认识心律失常

赵庆彦

正常情况下，心脏以一定范围的频率发生有规律的搏动，搏动的冲动起源于窦房结，以一定顺序和速率传导至心房和心室，协调心脏各部分同步收缩。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。可见于生理情况，更多见于病理性状态，包括心脏本身疾病和非心脏疾病。发生机制包括冲动形成异常和（或）冲动传导异常。

心律失常的病因可分为遗传性和后天获得性。遗传性心律失常多为基因突变导致的离子通道病，使得心肌细胞离子流发生异常。目前已经明确的遗传性心律失常包括长QT间期综合征、短QT间期综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、早期复极综合征等。部分心房颤动和预激综合征病人也具有基因突变位点。此外，进行性心脏传导疾病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病和左室致密化不全等心肌病，以及特发性室颤、心律失常猝死综合征和婴儿不明原因猝死等，也与遗传因素有关。临床上确定或者怀疑遗传性心律失常疾病导致的心脏性猝死病人或幸存者及其直系亲属，应加强离子通道病和心肌病基因检测与风险评估。

后天获得性心律失常中，生理性因素如运动、情绪变化等可引起交感神经兴奋而产生快速型心律失常，或因睡眠等迷走神经兴奋而发生缓慢型心律失常；病理性因素又可分为心脏本身、全身性和其他器官障碍的因素。心脏本身的因素主要为各种器质性心脏病，包括冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心脏病等；全身性因素包括药物毒性作用、各种原因的酸碱平衡及电解质紊乱、神经与体液调节功能失调等。交感与副交感神经系统两者张力平衡时心电稳定，而当平衡失调时容易发生心律失常。心脏以外的其他器官在发生功能性或结构性改变时，亦可诱发心律失常，如甲状腺功能亢进、贫血、重度感染、脑卒中等。

心律失常按发生部位分为室上性（包括窦性、房性、房室交界性）和室性心律失常两大类；按发生时心率的快慢，分为快速型与缓慢型心律失常两大类。病理性快速心律失常包含种类较多，期前收缩（早搏，包括房性早搏、交界区、室性早搏）、房性心律失常（房性心动过速、心房扑动、心房颤动）、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动。病理性缓慢型心律失常以窦性缓慢性心律失常、病态窦房结综合征和各种传导阻滞为常见。下面具体介绍几种常见病理性心律失常。

早搏是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。按起源部位一般可分为房性、房室交接性和室性三种。其中以室性早搏和房性早搏最常见，结性较少见。窦性过早搏动罕见。早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。早搏亦可见于奎尼丁、普鲁卡因酰胺、洋地黄或锑剂中毒；血钾过低；心脏手术或心导管检查时对心脏的机械刺激等。早搏一般药物治疗，如果过多可以导管消融。

室上性心动过速是最常见的心律失常之一，指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束分叉以上的一组快速性心律失常。心动过速的起始和终止常较突然，发作多见于无器质性心脏病的年轻患者，频率150～250次／分，导管消融技术可有效根治。

预激综合征是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，简称“预激”；合并室上性心动过速发作者称为预激综合征。预激本身不需特殊治疗，并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。近年来由于经皮导管射频消融技术的迅速发展，预激综合征可以首先考虑采用这种微创治疗手段，绝大多数患者可以治愈，取得良好治疗效果。

心房扑动与心房颤动心房扑动和心房颤动都属于房性心律失常。心房颤动简称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短绌。心房扑动是当心房异位起搏点频率达到250～350次／分钟。心房扑动时心律可规则或不规则、视心房与心室传导比例而定，若规则地按比例传导如3：1或6：1等。则心室律规则。房颤是一种常见的心律失常，房颤不仅影响患者的生活质量，严重者还可以发生血栓栓塞、心脏衰竭等并发症，最严重的并发症为脑卒中。除对病因和诱因的治疗外，重点是尽量减轻患者的症状，减少和防止复发，预防血栓和栓塞的发生。减轻症状是有效控制发作时的心室率，首选西地兰稀释后缓慢静推，低血钾和药物中毒时禁用。亦可选用胺碘酮或心律平稀释后缓慢静推。慢性房扑或房颤时可口服地高辛，或胺碘酮，控制心室率在70～90次／分。目前治疗房颤和房扑首选的方法是导管消融。

室性心动过速与心室颤动在各类病理性心律失常当中最为严重。连续3个以上的室性期前收縮为室性心动过速，多见于器质性心脏病患者。持续性室速为持续时间在30秒以上或30秒内发生严重血流动力学障碍，非持续性室速30秒内自行终止。持续性室速要积极治疗，可使用药物治疗、导管消融、心律除颤转复器治疗等，若不及时治疗可转为心室颤动。心室颤动是最严重的心律失常，是心源性休克、猝死的元凶，需立即进行电除颤转复心律，否则死亡率极高。

病态窦房结综合征是由于窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常，常同时合并心房自律性异常，部分病人同时有房室传导功能障碍。对有症状的病窦患者，应接受起搏器治疗。

心脏传导阻滞 心脏传導阻滞是由解剖或机能失常造成的永久性或暂时性冲动传导障碍，可发生于心脏传导系统的任何水平。如发生在窦房结与心房之间，称窦房阻滞；在心房与心室之间，称房室阻滞；位于心房内，称房内阻滞；位于心室内，称为室内阻滞。按照传导阻滞的严重程度，通常可将其分为三度。一度阻滞的传导时间延长，但全部冲动仍能传导。二度阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滞表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导；Ⅱ型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞。三度阻滞又称完全性阻滞，此时全部冲动不能被传导。对心室率显著缓慢患者需给予起搏治疗。

心律失常会引起病人心慌、胸闷、无力，还容易导致抽搐、晕厥、脑卒中、心源性猝死等，是导致心脏猝死的最大原因，极大威胁人们的生命，及时发现进行干预至关重要。下面具体介绍几种常见病理性心律失常的危害，以及患者可以通过哪些检查及早发现。

房性心律失常 包括房早、房颤、房扑等。短暂的房早没有特殊危害，而房颤、房扑有潜在的风险，最主要的是诱发心衰以及出现栓塞症状。房颤、房扑容易在左心房形成血栓，栓子脱落可能会导致脑梗死或者其他部位梗死。心电图是最常用的检测方法，24小时动态心电图能较准确记录房性心律失常发作的时间及负荷，尤其是记录房早负荷、阵发性房扑、房颤的发作的次数及持续时间。对有器质性心脏病基础的患者，室上性心动过速频率大于200次／分，且持续时间较久，可引起心脑等器官供血不足，导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等。有些患者发作次数较少，发作时间较短，心电图常较难记录心动过速发作。可以通过食管电生理检查来激发和鉴别室上性心动过速。对反复心慌的患者，若心电图未记录到心动过速发作，或食道电生理检查无法诱发，可以采用有创心腔内电生理检查。

室性心律失常 包括室早、室速、室颤等。有严重器质性心脏病患者长期频发室早会导致心排出量下降，引起头晕、乏力、胸闷，并加重心衰、心绞痛或无症状心肌缺血，诱发快速性室性心律失常，甚至心源性猝死。室性心动过速分为特发性室速和器质性室速，前者好发于中青年，多无血流动力学障碍，患者往往有心慌、胸闷。与室上性心动过速症状类似，器质性室速好发于冠心病、心肌病等基础疾病较多的患者，多伴有血流动力学障碍，患者发作时常感心慌、胸闷、气短，有时伴黑蒙、晕厥症状。室颤多发于存在严重器质性心脏病患者，如急性心梗、缺血性心肌病、扩张心肌病，发作时症状较严重，如意识丧失、四肢抽搐。12导联心电图是室早、室速、室颤常见的检测方法，也可通过24小时动态心电图记录室早、室速、室颤的发作时间、负荷。部分不明原因晕厥的患者推测可能为快速室性心律所致，可行单导联长时程心电图或皮下心电记录事件仪来检查。必要时可行腔内电生理检查明确有无室性心律失常事件。

缓慢型心律失常 包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。对显著心动过缓、存在二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞患者，常有头晕、黑蒙、晕厥及运动耐量下降等症状，12导联心电图、24小时动态心电图是最常用的检测方法。对部分间歇性房室传导阻滞的患者可行单导联长时程心电图或皮下心电记录事件仪明确诊断。

综上所述，心律失常是常见的心血管疾病，但是，大多数心律失常不需要特殊处理和治疗，保持规律的生活习惯即可预防；对于本身有心血管疾病的心律失常患者需要到医院就诊心律失常专科，专科医生会根据患者心律失常发生的不同病因和种类采用针对性的措施，一般都会得到有效的治疗。