脓毒症可防可治

冯敏霞

脓毒症是临床的危重病，具有较高的死亡率。本文就脓毒症的相关知识进行介绍。

什么是脓毒症

机体在感染后会产生炎症反应，炎症介质释放速度加快、浓度升高，可对人体组织和器官造成损伤。一旦炎症反应失去控制，初期仅为局部感染，随着感染位置的细菌、病毒等进入血液循环，会扩散至其他部位，导致组织损伤、器官衰竭，从而引发脓毒症。

根据调查发现，在全球范围内，脓毒症的每年患病人数有5 000万人左右，以不足5岁的儿童最为多见。并且脓毒症的死亡率较高，每年因该病死亡的人数达到了110万。

脓毒症的原因

主要病因

脓毒症主要是由于病原菌感染所引起，如细菌、病毒、真菌和寄生虫等。其中，最为常见的是革兰阴性菌，如脑膜炎双球菌、类杆菌属、大肠杆菌等。此外，革兰阳性菌感染也会诱发疾病，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等。

诱发因素

（1）年龄：通常情况下，1～5岁的儿童群体是脓毒症的高发群体。因为儿童的身体尚未发育完全，更易受到致病菌的侵袭，引发脓毒症。老年人随着年龄的增长，机体功能衰退，抵抗力减弱，感染风险增加，也容易诱发脓血症，且病情更加严重，死亡概率更高。

（2）慢性疾病：是造成脓毒症的危险诱因，如白血病、糖尿病、尿路结石等。

（3）长期使用糖皮质激素、免疫制剂：这些药物在临床中的应用较为广泛，对人体的免疫功能造成影响，使机体更易受到感染。此外，长期使用广谱抗生素会增加患病风险，因为这类药物能够造成共生菌状态变化，使机体内的病菌不断增长繁殖，对机体造成感染。

（4）局部病变处理不当：在机体出现局部病变后，若未能及时采取有效措施，或者处理方法不当，极易造成机体感染。例如未能及时将脓肿物引流、脓肿清除不完全、伤口周围存在异物等，均能够促进病情发展。

（5）免疫力低：如艾滋病患者，在机体免疫力低下时，细菌和真菌容易对机体造成侵袭，对组织和器官造成破坏。肾病、肝硬化、恶性肿瘤、白细胞减少、严重烧伤、创伤、手术等免疫力低下的患者也要提高警惕。

脓毒症的临床表现

（1）呼吸系统功能衰竭，出现呼吸急促等症状，二氧化碳分压（PaCO2）在32 mmHg以下。（2）循环系统衰竭，表现为低血压。（3）神志意识改变，表现出烦躁不安、嗜睡、兴奋等症。（4）消化系统改变，表现为肠梗阻、胃胀气等。（5）肾功能改变，尿量明显减少。（6）其他系统异常，如凝血系统、内分泌系统等。

脓毒症的治疗

明确致病菌

脓毒症是由于感染引起的全身性炎症，需要采取抗生物治疗。在治疗前，需要采集2份及以上血培养标本，通过需氧和厌氧培养，明确致病菌类型。在标本采集时，经皮穿刺和经血管导管均需要采集1份感染源的体液，如伤口渗液、尿液、脑脊液等。在不延误治疗的情况下（即为标本采集和抗生素使用的间隔时间应当控制在45 min以内），都需要在治疗前采集，并进行定量培养。根据采集到的标本完成相关试验，在最短时间内确定致病菌类型。在条件允许的情况下，应早期采取影像学检查，全面观察患者的病灶情况，确定机体的各部位潜在感染灶，在明确后及时采集标本，为临床合理用药提供依据。

早期抗菌治疗

由于早期治疗无法及时明确患者的致病菌类型，多采取经验性抗感染治疗，使用的药物应尽量覆盖所有的致病微生物。可采取联合用药方案，确保达到有效的药物浓度。在明确致病菌类型后，需要对用药剂量进行调整，减少药物的使用量，以减轻药物毒性，避免出现耐药性。通过监测降钙素原及相关生物标志物，可作为无感染证据患者停止经验性微生物治疗的辅助指标。

对于重症患者，经验性治疗的时间不宜过长，通常在3～5 d。明确病原药敏后，需立即停止经验性用药，选择最佳的单种抗感染药进行针对性治疗。但在实际治疗中，应避免使用氨基糖苷类药物单药治疗，尤其是铜绿假单胞菌感染患者，可根据实际病情，适当延长联合用药使用时间。通常情况下，抗微生物治疗的时间在7～10 d，但对于治疗反应较为缓慢、部分真菌和病毒感染、病灶清除不彻底以及免疫缺陷患者，可适当延长治疗时间。

补液

首先要确定患者存在组织低灌注，在入住重症监护室前，及时采取静脉补液，实施初始复苏和扩容治疗。期间，若无法明确患者有无存在容量反应，就不能继续输液。在补液过程中，为了保证平均动脉压处于稳定状态，需要使用大量晶体液，应选择使用白蛋白，尽量避免使用羟乙基淀粉。对患者的血流动力学进行监测，若得到有效改善，才能持续进行液体冲击治疗。

血管活性药物

维持平均动脉压在65 mmHg及以上，需要使用血管升压药物。临床治疗中，首选药物为去甲肾上腺素，与血管加压素联合使用，能够提升平均动脉压。但需要注意的是，在初始治疗中，血管加压素通常不能作为血管升压药使用。少数情况下，如心功能不全时，应当采取多巴胺治療，但药物的使用剂量不宜过大，以免加重肾脏负担。在血容量和平均动脉压达到理想数值后，若仍旧存在组织低灌注表现，应当使用多巴酚丁胺治疗。

保护通气

重症脓毒症患者需要予以高流量鼻导管吸氧、面罩吸氧等，以改善患者的低氧血症和呼吸窘迫。肺复张手法是治疗急性呼吸窘迫综合引起严重低氧血症脓毒症患者的有效方法。在机械通气治疗期间，通过肺复张手法，对患者间断性施以高于常规平均气道压的压力，不仅能够使萎陷肺泡扩张，还能够避免小潮气量通气所造成的继发性肺不张。同时，需要加强对患者的监测，一旦病情出现恶化，应停止肺复张手法。

脓毒症合并急性呼吸窘迫综合患者，一旦其氧合指数在150 mmHg及以下，通气时应当保持侧卧位，不可采取高频振荡通气。患者未出现组织低灌注时，可选择保守液体治疗。在无禁忌的情况下，采取机械通气治疗的患者可将床头适当抬高，保持在30°～40°以内为最佳。机械通气的时间不宜过长，尽量缩短时间，促使患者能自主呼吸。

脓毒症的预防

脓毒症是能预防的疾病，在日常生活中应做到以下几点：

（1）重视保健，纠正不良生活习惯。饮食以清淡为主，限制糖、盐、脂肪等食物的摄入，多食新鲜水果和蔬菜，禁烟限酒；同时配合适当的运动锻炼，以维持正常体重，增强机体免疫力。（2）出现感冒、外伤等，需要提高警惕，有发热、乏力、呕吐等感染症状要及时到院接受诊治。（3）很多慢性疾病通过定期体检能做到早发现、早治疗，这对预防脓毒症尤为重要。