星状神经节阻滞对老年胃肠道恶性肿瘤根治术患者术后认知功能障碍的影响

张 转, 郁言龙, 李 虎, 袁 博, 王 莹, 于乐洋, 严诗婷

(1. 扬州大学附属医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225012; 2. 大连医科大学 研究生院, 辽宁 大连, 116000)

术后认知功能障碍(POCD)为老年患者术后常见的神经系统并发症，常表现为人格改变、精神错乱及定向力、记忆力、注意力、语言理解力等认知功能改变，是患者术后病死率升高的常见因素[1]。老年恶性肿瘤患者全身器官功能减退，对手术和麻醉的耐受能力下降，易发生循环不稳定、应激反应和炎症反应加剧，加之脑血管调节能力减弱，易发生脑氧供需失衡，引起认知功能受损。星状神经节阻滞(SGB)可通过阻滞颈交感神经节，调节交感神经系统功能，增加脑血流和脑氧供，改善脑组织代谢，既往常被用于治疗创伤后应激障碍(PTSD)综合征[2]、乳腺癌类围绝经期综合征[3]和区域疼痛综合征[4]等，可显著改善患者的精神状态。本研究将硬膜外麻醉联合SGB应用于老年胃肠道恶性肿瘤根治术患者，观察其对POCD的影响效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已在ClinicalTrails.gov网站进行注册(NCT04800653), 并获得扬州大学附属医院伦理委员会批准(2021-YKL3-01-003), 患者或其家属术前均签署知情同意书。选取50例老年胃肠道恶性肿瘤根治术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和SGB组，每组25例。纳入标准: ① 年龄≥65岁者; ② 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级者; ③ 拟行胃肠道恶性肿瘤根治术者; ④ 手术时间≥2 h者。排除标准: ① 拒绝参与研究者; ② 有硬膜外麻醉禁忌证者; ③ 已知对麻醉药物过敏者; ④ 有听力或视力障碍，无法行量表评估者; ⑤ 既往接受过神经外科手术者。剔除标准: ① 硬膜外穿刺失败或发生蛛网膜下腔阻滞者; ② SGB失败或出现并发症者; ③ 中途退出实验者; ④ 随访资料不完善者; ⑤ 术后转入重症监护室(ICU)者。SGB组中, 2例患者于SGB后出现声音嘶哑，麻醉苏醒后症状消失, 1例患者术后转入ICU, 2例患者硬膜外穿刺失败; 对照组中，3例患者硬膜外穿刺失败, 2例患者术后转入ICU。最终共40例患者完成本研究，包括对照组20例和SGB组20例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁饮禁食，入室后监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度，使用Narcotrend麻醉深度监测仪(Monitor Technik公司，德国)监测麻醉深度。局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置管，持续输注复方氯化钠注射液。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，持续监测有创动脉压。对所有患者行手术部位相应节段硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因3 mL, 观察5 min, 确认无蛛网膜下腔阻滞发生。

SGB组患者于硬膜外穿刺操作完成后行左侧SGB。具体操作方案: 将患者头偏向右侧，采用平面内进针技术，以22 G穿刺针穿刺至左侧颈长肌表面、颈总动脉后方，回抽确认无脑脊液、血液及气体，注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液5 mL。以出现左侧Horner′s综合征(瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧面部无汗以及结膜充血)为阻滞成功的标志。SGB后观察10 min, 记录患者有无并发症发生。

静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和琥珀胆碱1.5 mg/kg进行全身麻醉诱导，肌肉松弛后插入气管导管行机械通气，术中维持呼气末二氧化碳分压为30～35 mmHg。持续静脉泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、右美托咪定0.5 μg/(kg·h) 进行麻醉维持，吸入0.7 MAC七氟烷，间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵维持适度肌松。术中经硬膜外腔间断注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液。

术中根据患者血流动力学变化使用去氧肾上腺素或麻黄碱，维持血压波动幅度低于基础值的20%, 使用阿托品维持心率(HR)在50次/min以上。术中维持鼻咽温为36～37 ℃, 麻醉深度维持于D2～E1(镇静指数20～46)。术毕前约30 min停止使用苯磺酸顺阿曲库铵及七氟烷，术毕时停止使用其他全身麻醉药物，出现拔管指征时拔除气管导管，将患者转运至麻醉恢复室(PACU)。患者术毕行静脉自控镇痛: 舒芬太尼1.5 μg/kg+阿扎司琼10.0 mg，用生理盐水稀释至100 mL, 持续输注2 mL/h, 单次追加剂量1.5 mL, 锁定时间15 min。当动态视觉模拟评分法(VAS)评分≥4分时，静脉注射非甾体类镇痛药物行镇痛补救，维持VAS评分低于4分。

1.3 观察指标

分别于全身麻醉诱导前(t0)、气管插管后即刻(t1)、手术开始时(t2)、手术开始后1 h(t3)、手术开始后2 h(t4)、术毕时(t5)、拔管后即刻(t6)和进入PACU内30 min时(t7)观察2组患者HR、平均动脉压(MAP)，并观察2组患者t0、t3、t4、t5时点血清电解质和血糖水平。于术前24 h(T0)、术后24 h(T1)、术后72 h(T2)分别采集患者静脉血，以3 000转/min离心10 min，采集上清液，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血浆白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-10和S100β蛋白水平。分别于T0、T1、T2、术后5 d(T3)、术后7 d(T4)采用简易精神状态量表(MMSE)评估2组患者认知功能，术后MMSE评分低于术前MMSE评分1个标准差为发生认知功能障碍。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料和围术期相关指标比较

SGB组患者PACU留滞时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组患者一般资料和其他围术期相关指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料和围术期相关指标比较

2.2 围术期血流动力学指标比较

t0时点, 2组患者 MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05); 对照组t1、t2、t3时点MAP和t1、t2时点HR均高于t0时点，t3、t4、t5时点MAP、HR均低于t1、t2时点, t6时点MAP高于t3时点，t6时点HR高于t3、t4时点，t7时点MAP低于t1、t2时点，t7时点HR低于t1、t2、t5、t6时点，差异有统计学意义(P<0.05); SGB组t7时点HR低于t0、t1、t6时点，且SGB组t1、t2、t6时点MAP、HR均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期血流动力学指标比较

2.3 围术期血清电解质和血糖水平比较

2组患者t4、t5时点血糖水平高于t0时点，差异有统计学意义(P<0.05); 与t3时点相比, SGB组t5时点血糖水平和对照组t4、t5时点血糖水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05); 2组t5时点血糖水平高于t4时点，差异有统计学意义(P<0.05); SGB组t4、t5时点血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者t4、t5时点血清钾水平均高于t3时点，差异有统计学意义(P<0.05); 对照组t5时点血清钙水平高于t0、t3时点, t5时点血乳酸水平高于t4时点，差异有统计学意义(P<0.05); SGB组患者各时点血清钾、钙、乳酸水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者围术期血清电解质和血糖水平比较 mmol/L

2.4 血浆IL-1、IL-6、IL-10、S100β蛋白水平比较

SGB组T1、T2时点IL-6、IL-10水平均高于T0时点，对照组T2时点IL-1水平和T1、T2时点IL-6、S100β蛋白水平均高于T0时点，差异有统计学意义(P<0.05); 对照组T2时点IL-6、S100β蛋白水平均高于T1时点，差异有统计学意义(P<0.05)。SGB组T1时点IL-6水平、T2时点IL-1水平和T1、T2时点S100β蛋白水平均低于对照组, T2时点IL-10水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者不同时点血浆IL-1、IL-6、IL-10、S100β蛋白水平比较

2.5 各时点MMSE评分和POCD发生率比较

对照组T1、T2、T3时点MMSE评分均低于T0时点, T3、T4时点MMSE评分均高于T1时点, T4时点MMSE评分高于T2、T3时点，差异有统计学意义(P<0.05); SGB组各时点MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); T1、T2时点, SGB组MMSE评分高于对照组, POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不同时点MMSE评分和POCD发生情况比较

3 讨 论

本研究发现, SGB可改善老年胃肠道恶性肿瘤根治术患者术后认知功能，降低POCD发生率。SGB可调节松果体褪黑素分泌，促使其生理节律恢复，调节睡眠节律，改善睡眠障碍[5], 而睡眠改善可在一定程度上对认知功能产生保护作用[6]。研究[7]发现，褪黑素也可对认知功能产生一定保护作用。POCD与神经内分泌功能和中枢神经功能紊乱存在密切关联, SGB可降低围术期应激条件下中枢交感神经张力，调节大脑皮质、自主神经系统和内分泌系统功能，对神经系统产生保护作用[8]。SGB还可通过阻滞颈部交感神经节，对调控椎基底动脉和大脑后动脉的交感神经丛产生阻滞作用，增加脑血流量，促进大脑皮质功能恢复，发挥改善认知功能的作用[9-10]。

本研究中, SGB组患者气管插管后即刻、手术开始时和气管导管拔除后即刻的MAP、HR水平均显著低于对照组，提示SGB可减轻插管、拔管刺激所致血流动力学波动，有助于稳定围术期血流动力学。手术创伤导致的炎症反应在POCD的发生中发挥着重要作用[11]。炎性反应可导致脑血管壁通透性增加，使血脑屏障受损，引起脑组织水肿，造成与认知功能相关的海马区等大脑区域发生实质性损伤，进而导致POCD发生[12]。本研究中，与对照组比较, SGB组患者术后炎症因子水平降低、抗炎因子水平升高，表明SGB可减轻围术期炎症反应和炎性损伤，从而促进POCD改善。手术创伤造成的应激反应，可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴及交感神经系统，分泌糖皮质激素，使脑耗氧量增加，而老年患者对缺血缺氧的耐受性降低[13], 缺氧可导致中枢神经递质释放减少，引起脑功能受损，这是造成POCD的重要原因。S100β为神经胶质细胞损伤标志性蛋白，与脑功能具有一定相关性，当神经胶质细胞受损时，血液中S100β水平异常升高。本研究结果显示，SGB组患者术后24 h时血浆S100β水平显著低于对照组，提示SGB有助于脑保护，其机制可能与SGB对脑血管的扩张作用使脑灌注增加、脑氧供需平衡改善有关，也可能与SGB对炎症反应的抑制作用有关。高血糖不仅会降低机体抗感染能力，而且与脑损害具有相关性[14]。本研究结果显示, SGB组患者手术开始后2 h、手术结束时血糖水平显著低于对照组，表明胃肠道恶性肿瘤根治术患者全身麻醉前行SGB可减轻机体应激反应和高血糖反应。此外, SGB对周围神经也有一定作用，主要体现在阻滞部位的节前、节后纤维功能受抑制及其分布区域的腺体分泌、血管运动、痛觉传导受抑制。

MMSE常被用作认知功能评估工具，可粗略评估计算力、定向力、注意力、记忆力、语言功能及构图等功能，具有敏感性高、用时少和易操作的优点。本研究结果显示，术后24、72 h时, SGB组患者MMSE评分显著高于对照组, POCD发生率显著低于对照组，表明SGB可提高老年患者术后MMSE评分，对术后认知功能有保护作用。但本研究存在一定局限性: ① 本研究仅纳入胃肠道恶性肿瘤根治术患者, SGB对其他手术类型患者POCD的影响尚需进一步研究; ② 本研究未对患者术前睡眠状况进行评估，而SGB对睡眠的改善情况也可对POCD产生一定影响; ③ 因条件限制，本研究未监测围术期脑血流，脑血流对POCD的影响有待进一步研究; ④ 本研究为单中心、小样本研究，有待开展多中心、大样本研究进一步深入探讨。