Y 型吻合术在回肠通道术中的初步应用

卢崯 艾青 江彬 程强 高帆 李宏召*

1 中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部，北京 100039

2 南开大学医学院，天津 300071

膀胱癌是全球第十大最常见的癌症，2020 年约有57.3 万例新发病例和21.3 万例死亡，且在男性患者中该疾病排名较高，男性最常见癌症中排名第六，癌症死亡原因中排名第九［1］。膀胱癌患者中25%～30%在初诊时即被诊断为肌层浸润性 膀 胱 癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），MIBC 有很高的复发或进展风险，50%患者在根治性手术后复发，多数复发时远处转移形成转移性膀胱癌（metastatic urothelial carcinoma， mUC）［2］。目前MIBC 的主要治疗方法仍然是全膀胱根治性切除术［3］。膀胱全切后需要同时进行尿流改道，常见的尿流改道包括回肠通道术、回肠原位新膀胱术和输尿管皮肤造口术，而其中回肠通道术是并发症最少、最常使用的尿流改道术式，在我国临床应用较广泛［4～6］。

较早开展的回肠通道术主要以Bricker 术式和Wallace 术式为主。Bricker 术式于1950 年首次报道，该术式将双侧输尿管与回肠分别进行端侧吻合，回肠通道远端进行腹壁造口，称之为Bricker 术［7］。1966 年Wallace 提出了另一种回肠通道术的构建方法，他将双侧输尿管远端纵行劈开后进行缝合形成一个共同开口，再将合并后的输尿管远端与回肠膀胱近端进行端端吻合，该术式即称为Wallace 术式［8］。Wallace 术式较Bricker 术式相比，吻合时间有所增加，但输尿管远端与回肠膀胱连接处管径更大，术后因输尿管狭窄所致的肾积水发生率更低［9～11］。但Wallace 术式因将双侧输尿管远端进行合并，如有一侧输尿管存在切缘阳性、复发或者感染，容易累及另一侧，造成双侧的输尿管损害，故手术指征相对更加严格，应用范围相对狭窄［9］。

膀胱癌根治术由于手术器械的更新，经历了从开放到腹腔镜再到机器人辅助手术，但回肠通道的构建并无准确的标准，在符合手术指征的情况下，其术式的选择主要基于术者的偏好，而Bricker 术仍是建立回肠通道术的最常见技术［12～14］。本中心自2008 年开展机器人辅助膀胱癌根治术+回肠膀胱术以来也使用Bricker 术作为常规的输尿管-回肠膀胱吻合方式。据报道，经典Bricker 术后并发症发生率为40%～60%，包括肾积水、尿瘘、泌尿系感染及造口相关并发症，其原因主要包括输尿管回肠吻合口狭窄或吻合口瘘，而吻合口是否狭窄或者吻合不确切又和吻合方式及术者的术中操作有关［15］。因此在输尿管与回肠膀胱的吻合方式上国内外不乏专家学者对其进行创新和改良［16～18］。笔者所在团队在2019 年也进行了尝试。由于全腔内手术技术要求较高，首先在开放构建回肠通道时进行吻合方式的改良。在回肠通道术中输尿管与回肠的吻合方式上尝试采取将输尿管远端纵向剪开，输尿管开口近端最低点进行吻合，输尿管远端开口端再与回肠膀胱行端侧吻合，回肠膀胱与输尿管远端形成的吻合口形似“Y”型，故我们称之为Y 型吻合。本研究详细介绍了Y 型吻合法在回肠膀胱术中的手术步骤，并与同期行Bricker 术式的患者资料进行对比，探讨回肠通道Y 型吻合法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019 年5 月到2021 年12 月在我院泌尿外科行机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术+回肠通道术且术中应用Y 型吻合及同期（同一个月内进行手术）应用Bricker 术的患者35 例，其中9 例应用Y 型输尿管回肠吻合法，28 例应用传统Bricker 术，失访2 例。纳入标准：⑴患者术前病理诊断为膀胱尿路上皮癌；⑵心肺功能良好，无手术绝对禁忌证；⑶术前肿瘤局限于膀胱内、未发生转移，术后无需放疗者；⑷配合手术治疗，能够完成随访。排除标准：⑴既往患有肠道疾病不适合行回肠通道术者；⑵术前尿道括约肌及盆底功能异常者；⑶术前影像资料或膀胱镜检查提示输尿管存在占位病变或膀胱肿瘤累及任何一侧输尿管开口者；⑷不能配合治疗，随访资料不全者。本研究遵循的程序符合2013 年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术的患者体位、Trocar 布局以及手术方式已有相关文献做了报道，此处不再进行赘述［19］。下面介绍开放情况下Y 型吻合法构建回肠通道的手术过程：

⑴距回盲部15 厘米的回肠处隔离近端15 厘米回肠，检查此隔离段肠管血供良好，分离切开部分肠系膜，切断回肠用作构建回肠膀胱。恢复肠管的连续性，用稀碘伏液冲洗隔离肠段。于输尿管内侧缘自断端纵形劈开输尿管约2 cm，5-0可吸收缝线（以下未特殊说明缝线均为5-0 可吸收缝线）缝合固定两输尿管最低点；两输尿管断端形成“8”字横切面。

⑵剪掉两输尿管末端分别送病理检查，在超滑导丝引导下于双侧输尿管分别置入单J 管，置入长度约25 cm；在大弯钳引导下将单J 管自回肠穿出，同时单J 管引导下，输尿管远端与回肠膀胱近端开口对合。

⑶在输尿管最低点两侧分别缝合一针，并分别固定于回肠末端两侧系膜缘与对系膜缘中点，留5cm 缝线用作牵引。

⑷分别将双侧输尿管远端外侧最高点固定于回肠断端系膜缘与对系膜缘，留5 cm 缝线用作牵引；双侧输尿管与回肠间形成4 个待缝合断面。

⑸连续缝合双侧输尿管远端与回肠近端腹侧、背侧所形成的4 个断面，两输尿管与回肠形成“Y”字。

⑹4-0 可吸收缝线将两单J 管分别固定于回肠。在右侧髂前上嵴与脐连线的中点偏外腹壁切开一孔，将回肠膀胱远端及输尿管支架管一并拉出腹壁外，远端开口缝成乳头并与腹壁固定缝合。

1.3 观察指标

记录两组患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数、既往史、个人史、血生化等抽血化验结果。术中资料包括手术时间、术中出血量。术后资料包括术后住院天数、肠道功能恢复时间、留置盆腔引流管时间、术后病理、化验等临床资料，其中术后观察引流液的颜色、计量，术后第3d如引流液＞500 ml 并复查引流液肌酐远高于正常值而接近尿液时，考虑存在尿瘘。术后肠道功能恢复依据患者进流食后正常排便，且不发生腹胀、呕吐、肠梗阻等胃肠道反应。盆腔引流管一般在引流液＜20 ml，且无腹痛、腹胀等腹部不适后拔除。电话或门诊复查随访出院后生存情况、术后并发症及其后续治疗等情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，不符合正态分布的用采用中位数和四分位数间距［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

既往史包括糖尿病、高血压、高血脂。个人史包括术前膀胱手术史、吸烟史、新辅助化疗史。术前膀胱手术史一般指既往诊断为膀胱癌行保膀胱方案，接受经尿道膀胱肿瘤电切术或膀胱部分切除术来切除肿瘤。入组患者中无行膀胱部分切除术患者，故术前膀胱手术史均指膀胱肿瘤电切术。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05；表1）。

图1 Y 型输尿管回肠吻合术

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术相关指标比较

所有患者均顺利完成手术，均未发生术中并发症，无术中死亡。两组患者术中、术后临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05；表2）。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后病理分期比较及生存结果

两组患者术后病理分期中，Y 型吻合组主要集中在pT 2，而Bricker 术组pT 3 及以上患者占比更大，但差异无统计学意义（P＞0.05；表3）。随访截止到2023 年4 月20 日，随访时间为16～48个月，Y 型吻合组2 例因膀胱癌转移于术后第3 年死亡，Bricker 术组11 例患者死亡，其中1 例死于肺炎引起的呼吸衰竭，1 例死于突发脑梗塞，其余均死于膀胱癌转移。

表3 两组术后病理分期情况比较

2.4 两组术后并发症比较

Y 型吻合组肾结石、尿瘘的发生率高于对照组，而肾积水的发生率低，但差异无统计学意义（P＞0.05；表4）。

表4 两组术后并发症比较

2.5 术后膀胱软镜视野下的Y 型吻合法吻合口

1 例患者在2021 年复查发现双肾结石，于本中心行回肠通道输尿管软镜激光碎石术。患者输尿管回肠吻合处在膀胱软镜视野下开口明显，清晰可见，且左右侧输尿管边界清楚，方便术者下一步置入超滑导丝以及后续的碎石操作（图2）。

图2 利用膀胱软镜经回肠通道所见Y 型吻合法形成的双侧输尿管开口

3 讨论

尿流改道是膀胱癌手术过程中的重要环节之一，其成功与否直接关系到患者的排尿体验及生活质量，并且与术后吻合口狭窄、肾结石、肾积水等并发症的发生关联密切［20，21］。尿流改道术式又以原位膀胱术、回肠通道术以及输尿管皮肤造口较为常见，其中回肠通道术适应证较原位膀胱术更宽泛，术后并发症较输尿管皮肤造口更少，临床使用较多，也是我科大部分行膀胱癌根治术患者的选择，而输尿管与回肠通道的吻合是回肠通道术的重要步骤［22，23］。国际常见的吻合方式有Bricker 术式、Wallace 术式及相应的改良式［16，17］。但无论哪种吻合方式都面临着并发症的可能，其中比较常见的是吻合口狭窄和吻合口瘘，输尿管肠吻合口狭窄会导致上尿路梗阻、肾积水、尿路感染等，而输尿管吻合口瘘会导致尿液进入腹腔形成腹腔积液，增加术后感染风险乃至导致尿性腹膜炎或腹腔内包裹性脓肿的发生［11，24，25］。因此输尿管肠吻合的成功与否对患者的尿路功能恢复乃至生活质量都有重大影响，而吻合技术是其重要的影响因素［26］。

我科在设计Y 吻合术式时考虑了吻合确切和尽量避免术后吻合口狭窄的问题，与Bricker 术式相比，Y 吻合口的远端是由双侧输尿管末端和回肠近端构成，相较于单侧输尿管开口直径更大。且输尿管呈“被牵拉”形态，发生狭窄概率更低。Y 型吻合的吻合点在肠管近端而非侧边，吻合口的张力较低，尤其在患者较肥胖或输尿管长度不够的情况下，吻合口尿瘘的风险更低。术后患者如果出现输尿结石、肾结石或者其他上尿路疾病时，需要经回肠通道输尿管镜检查或手术情况下，输尿管肠道的吻合口更容易被术者找到，从而方便操作、节约时间。和Wallace 术式一样，Y 式吻合因为双侧输尿管的直接接触，也存在一侧输尿管切缘阳性复发转移累及另一侧的风险，因此不适合膀胱癌根治性切除术后上尿路复发风险较高的患者（包括前列腺尿道受累、原位癌、浅表性膀胱肿瘤、输尿管受累或输尿管切缘阳性和复发性肿瘤）［9］。但相比Wallace 术式，Y 型吻合法仅在双侧输尿管纵行劈开的最低点吻合，吻合步骤简化，理论所需时间更少。国内也不乏端端吻合的改良术式，以邢氏吻合法为例，邢氏吻合法是将回肠近端分成两个腔，纵行剖开输尿管末端后与两个腔端吻合［27］。邢氏吻合法输尿管远端并不并联，而是相对独立，理论上在一侧输尿管病变累及另一侧的概率更小，但从空间上来看，Y 吻合是并联结构，管径更大，理论上更不容易发生狭窄，缝合上不对回肠进行分腔，手术步骤较简单。

由于本次研究未纳入采用Wallace 术式或其他端端吻合术式的病例，故其术中、术后资料比较有待进一步证实。因回肠通道术远端开口于腹壁，重建后的尿道处于低压的状态，Bricker 术和Y 吻合术式的病例均未使用抗返流的吻合方式，且目前抗返流的吻合方式是否能减少术后并发症、保护肾功能无明确定论，也有文献认为抗返流与否对术后肾功能的长期影响没有显著的差异，故本文在抗返流方面不做进一步探讨［28，29］。

综上，本文介绍了本中心在回肠通道术中应用的新型输尿管回肠吻合方式，即Y 型吻合法。Y 型吻合术患者术后随访数据与Bricker 术比较，临床资料无统计学差异。术后肾积水的发生率低于Bricker 术，而尿瘘的发生率高于Bricker 术，但Fisher 精确检验结果表明两组术后并发症差异并无统计学意义，故目前可认为Y 型吻合方式与Bricker 术手术效果相当，而是否能进一步在机器人辅助腹腔镜全腔内的情况下进行Y 吻合的应用尚有待进一步探索。

本研究为回顾性研究，存在一定的选择偏倚，随访过程中会出现信息偏倚。且仅纳入了9例Y 型吻合术患者，样本量少，需进一步长期大样本研究以完善结论。