头端可弯曲输尿管负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石术后无管化有效性和安全性研究

李凡 杨芳 董芸芸 张洁

绵阳市中心医院泌尿外科，绵阳 621000

肾结石、输尿管结石统称上尿路结石［1，2］。临床常用输尿管软镜进行手术，其具备纤细、可弯曲等多重优势，可有效碎石［3］。但是该方法不能主动将碎石排出体外，碎石有可能残留体内，进而引发尿路感染等。为解决此问题，本研究通过联合头端可弯曲输尿管负压吸引鞘，负压吸引清理碎石，可有效防止结石逃逸，提高结石排出效率［4］。为预防术后感染、输尿管狭窄，术后通常需留置双J 管［5］。但是大量临床实践发现，术后留置双J 管易引发双J 管综合征，随着留置时间延长，还可能导致其周围形成结石、移位等，不易拔除，增加患者生理不适。近年来，上尿路结石碎石术后留置双J 管引发的不利影响开始受到关注，越来越多学者对尿路结石碎石术后留置双J管的安全性提出异议。国外学者曾提出术后可不留置双J 管，其研究发现双J 管留置与否并不影响术后排石率［6］。可见，只要掌握好适应证，上尿路结石碎石术后采取无管化处理有一定可行性。无管化系指上尿路结石碎石术后选择不常规留置输尿管支架管［7］，为此本研究探讨了头端可弯曲输尿管负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石术后无管化的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2021 年1 月至2023 年1 月医院收治的上尿路结石患者70 例，均行头端可弯曲输尿管负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗，依据术后是否常规留置双J 管分为研究组36 例和对照组34 例。纳入标准：⑴经尿路平片、泌尿系超声等影像学明确诊断为上尿路结石；⑵单侧输尿管上段、肾结石；⑶具备手术指征；⑷年满18 岁；⑸结石直径≤2cm；⑹均签署手术同意书。排除标准：⑴凝血障碍；⑵心、肺、肾等重要脏器功能不全；⑶泌尿系肿瘤；⑷泌尿系发育畸形等；⑸术前已严重感染；⑹既往泌尿系结石病史；⑺既往上尿路手术史；⑻存在交流沟通障碍或患有精神疾病；⑼处于妊娠期、哺乳期。

1.2 方法

全部患者术前留置患侧双J 管1 周以上。截石位，行气管插管全麻处理，置入Fr 8/9.8 输尿管镜，直视下拔出患侧双J 管，将斑马导丝放进患侧输尿管，引导输尿管镜进镜，进入患侧输尿管内，并留置斑马导丝，退输尿管镜。在斑马导丝引导下放置Fr 14 头端可弯曲输尿管负压吸引鞘，再放置Fr 7.5 一次性输尿管软镜，准确找到目标结石。运用钬激光碎块化模式、钬激光粉末化模式进行碎石处理，控制Fr14 头端可弯曲输尿管负压吸引鞘的“卜”形负压孔，负压吸出碎石，至镜检无残石。对照组术毕留置Fr 5 双J 管，留置4 周后在局麻膀胱镜下拔除。研究组术毕不留置双J 管。

1.3 观察指标

1.3.1 结石清除率 术后24h，检查肾输尿管膀胱平片，结果显示无残留结石或结石直径＜4 mm，提示结石清除。结石清除率=结石清除例数/组内总例数×100%。

1.3.2 疼痛程度 术后24 h、48 h、72 h，采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）［8］评估两组患者的疼痛程度，VAS 评分0～10 分（无痛～剧痛）。

1.3.3 炎症指标 术前、术后24h，采集两组患者清晨空腹外周血5 ml，3000 转/min，离心15 min（离心半径10 cm），分离上清，低温保存，采用酶联免疫吸附法检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降钙素原（procalcitonin，PCT）。具体操作严格按照试剂盒说明书进行，试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司。

1.3.4 应激指标 术前、术后24h，采集两组患者清晨空腹外周血5 ml，3000 转/min 离心15 min（离心半径10 cm），分离上清，低温保存，采用酶联免疫吸附法检测去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇。具体操作严格按照试剂盒说明书进行，试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司。

1.3.5 术后并发症发生情况 观察并记录两组患者有无发生发热（体温≥38.5℃）、尿路感染（尿常规检查结果提示白细胞≥1000 个/μl）、血尿（尿常规检查结果提示红细胞≥1000 个/μl 或隐血≥4+）、膀胱刺激症（出现尿频、尿急、尿痛）等，计算术后并发症总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者结石清除率比较

研究组术后24 h 结石清除率97.22%（35/36）与对照组94.12%（32/34）相比较，差异无统计学意义（连续校正χ2=0.003，P=0.960）。

2.3 两组患者疼痛程度比较

术后24 h、48 h、72 h，研究组的VAS 评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛程度比较 （x± s，分）

2.4 两组患者炎症指标比较

术后24 h，两组CRP、IL-6、PCT 水平均高于术前（P＜0.05），且研究组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症指标比较 （x± s）

2.5 两组患者应激指标比较

术后24 h，两组NE、皮质醇水平均高于术前（P＜0.05），且研究组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表4。

表4 两组患者应激指标比较 （ ±s，μg/L）

表4 两组患者应激指标比较 （ ±s，μg/L）

相比术前，*P＜0.05

组别对照组研究组t 值P 值n NE 皮质醇术后24h 238.36±39.84*205.04±33.36*3.802＜0.001 34 36术前203.08±34.62 188.86±40.19 1.582 0.118术后24h 305.62±39.86*261.53±35.62*4.886＜0.001术前174.32±27.45 164.29±30.07 1.455 0.150

2.6 两组患者术后并发症比较

研究组2 例发热，6 例血尿，术后并发症总发生率（22.22%，8/36），对照组2 例发热，1 例尿路感染，14 例血尿，膀胱刺激症6 例，并发症总发生率（67.65%，23/34），两组差异具有统计学意义（χ2=14.623，P＜0.001）。

3 讨论

传统观点认为上尿路结石碎石术后需要常规留置双J 管［9，10］。随着输尿管软镜手术技术日臻完善，头端可弯曲输尿管负压吸引鞘的有效应用，术中即刻清石率较以往显著提升，那么对于术中碎石清石同步的患者术后是否有必要常规留置双J 管值得深入分析。针对上尿路结石碎石术后无管化处理大家持有不同观点，越来越多国内外学者认为上尿路结石碎石术后常规留置双J管不是必须的。国外学者Astroza 等［11］开展了输尿管软镜激光碎石术后患者无管化的随机对照研究，其认为术后无需留置双J 管。国内学者平秦榕等［12］认为，对于输尿管条件好的中、上盏肾结石患者，输尿管软镜术后无管化处理有较好的可行性和安全性。

本研究中，研究组术后24h 结石清除率97.22%（35/36）与对照组94.12%（32/34）相较，差异无统计学意义（连续校正χ²=0.003，P=0.960）。说明头端可弯曲输尿管负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石术后无管化是可行的，并不影响结石清除率。与国内学者平秦榕等研究结论一致。本研究表2 结果显示：术后24 h、48 h、72 h，研究组的VAS 评分均低于对照组。说明头端可弯曲输尿管负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石术后无管化，利于减轻患者术后疼痛。原因可能与双J 管刺激有关，常规留置双J 管会引起生理疼痛不适。

CRP 与炎症活动相关性较强，为高度敏感的炎症指标［13］。IL-6 为促炎性细胞因子，在急性炎症反应中处于中心地位，在机体出现感染、炎症时IL-6 率先生成，依据其IL-6 水平变化能较客观判断机体炎症反应程度［14］。PCT 能表达炎性反应严重程度，其表达随机体炎症反应变化而变化，机体炎症反应越重，其表达往往越高［15］。本研究中两组术后24 h 的CRP、IL-6、PCT 均高于术前，可能与术中组织损伤等有关，但研究组术后24 h 的CRP、IL-6、PCT 均低于对照组，猜测与无管化处理可减少导管牵拉所致损伤等。

NE、皮质醇是临床研究中比较常用的应激指标，其含量高低与机体应激状态剧烈程度呈正相关［16，17］。因此本研究通过检测NE、皮质醇以判断机体应激状态。本研究中两组术后24h 的NE、皮质醇均高于术前，可能与术中手术操作等有关，手术、疾病本身均是主要应激源，可加重机体应激状态。但研究组术后24h 的NE、皮质醇均低于对照组，猜测无管化处理可避免双J 管刺激，有效减轻组织创伤，故有更低的应激反应。最后，对两组的并发症发生情况进行调查，发现研究组术后并发症总发生率（22.22%，8/36）低于对照组（67.65%，23/34）。提示头端可弯曲输尿管负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石术后无管化，可减少术后并发症发生。

目前，双J 管材质较以往改良，质地柔软、弯曲性好、内径适宜等，留置后不仅可增加患者带管生理舒适度，仍然能有效支撑输尿管、内引流尿液，解除输尿管梗阻，减少术后感染、输尿管狭窄发生的可能性。结合相关文献报道、临床实践，本研究认为有结石体积较大、输尿管狭窄、结石邻近输尿管黏膜明显水肿、术中碎石不彻底、术中即刻清石不完全等情况建议常规留置双J管，而具备术前已留置2 周双J 管、单发性结石、结石体积较小、无输尿管狭窄等特征可考虑采取无管化处理。

综上所述，头端可弯曲输尿管负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石术后无管化是可行的，并不影响结石清除率，且能减轻术后疼痛，有更低的炎症反应、应激反应、术后并发症发生率。