规进行。

建立内部联合稽查机制。工伤保险待遇核算部门与稽核部门形成防控联动机制，防控工伤保险待遇支付风险。稽核部门通过稽核系统发现疑点数据，应及时向工伤保险业务部门进行反馈。工伤保险待遇核算部门在核算待遇时，发现疑点数据，也应及时与稽核部门联合开展调查取证。当发现冒领待遇的情况后，稽核部门下达追回通知书，及时追回。

建立外部联防联控机制。与应急、卫健和工伤预防重点领域行业主管部门建立联防联控机制，充分发挥各部门的资源优势，做到工伤预防资源实时共享、压力层层传导、标准规范统一，凝聚工伤预防合力。建立部门间通报分析制度，定期将发生的工伤事故进行通报，对事故发生率高的单位由主管部门进行约谈，压实单位的主体责任。同时积极帮助单位分析事故发生的原因。

完善待遇支付分级审批制度。制定大额支付标准，实行大额待遇支付集体审议制度。制定一般待遇支付签字流程，对经办、复核、审批环节进行层层签字把关，层层联动。做到正常业务按程序进行，非常业务设开关，确保基金安全，切实维护参保人权益。■