中药灌肠辅助治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床研究

魏燕斌，江瑞来，陈铃，黄晓城

丽水市第二人民医院呼吸及危重症医学科，浙江丽水 323000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球主要的死亡原因之一，2018 年我国成人肺部健康调查结果显示，≥20 岁人群COPD 的患病率为8.6%，≥40 岁为13.7%，≥60 岁已超过27.0%，估算我国COPD 患者数近1 亿[1]。呼吸衰竭为COPD 急性加重或持续进展的结果，是导致COPD 患者死亡的主要原因。无创正压通气是目前临床治疗COPD 合并呼吸衰竭的常见手段，但该治疗手段可能引起误吸、呕吐、腹胀等并发症[2-3]，延长患者的通气时间，发生呼吸机依赖致脱机延迟[4]。COPD 属中医学“喘证”“肺胀”等范畴，肺与大肠相表里，肺气不利则大肠传导失司，反之，大肠壅滞可使肺气不降，进而出现咳、喘、痰诸症，形成恶性循环[5]。采用下法+活血祛瘀法，运用中药灌肠联合无创正压通气可治疗本病[6-7]。然本病缠绵难愈，日久易反复，若治法只注重泄下、活血，行气而不补气，则虚不得补，仍难治本。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020 年7 月至2022 年7 月丽水市第二人民医院收治的COPD 合并呼吸衰竭患者103例为研究对象，根据治疗方法不同分为参照组（n=51）和灌肠组（n=52）。参照组患者男33 例，女18 例；年龄56～83 岁，平均（63.59±4.42）岁；COPD 病程2～26 年，平均（10.37±1.25）年。灌肠组患者男36 例，女16 例；年龄59～81 岁，平均（64.13±4.79）岁；COPD 病程1～27 年，平均（10.44±1.23）年。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者在治疗前均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①COPD的西医诊断符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018 年）》[8]，且合并Ⅱ型呼吸衰竭[动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa），动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）>50mmHg]；中医诊断符合《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011 版）》[9]中痰热壅肺证；②年龄56～83 岁，性别不限；③完成疗程，临床资料齐全。排除标准：①符合有创机械通气指征者；②通气治疗前已存在肺部感染、腹胀者；③心、肝、肾功能不全及造血系统疾病；④合并恶性肿瘤，其他疾病致肺功能下降者；⑤对中草药过敏或过敏性体质者。

1.3 方法

参照组患者给予对症治疗（抗感染、解痉、祛痰、纠正水电解质与酸碱失衡、糖皮质激素、营养支持等）+无创正压通气治疗：伟康BiPAP Harmony无创呼吸机，S/T 模式，呼吸频率预设12～18 次/min，根据患者耐受与血气监测结果调整吸气末正压（预设8～10cmH2O）与呼气末正压（预设4cmH2O），根据血氧饱和度（保持在90%以上）调节氧流量（预设5L/min），治疗时间3～6h，每日1～3 次。灌肠组患者在参照组治疗的基础上采用涤痰通腑、益气活血方灌肠辅助治疗，组方：生大黄25g、厚朴30g、茯苓35g、瓜蒌35g、葶苈子35g、黄芪50g、丹参50g，药材提供与煎制均由中药房完成，150ml/袋，预热至37℃左右，每日灌肠1 次，保留30min。两组患者的疗程均为7d。

1.4 观察指标

①临床症状：症见咳嗽、喘息、咯痰、呼吸困难、便秘、腹胀[9]，0、1、2、3 分分别对应无、轻。中、重，评分分值范围0～18 分，分值越高表示症状越严重。②动脉血气指标：治疗前后PaO2、PaCO2水平。③肺功能：治疗前后第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）及FEV1/FVC。④炎症因子：治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附测定法检测 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。⑤记录两组患者治疗中误吸、呕吐、腹胀的发生情况与气管插管率、撤机成功率、机械通气时间及病死率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的临床症状评分比较

治疗前，灌肠组与参照组患者的临床症状评分分别为（14.27±1.63）分、（14.53±1.70）分，比较差异无统计学意义（t=0.792，P=0.430）；治疗后，灌肠组与参照组患者的临床症状评分分别为（6.17±0.74）分、（9.26±1.10）分，较治疗前均有所降低，且灌肠组患者的临床症状评分显著低于参照组（t=16.695，P<0.001）。

2.2 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较

治疗前，两组患者的PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的PaO2高于本组治疗前，PaCO2低于本组治疗前，且灌肠组患者的PaO2显著高于参照组，PaCO2显著低于参照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较（±s，mmHg）

表1 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较（±s，mmHg）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；1mmHg=0.133kPa

2.3 两组患者治疗前后的肺功能比较

治疗前，两组患者的肺功能比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC 均高于本组治疗前，且灌肠组患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC 显著高于参照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的肺功能比较（±s）

表2 两组患者治疗前后的肺功能比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

2.4 两组患者治疗前后的炎症因子比较

治疗前，两组患者的炎症因子水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的CRP、PCT 水平均低于本组治疗前，灌肠组患者的CRP、PCT 均显著低于参照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的炎症因子比较（±s）

表3 两组患者治疗前后的炎症因子比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05

2.5 两组患者的并发症及机械通气相关指标比较

灌肠组患者的并发症总发生率、气管插管率均显著低于参照组，机械通气时间显著短于参照组，撤机成功率显著高于参照组（P<0.05）；两组患者的病死率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者的并发症及机械通气相关指标比较

3 讨论

无创正压通气是目前临床治疗COPD 合并呼吸衰竭的主要手段之一，具有较多应用优势，但也存在一定缺陷[10-11]。研究显示，排痰障碍、呕吐物误吸是无创正压通气治疗COPD 合并呼吸衰竭失败的危险因素[12]；杨文林等[13]研究发现，胃肠胀气是直接导致无创正压通气失败的常见原因。当前临床处理方案多为规范化操作、积极治疗原发病与预防肺部感染、缩短机械通气时间等[14]，虽有一定效果，但并未降低呼吸机依赖的整体发生率。故应在无创正压通气治疗的基础上辅助其他治疗手段以提升效果。

COPD 属中医学“喘证”“肺胀”等范畴，中医认为COPD 合并呼吸衰竭多由呼吸系统疾病迁延失治、痰瘀互结、正气损耗亏虚、外邪乘虚而入所致，久病失治，反复发作。病位在肺，与脾、肾相关，病因不外先天禀赋不足，烟酒过度，年老体弱，或劳累过度，或情志失畅[15]。中医学从病因病机、证候、传变等角度对COPD 合并呼吸衰竭进行探讨，但基本均是围绕痰、瘀、虚、热、饮展开[16]。中医认为肺与大肠相表里，肺失和降则大肠传导失司、干结不通，反之大肠传导通畅，有利于肺气肃降。故采用保留灌肠法治疗，药液进入肠道，吸收后输送入肺，达到治疗目的，符合“病在上者下取之”的治病理论。

从发病根源来看，COPD 合并呼吸衰竭因脏腑气虚，久病致正气耗伤，若感受外邪则病势重笃。本研究所用涤痰通腑、益气活血方中生大黄、厚朴同为君药，主荡涤肠胃，攻积导滞，消痰平喘；茯苓健脾渗湿，可截断“生痰之源”；瓜蒌清热化痰，润燥通便，可增强大黄、厚朴通腑消痰之功；葶苈子开泄肺气之壅闭，合厚朴可加强降气平喘之功；黄芪合茯苓可补益脾肺之气兼防通利过度，丹参助大黄活血祛瘀。诸药合用，不仅涤痰通腑，且益气活血。本研究结果显示，治疗后灌肠组患者的临床症状评分、血气指标、肺功能、炎症因子指标均优于参照组，提示涤痰通腑、益气活血方灌肠辅助治疗COPD 合并呼吸衰竭可改善患者的临床症状、动脉血气指标与肺功能，下调炎症因子，提升呼吸机治疗效果并减少相关并发症的发生。涤痰通腑、益气活血方具有通导大便，荡涤实热，攻逐寒积、水饮，祛瘀，补气扶正等作用。

本研究中两组患者的病死率比较差异无统计学意义，分析原因可能与无创正压通气本身较好的治疗效果有关，且本研究所纳入样本量较少，可能对结果产生影响。后续有必要开展前瞻性研究，扩大样本量，纳入更多客观指标，进一步证实与丰富研究成果。

综上所述，涤痰通腑、益气活血方灌肠辅助治疗COPD 合并呼吸衰竭可改善患者的临床症状、动脉血气指标与肺功能，下调炎症因子，提升呼吸机治疗效果并减少相关并发症的发生。