内补黄芪汤联合Masquelet技术治疗慢性骨髓炎的效果评定

李 华，林伟良

（广西玉林市中西医结合骨科医院1.骨病股骨头坏死专科2.创伤一科，广西 玉林 537000）

慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）通常是由于细菌感染骨髓引起的，患者会形成窦道，出现流脓渗液。此病的病程较长，会大大降低患者的生活质量，甚至部分患者会终生不愈。通常其症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能痊愈[1]。Masquelet 技术是当前治疗慢性骨髓炎的常用技术，但是单用其治疗慢性骨髓炎的效果不够理想。研究表明，黄芪中的有效成分能够调节细胞内cAMP、cGMP的水平，增强细胞生理代谢功能，从而可起到抑制炎症、抗病菌等作用[2-3]。本文旨在证实内补黄芪汤联合Masquelet 技术治疗慢性骨髓炎的疗效较单纯应用Masquelet 技术治疗慢性骨髓炎的疗效更佳，证明内补黄芪汤对慢性骨髓炎具有较好的辅助治疗效果。证实上述观点后，即可建议大力推广内补黄芪汤联合Masquelet 技术治疗慢性骨髓炎，以尽早恢复患者的日常工作能力，减轻患者的痛苦，减轻社会和患者家庭的负担。现具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年11 月至2022 年10 月在我院进行治疗的70 例慢性骨髓炎患者，按照随机数字表抽取法平均分为对照组（n=35）与研究组（n=35）。研究组：男19 例，女16 例；年龄最小的20 岁，最大的78 岁，平均年龄（56.78±5.54）岁；病程3 个月～7年，平均病程（6.12±1.28）年。对照组：男17 例，女18 例；年龄最小的21 岁，最大的77 岁，平均年龄（56.98±5.33）岁；病程5 个月～8 年，平均病程（6.06±1.16）年。两组患者的基本资料相比，P＞0.05，具有均衡可比性。

1.2 病例的纳入、排除、剔除、脱落标准

1.2.1 病例纳入标准 1）骨质遭受破坏；2）具备遵医配合行为；3）X 线摄片检查显示，患肢无大面积骨质失活的情况；4）家属知情同意参与本研究。

1.2.2 病例排除标准 1）存在糖尿病、慢性骨髓炎的急性发作或败血症的患者；2）存在其他严重疾病，包括免疫系统缺陷性疾病、肝肾功能障碍等；3）存在癌变风险；4）患者身体素质差，存在中重度营养不良；5）对试验药物不耐受的患者；6）患者存在精神障碍或语言表达障碍，无法与他人进行正常沟通。

1.2.3 病例剔除标准 不愿配合治疗, 要求退出；因过敏反应被迫中断治疗、更换治疗方案者。

1.2.4 病例脱落标准 未完成治疗周期的患者。

1.3 治疗方法

所有入选患者术前均进行各项常规检查，均检测血常规、超敏C 反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP) 和免疫球蛋白G 含量。分别取窦道的脓液和术中死骨或内固定物与骨面接触面的脓液送细菌培养，并进行药敏试验，为患者用药等治疗工作提供参考。

1.3.1 对照组的治疗方法 对照组患者行Masquelet 技术治疗，并结合患者的个体情况应用抗生素、消肿止痛类药物进行治疗。

1.3.2 研究组的治疗方法 研究组患者在采用Masquelet 技术进行治疗时，先进行Masquelet 技术第一步治疗。在此期间，患者结合个体情况应用抗生素、消肿止痛类药物进行治疗，并加用内补黄芪汤。疗程为8 周。8 周后观察患者的局部症状，若无窦道渗液及局部红肿热痛等情况，行Masquelet 技术第二步治疗。否则重复进行Masquelet 技术第一步治疗，直至达到上述行Masquelet 技术第二步治疗的标准。内补黄芪汤的方药组成及用法如下：1）方药组成：黄芪20 g、麦门冬15 g、大枣3 枚、熟地黄15 g、党参15 g、远志15 g、白芍12 g、生姜15 g、甘草8 g、茯苓12 g、川芎15 g、肉桂5 g、当归30 g，随证加减。存在热毒炽盛症状的患者，加蒲公英30 g、紫花地丁15 g ；存在湿毒流注症状的患者，加苍术15 g 及薏苡仁30 g；存在瘀血疼痛症状的患者，加桃仁及红花各8 g、元胡10 g ；存在气血亏虚症状的患者，加阿胶及龟胶各15 g。2）用法用量：水煎（煎至300 mL）内服，每日一剂，分两次口服。

1.4 观察指标与疗效评价

1）采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[4]评价患者的疼痛程度。评分最低0 分，最高10 分。0 分:无痛；1 ～3 分:患者存在轻微疼痛，但可以忍受，相关临床工作的开展不受限；4 ～6 分:患者有明显的疼痛，尚能忍受，但是会影响到患者的睡眠状况；7 ～10 分: 患者疼痛难忍，影响饮食、睡眠、治疗及护理。2）观察患者CRP、IgG 及IL-6 的水平。3）参照《中医病证诊断疗效标准》[5]评价患者的疗效。痊愈：全身症状、局部肿痛消失，关节功能恢复，复查骨质病灶稳定，＞1 年无复发情况；有效：患者症状改善，复查骨质部分修复，关节功能有所改善；无效：未达到上述效果。治疗总有效率=（痊愈例数+ 有效例数）/ 总例数×100%。

1.5 统计学方法

对本研究中所有数据均使用SPSS 19.0 统计学软件进行处理。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各项实验室检查指标的比较

如表1 所示，治疗前两组患者CRP、IgG 及IL-6的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组CRP、IgG 及IL-6 的水平均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后各项实验室检查指标的比较（± s）

表1 两组患者治疗前后各项实验室检查指标的比较（± s）

组别 例数CRP（mg/mL） IgG（mg/mL） IL-6（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 35 15.26±3.35 9.30±3.17 2.39±0.56 5.09±1.23 102.72±12.49 72.01±9.12对照组 35 15.28±3.43 11.58±3.01 2.42±0.54 3.89±1.04 102.83±12.46 91.16±10.20 t 值 0.023 2.857 0.018 3.459 0.008 4.216 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者Masquelet 技术第一步治疗后VAS评分的对比

如表2 所示，两组患者Masquelet 技术第一步治疗结束时的VAS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；Masquelet 技术第一步治疗后3 天、1 周，研究组的VAS 评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者Masquelet 技术第一步治疗后VAS 评分的对比（分，± s）

表2 两组患者Masquelet 技术第一步治疗后VAS 评分的对比（分，± s）

组别 例数 Masquelet 技术第一步治疗结束时 Masquelet 技术第一步治疗后3 天 Masquelet 技术第一步治疗后1 周对照组 35 4.23±0.80 2.02±0.33 1.72±0.46研究组 35 4.23±0.83 1.59±0.39 1.16±0.35 t 值 0.142 6.256 9.213 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者治疗后疗效的比较

如表3 所示，研究组患者治疗总有效率为94.29%，对照组患者治疗总有效率为77.14%，研究组的治疗总有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者治疗后疗效的比较[例(%)]

3 讨论

慢性骨髓炎的临床诊断并不困难，但其治疗难度大、疗程长、术后易复发等弊端是骨科医师面临的难题之一。部分慢性骨髓炎患者的病情反复发作、迁延不愈，严重影响患者的生活、工作以及身心健康，进而可给其家庭带来严重的经济负担[6]。Masquelet 技术又称诱导膜技术，由培育诱导膜阶段、植入自体骨阶段两个阶段组成。其中，第一阶段彻底清创后，用骨水泥充填骨缺损，行软组织覆盖。第二阶段，在完整保留诱导膜基础上去除骨水泥，充填自体骨[7]。

国家中医药管理局“十一五”重点专科附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案中将附骨疽分为热毒蕴结证、正虚邪滞证、肝肾亏虚证。热毒蕴结证多见于慢性血源性骨髓炎急性发作期患者及败血症患者。患者具有舌红、苔黄、脉弦数的特点，可以仙方活命饮为主方口服。正虚邪滞证在临床上较为多见，多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成的患者及发生开放性骨折或骨折内固定术后感染的患者。患者存在舌质淡红、苔薄腻/ 薄黄、脉滑的特点，可以内补黄芪汤为主方口服。肝肾亏虚证多见于身体素质差、存在中重度营养不良的慢性骨髓炎患者。患者血生化检查的结果多显示白蛋白偏低或球白倒置，且存在舌质暗、苔薄/ 无苔、脉沉细的特点。由于我们临床较为常见的证型为正虚邪滞证。故本研究中我们在拟定病例排除标准时已经将热毒蕴结证、肝肾亏虚证排除。现代药理研究表明，内补黄芪汤是非常有研究价值的中药方剂。有研究指出，内补黄芪汤中的黄芪具有免疫调节作用，口服后，可使血液中IgM、IgE 以及cAMP 的含量均明显增加，且对干扰素系统有明显的刺激作用[8]。另外，研究发现，黄芪及黄芪多糖可促进动物脾内浆细胞的增生、抗体合成，增强体液免疫功能。临床研究中还发现，黄芪不但能够增强患者的免疫功能，促进机体的代谢，还能实现双向免疫调节作用，这与其补气、扶正作用密切相关。研究表明，黄芪可增强细胞生理代谢功能，而此作用主要是通过调节细胞内cAMP、cGMP 的水平实现的。相关研究指出，黄芪具有抑制炎症、抵抗病菌等作用，还可以提高局部免疫力[4-5]。在进行清除病灶术后，瘢痕死骨基本清除。此时为患者应用内补黄芪汤有助于提升其机体的免疫力，促进创面愈合，消除局部炎症[9]。本研究应用的内补黄芪汤中除黄芪外还加入了麦门冬、大枣、熟地黄、党参、远志、白芍、生姜、甘草、茯苓、川芎、肉桂、当归等。大枣、熟地黄、党参可燥湿健脾、和中益气[10]；茯苓可利水消肿；远志、白芍可清热解毒[11-12]；川芎、肉桂、生姜、当归可温阳补肾、益精壮骨、益气生血，增强骨修复能力[13-14]；甘草可调和诸药。上述诸药合用后，能够起到清热解毒、化瘀生肌以及消肿止痛等作用。另外，还能够提升患者的机体免疫力与抗感染能力[15-17]。本研究的结果显示，研究组患者治疗总有效率为94.29%，对照组患者治疗总有效率为77.14%，研究组的治疗总有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗前两组患者CRP、IgG 及IL-6 的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组CRP、IgG 及IL-6 的水平均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者Masquelet 技术第一步治疗结束时的VAS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；Masquelet 技术第一步治疗后3 天、1 周，研究组的VAS 评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，内补黄芪汤联合Masquelet 技术治疗慢性骨髓炎的疗效较好，可显著缓解患者的疼痛症状，减轻其体内的炎症反应。但需要注意的是，本研究的样本量较小，在后续的研究中可增加样本量，以进一步证实内补黄芪汤的有效性。