在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作

卢洁红 广东省怀集县人民医院

DIP 结算办法是医保支付方式改革的成果之一，对于医疗机构提出了新的要求，也在推动机构转变医保管理工作路径和优化管理模式，以适应医保改革的时代潮流。因此，医疗机构应该更加重视医保管理的实效性，多角度分析工作中的问题，构建高效的医保管理模式，使其成为医保改革推进的动力。

一、DIP 结算办法改革发展的状况及其取得的效果

（一）肇庆市在医保改革方面的经验较为丰富，管理能力较强

广东省高度重视医保支付制度改革工作，从2017 年政府出台《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，2018 年在全国率先全省推开按病种分值付费改革工作，从全国试点走向了全国示范。建立了全省统一的病种分值库、率先建立符合中医药特色的医保支付体系、创新性开展腹膜透析治疗费用医保包干支付改革、积极推进紧密型县域医共体医保支付方式综合改革、开展医疗机构医保医药服务评价。多措并举将医保管理从被动买单式的医疗服务购买，转变为价值为取向的整体性购买，实现与医疗机构的合作共赢局面，医保基金支出也更具效率性。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》及《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》精神，进一步加强了医保基金预算管理，肇庆市按粤府办2017 年第65 号文件第一、四点要求，于2017 年底出台按病种分值付费实施方案，全面推行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。在总额控制管理框架下，采用总额控制下，以病种分值付费的方式，撬动医疗服务模式的转变，促进医疗机构合理控费、有序竞争和资源合理配置。

（二）相关医疗机构推动医保制度改革的进程

在肇庆市特色DIP 结算方法应用之时，全年医保基金总额得到了高效控制，病种费用控制效果卓越，使得本市医疗机构得到了更多补偿。在这种环境下，本市医疗机构也开始日益重视和积极响应医保改革工作，部分医疗机构也积极开展多部门合作，构建机构的“提质控费”内生体系，使医保内部管理能力更上一层楼。在近几年来，肇庆市医疗机构进一步深化基本医疗保险支付方式改革，推行DIP 促进了医疗机构的合理控费、有序竞争、资源合理配置。提高了定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的积极性和主动性，监控了门诊和住院次均费用、医疗总费用不合理增长问题，使得平均住院时间有所下降；药物占比、四级手术比率、次均费用的管控增幅也维持良好水平，检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例控制在合理范围，管理效果较为明显。

二、现阶段医疗机构医保管理工作开展中面临的挑战与困难

第一，部分医疗机构仍然沿用“以药养医”的理念，在新形势下地方政府财力提升的情况下，若继续使用这一理念会让患者的就医负担有所增加，也容易产生药物滥用等问题。现阶段医疗机构医保监督带有“碎片化”特征，还存在一些医护人员发现疑似骗保行为后，未能及时向监管部门加以反馈，监管部门也没有积极同上级部门进行沟通，造成了医保欺诈行为的发生。第二，医保管理工作涉及多专业的知识，但部分医疗机构的医保管理人员中，拥有跨学科专业知识的人才数量较少，还伴有创新能力不足等问题。部分医疗机构甚至为了提升医保管理能效，聘用兼职工作人员进行管理，比如让护士长、临床部门人员负责兼职，但此类兼职管理人员本职工作量较大，在处理医保管理问题时会因压力和自身能力未能达到要求造成工作的事倍功半。

三、影响医疗机构医保管理效果的相关因素说明

（一）医疗机构内部方面的影响因素

内部影响因素主要包含两个方面：第一，由于医疗机构医保管理部门的工作量较大，个案问题的处理方法尚未得到统一，使得不同院区间同质性程度较低。第二，在医保管理工作中，部分机构难以对医疗行为进行高效监控，对于用药、检查等方面只依赖于电子病历系统。机构内信息平台的不同统计数据存在差异性，不利于对信息的分析和深度评判，阻碍了医保信息动态检测系统的建设。

（二）医疗机构外部方面的影响因素

外部影响因素可从患者的两方面分析：参保程度较低的患者对于医疗资源需求量较大，但医保的本质特点则是覆盖面广、保证基本需求，与人们的需求产生了矛盾。此外，面对具有丰富专业知识、临床经验的医护人员，参保的患者有时会因不理解而产生怀疑。针对治疗过程中存在的限制性用药，患者会难以理解医保目录中的用药无法纳入报销的问题，由此产生了矛盾。

四、DIP 结算办法下当前医疗机构进行医保管理过程中出现的相关问题与不足

（一）医疗经济杠杆作用尚未发挥出来，分级诊疗有待落实

我国对于医疗服务的刚性需要较大，但民众选择大型医疗机构就医的心态难以立即得到转变。尽管我国推行了“分级诊疗”“双向转诊”制度已经多年，但各地大型医疗机构人满为患、康复期患者下转难度较大的现象仍然较多。医保是医疗卫生服务供给方同需求方之间的桥梁，本身便具有较强的调控作用，而与一级和二级医疗机构相比，三级医疗机构具有科技优势，可拥有更强的支持吸引患者就诊。说明肇庆市应当让医保发挥出自身独有的“经济杠杆”能效，经由对结算系数的精细化调整，使三级医疗机构内糖尿病、高血压一类的轻度、多发病、常见病、康复期患者数量有所下降，让有限的资源用于治疗病危、重症的患者，也是保证卫生资源使用效率，以及医保基金利用效能的以中国可行之计。

（二）信息化建设进度滞后，经常出现不当的医疗行为

信息化建设水平同医疗机构医保管理能力密切相关，但我国当前仍有部分机构的信息化建设进度滞后，医疗行为的检查和监督工作依旧以人工方式完成，缺少高效的医保监控机制，医疗行为有待规范。伴随现代化发展水平的提升，外加我国正处于医保改革的高速进行阶段，医保规范有所增加，而医疗机构的医保管理工作更应当顺应现代化发展模式，在进行信息化建设的基础上，提高各类医疗数据信息的统计、分析效率，使管理工作模式得到更新。进行宣传活动是患者了解医保管理的重要渠道，且信息技术的发展让人们获得信息的速度有所加快。推进信息化建设的进度可及时向人们传播医保管理的相关内容，促使医疗机构日常服务的有序开展，体现出了信息化建设工作的意义，也说明机构为了切实提升医保管理能力，必须建立更具综合性的信息平台。

（三）以往医疗机构管理方式难以达到医保发展的需要

为了解决“看病难”“看病贵”等问题，我国加大了医保改革的投入力度，让医保制度基本覆盖了我国各个地区。医疗机构此时应依照我国推行的相关优惠政策进行改革，建设服务型机构，使医保政策得到规范落实。尽管各个机构努力以精细化的方式开展各项医保管理工作，但新旧管理方式间难以在短时间内进行过渡，部分工作人员仍然受到以往的管理思想影响，侧重于关注患者的病情，而没有及时对其普及医保制度，阻碍了医保制度的发展。传统医保管理模式不能完全满足医保政策的实施，医疗机构也面临着较大的医保管理挑战，要求机构明确医保管理职责，及时核查各项工作的开展情况，让医保管理工作朝着系统化、规范化的方向发展。

五、DIP 结算办法下医疗机构内部医保管理工作开展的有效途径

（一）注重体现出医疗机构总费用控制作用，推动其长远发展

医保费用结算体系能够体现出医疗机构总费用的控制作用，对于医保管理工作具有积极作用。医保结算的规范性与诊疗记录审核机制的实施有关，需要机构带领各医护人员密切协作，严格规范患者检查检验项目、诊疗项目、耗材、药单收据准确性的审核，使数据精准度有所提高，减少乱收费、重复收费等问题的发生概率。医保费用清单是结算的根本，机构也要对其加以优化，用以保证费用结算体系的有效性。在此期间要依照患者的具体情况进行结算，短期住院患者可采用日清单结算方式，加快推进日间手术，用药信息、治疗情况以日为单位，全方位开展分散管理工作，使医保结算工作更加顺利地开展。为了让广大患者了解药物及相关诊疗项目的价格，机构也要着手于提高药物价格目录、诊疗项目收费标准的公开性，遵守政府颁布的有关政策，对药物价格、诊疗项目收费标准进行调整。在医保管理部门带领下，也可设立费用报销审核监督小组，负责验证、审查费用清单与诊疗记录等，可进一步彰显总费用控制的价值。

（二）加大信息化建设的力度，增强综合管理能力

强化信息化建设是医疗机构顺应当代发展潮流的体现，也能提升其服务能力与核心竞争力，需要机构从多角度入手加大信息化建设力度。比如，机构可以构建电子病案管理平台，搭设更加健全的电子病案管理系统，在DIP 结算办法下可为制定、修订出个性化的医保费用监控系统提供参考。要求技术人员设置好个人系统登录权限，发挥出该平台的自动化、智能化预警功能，让每位医护人员都能经过对该平台的使用，查询和处理医保未办理的事项，比如在不规范用药、使用高价值耗材、出院带药量超标等情况下，均可对医护人员发出警报，有助于缓解其工作压力，也能用以避免医保拒付问题的发生。与此同时，在住院信息化机制中，技术人员也可考虑融入信息整合与提醒功能，比如对于部分较为常见的疾病，临床医生可根据医疗信息系统进行参考，随时调用治疗途径、检查检验项目、药物名称等信息，可用来避免由于使用不必要的治疗方式、药物而增加医保费用的问题。技术人员还能设计同医保信息系统加以衔接的模块，医护人员可利用该模块精准、及时地查询每位参与医保患者的个人信息。参保患者会在出院结算环节中使用医保卡，也需要患者在入院之时便要提供准确的信息。如果医保卡上的信息被列入了黑名单，则证明其无法享受定点医疗机构结算待遇，在此模块的辅助下，医护人员便可在第一时间获得这些信息，使工作成效和医疗机构的经济效益得到保障。

（三）促使不同部门协同合作，满足医保发展的需求

在医疗改革新形势背景下，医疗机构应当更加深入了解当前的发展局面，认真研究医改相关文件，按照规范要求优化内部医保管理基础，转变以往的管理思想。每个部门的各个工作人员都要端正工作态度，纠正错误思想，除了要为患者提供医疗服务以外，也要提供相应的医保制度政策咨询，规范各项行为，提升医保改革的实施程度，让新医保体系得以进步。医保管理工作也需要对以往的工作模式进行改进，厘清各部门、组织职责分工，强化医保工作管理体系的完善度，将医改医保政策落实。针对DIP 结算办法的情况，机构可考虑成立DIP 工作小组，多部门联动管理，医保管理部门可协同医务处、药学部门、审计处、护理部门等，联合开展物价、收费等方面的管理工作；运营管理部门需要负责对不同类型治疗方法、疾病种类等，全面进行成本、收益方便地分析；而信息服务中心则要强化智能监管系统建设、病案管理工作等，对医护人员病案首页的填写、诊断、操作等进行质量控制。制度是医疗改革的根基，也是开展医保管理工作的重要依据，而制度的优化则是医疗机构发展的内部驱动力，更需要机构连同多部门共同加强制度建设，让医保管理更加标准化、规范化，为患者提供优良服务，提升患者的满意度，使机构的医保管理工作得以高效运转，其流程更为简便，降低医保管理难度，不断提升医疗机构的服务和管理水平。只有机构内所有部门都能参照医保的政策和规范，在密切配合的情况下进行医保管理工作，才能更快地满足医疗改革提出的新要求。

（四）构建科学合理的内生制度，增强自我管理的实际效果

医疗机构本体对于各种病种费用、运营管理成本方面的控制，将会对机构的卫生服务水准、经济总收益等方面产生直接影响。肇庆市应继续发扬“提质控费”内生制度的作用：在“提质”上应当“走好”临床路径管理之路，结合我国对于单病种质量管理要求，对于心血管、神经系统等多发病、常见病规范疾病诊疗工作。加快技术水平的创新和改革速度，针对介入手术指标、腔镜手术率等方面提升四级手术所占比例；在“控费”上则要致力于提高“信息可视化”疾病治疗的科学性，做好针对同种疾病不同治疗组的药物、检查、耗材等各方面成本消耗和费用，以及康奈尔医学指数、平均住院时长等各项重要指标的对比工作，对于其中存在的问题进行综合分析。而针对治疗组中治疗费用、材料费用、人均药费较高的情况，则要将其作为检查的关键对象。

六、结论

综上所述，医疗保险对于人们的各项活动具有保障作用，而医疗机构为了可以向社会提供优良的医保服务，则要更加重视对医保管理工作的创新。通过体现总费用控制作用、加大信息化建设力度、促使不同部门协同合作、构建科学内生制度等手段的应用，积极面对DIP 结算办法带来的挑战，促使医疗机构可满足医疗市场竞争的需求。