吲哚菁绿标记近红外荧光腹腔镜在精索静脉曲张高位结扎术中的应用

张宇 蔡思远 冯慧全 周镇平 陈斌 方烈奎

深圳市第三人民医院泌尿外科, 深圳 518112

精索静脉曲张高位结扎术是治疗男性不孕症、阴囊疼痛和睾丸生长迟缓一种被广泛应用的手术［1］。目前多种精索静脉曲张高位结扎手术方法已被报道，其中腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术（laparoscopic varicocelectomy，LV）是治疗精索静脉曲张的常用方法，因其微创、恢复快、切口美观等优点逐渐取代传统腹开放手术［2］。腹腔镜手术过程中通过结扎内环口上方平面的静脉丛将精索内静脉完全结扎，方法可靠，不易漏扎，但并不能有效保留精索内动脉及淋巴管。而理想的手术方式是通过精确的分离，保护精索内动脉及淋巴管，最大程度地保留睾丸功能，降低术后复发率及并发症，改善精液质量［3］。

吲哚菁绿（Indocyanine Green，ICG）传统上被用来评估肝功能，近年ICG 被用作一种有荧光特性的制剂，进入人体组织后可与血浆蛋白结合，在波长＞820nm 的近红外光的照射下会散发荧光，此荧光可被特制的荧光镜头捕获，并且代谢快，极少引起过敏反应［4～6］。ICG 标记近红外荧光（near-infrared fluorescence，NIRF）腹腔镜系统可实现术中实时血管显影，有助于评估术中消化道重建过程中组织的血供，或辅助判断动脉瘤是否存在残留［7］。因此，ICG 的荧光特性被进行了重新评价，在腹腔镜手术中得到了广泛应用［8］。目前这一技术已被广泛应用于肝脏、肾上腺、胃及结肠肿瘤等腔镜手术中［9，10］。但这一技术在精索静脉曲张患者的腹腔镜手术中的应用鲜有报道，为此，本研究中对比分析了精索静脉曲张患者接受NIRF 腹腔镜和常规腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选深圳市第三人民医院泌尿外科2019 年1月至2019 年12 月被诊断为单侧精索静脉曲张的男性患者40 例，单盲法随机分为NIRF 腹腔镜20例（NIRF 组）和常规腹腔镜20 例（对照组）。纳入标准：①术前均行彩色多普勒超声检查确诊：②采用平静呼吸时最大内径（DR）≥1.8 mm，Vasalval（DR）≥0.2 cm （Vasalval 试验：即时彩色多普勒超声测及反流信号且持续时间≥1 秒）；③精液质量异常为重要条件， 阴囊坠痛、睾丸萎缩及继发性不育部分或全部符合；④对本次研究知情，且签署知情同意书。排除标准：①因睾丸、阴囊或其他疾病引起的阴囊坠胀、疼痛等；②因其他疾病压迫导致精索静脉、髂静脉等阻塞；③伴有严重基础疾病无法耐受手术或其他手术禁忌证；④既往有盆腔或腹膜后手术史，合并腹股沟疝、凝血功能障碍者。

1.2 手术方法

1.2.1 NIRF 组 气管插管全身麻醉，头低脚高平卧位（Trendelenburg）定位并轻微旋转至健侧。采用经腹腔入路，邻脐孔下缘做长约0.8 cm 的切口，巾钳提拉切缘，置入Veress 气腹针，建立CO2人工气腹，后拔出气腹针，穿入一枚10 mmTrocar，置30°腹腔镜（德国，KARL STORZ EndoskopeIMAGE1 S™ OPAL1），观察脏器有无损伤。腹腔镜监视下于脐与耻骨联合连线中点选一穿刺点置入一枚5 mmTrocar 作为操作通道。在内环口附近精索血管外侧切开后腹膜约1.5～2.0 cm，显露并分离精索内动、静脉及染色后的淋巴管。

辨别并保留睾丸动脉：切换荧光光源，静脉注射1 ml 的ICG（2.5 mg/mL），约20～40 s 后，精索动脉血流的荧光与髂外动脉的荧光几乎同时清晰地检测到（图1），约20 s 后，观察到静脉显影（图2）。利用动静脉显影的时间间隔将精索内动、静脉与染色后的淋巴管分离。注射ICG 后平均动脉期（arterial phase， AP）为18～66 s，平均（42.2±12.8）s，静脉期（venous phase， VP）为41～95 s，平均（67.4±17.5）s，从AP 到VP 的平均间隔为11～55 s，平均（25.1±10.1）s。

图1 动脉期精索显影

图2 静脉期精索显影

所有患者均保留一条或两条动脉和若干淋巴管。术中使用双重Hem-o-lok 夹钳夹精索静脉，再Hem-o-lok 夹离断精索静脉，再次进行ICG血管造影，随后证实没有任何残留静脉（图3）。观察无出血后，降低腹压，撤除气腹和套管，皮肤切口分层缝合。

图3 精索内静脉结扎后精索内动脉保留显影

1.2.2 对照组 采用经腹腔入路，邻脐孔下缘做长约1 cm 的切口，巾钳提拉切缘，置入Veress 气腹针，建立CO2人工气腹，后拔出气腹针，穿入一枚10 mmTrocar，置30°腹腔镜（德国，KARL STORZ Endoskope），观察脏器有无损伤。在腹腔镜监视下于脐与耻骨联合连线中点选一穿刺点置入一枚5 mmTrocar 作为操作通道。游离精索血管丛，腹腔镜放大局部视野，将精索内动、静脉分开，双重Hem-o-lok 夹钳夹精索静脉，在Hem-o-lok 夹离断精索静脉。其余手术方法同上。

1.3 观察指标

术后3 个月、6 个月和12 个月进行随访，每次随访均进行体格检查和彩色多普勒超声检查。术后3 个月观察阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、疼痛缓解情况，术后6 个月复查精液常规，比较两组患者治疗后的精子密度（sperm count，SC）、精子活力（sperm motility，SM）。术后12 个月统计复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.1 统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05；见表1）。

表1 两组患者一般资料比较 （n=20）

2.2 两组患者手术时间和并发症比较

两组患者均无严重的术后并发症，随访至12个月两无复发。NIRF 组相比对照组手术时间长，差异具有统计学意义（P＜0.05；表2）。

表2 两组患者手术时间及术后并发症比较 （n=20）

2.3 两组患者精液质量比较

两组患者治疗前SC、SM 差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后SC 和SM 均较术前有提高（P＜0.05）；治疗后NIRF 组SC 和SM 均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05；表3）。

表3 两组患者精液质量比较 （n=20，x ±s）

3 讨论

精索静脉曲张在男性人群中发病率高达10%～15%，其危害主要是精索静脉回流受阻或静脉瓣膜功能失效而致血液返流，引起血液淤滞，阴囊内局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素浓度增加，其病理生理改变与青春期睾丸生长迟缓、成人精子障碍和阴囊坠痛密切相关［11］。

精索静脉曲张的治疗方法仍以手术治疗为主，大体可分为开放手术、腹腔镜下手术和显微镜下手术三类。随着腹腔镜技术的不断发展完善，腹腔镜下精索静脉高位结扎术在临床上得到广泛的应用，取得了显著的效果［12］。腹腔镜手术过程中的要点为结扎平面的选择，通常在内环上方3～4 cm 处结扎精索血管丛，可将精索内静脉完全结扎而达到不容易漏扎的目的，以减少术后复发风险。但该方法的缺点也十分明显：①由于气腹压力的作用，使得精索内动静脉与淋巴管受压变细而不易被术者辨识；②光靠肉眼难以区分细小的动、静脉及淋巴管，过多保留细微血管增加了术后复发的概率；③术中的出血导致血管辨识不清晰，不能有效辨识细小的动脉及淋巴管，过多结扎精索内脉络丛影响患侧睾丸的血供，增加术后阴囊水肿的风险［13］。早在2002 年，美国泌尿外科协会就建议在精索静脉结扎术中借助显微镜对睾丸动脉与淋巴管给予最大限度保留［3］。虽然显微镜下精索静脉结扎术可以更加彻底地结扎静脉，并保留精索内动脉和淋巴管，具有术后并发症少、复发率低、患者精子质量改善明显等优势，但是其手术时间较长增加了术后I 类切口感染率，同时该术式后阴囊水肿等并发症较高亦不容忽视［14］。而且显微镜手术需要用到显微设备及器械，对设备和细微操作要求较高，学期曲线较长，尚未被广泛接受［15］。因此，腹腔镜手术方式仍是治疗精索静脉曲张的首选［16］。

ICG 长期以来被用于肝功能的评估，其安全性已得到广泛证实，近年应用ICG 的荧光成像技术被广泛应用在各类手术［17］。在神经外科领域，ICG 血管造影可辅助评估颅内血管血流情况，用于判断病变位置以及评估术后血管复流情况［18］。在血管成像方面，ICG 血管造影可动态显示带蒂皮瓣的血流灌注情况，有助于皮瓣成形术中对血供进行评估，指导术中皮瓣的修剪［19］。

理论上，利用ICG 这一血管成像技术，通过观察血液流动的方向和动静脉显影时间差是可以区分动脉、静脉的。结合这一技术特点，笔者认为其有助于腹腔镜下精索静脉高位结扎术中保留精索内动脉，弥补了腹腔镜手术存在的不足。本研究中的3 例，通过重复ICG 血管造影，发现了残余的细小静脉，它们通常位于精索内动脉周围或在腹股沟内环处，多为横向走行的细小静脉，这样的静脉在传统腹腔镜手术视野中是难以被识别的。因此，通过这项技术，医生可以在精确保留精索内静脉的同时，把细小的静脉分支一并截断，降低了术后的复发风险。此外，淋巴管的保存与精索内动脉的保存同样重要，因为截断精索内淋巴管往往会导致术后阴囊内积液的发生，随着ICG 在人体血液中的进一步代谢，ICG回流进入淋巴系统后有助于细小淋巴管的识别，有助于术中保留精索内淋巴管，从而降低术后阴囊积液形成的风险。

本研究NIRF 组相比对照组手术时间长约15 min，是由于人体肝脏代谢功能正常的情况下，静脉注射ICG 约15 min 后，超过90%的试剂从血中快速清除［20］。因此，医生术中结扎精索内静脉后，需要间隔15～20 min 等待血液中的ICG 代谢排出，然后再次进行ICG 血管造影以证实没有残留精索内静脉。此外，与常规腹腔镜手术所采用的3 孔法不同，我们采用2 孔法（脐孔下缘做长约8 mm 的切口、脐与耻骨联合连线中点做长约5 mm 的切口），较传统方法切口更少，切口缝合多采用皮内美容缝合，术后形成的疤痕并不明显。

综上所述，ICG 血管造影在腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术中安全，具有操作可行性高、手术疗效确切、术后并发症少、精子质量改善明显等优点，具有一定的创新性，值得临床推广。但本研究尚存在样本量小且并非前瞻性研究等不足，后续仍需大样本、前瞻性、随机对照研究进一步证实。