女性生殖系统血管肌纤维母细胞瘤7例临床病理分析

文保钢，李 林，陈 锐，王 冬

(重庆大学附属肿瘤医院/肿瘤转移与个体化诊疗转化研究重庆市重点实验室，重庆 400030)

血管肌纤维母细胞瘤(AMF)是一种罕见的良性间质细胞肿瘤[1],好发于女性生殖系统，尤其是外阴部位，其次为阴道、宫颈、输卵管、阔韧带等，也可见于男性生殖道的腹股沟、阴囊及阴茎等[2-4]。目前,国内外相关病例报道较罕见。本研究回顾性分析重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心2010年1月至2021年12月收治的7例女性生殖系统AMF临床病理资料，结合文献复习，探讨其临床病理特征、诊断、治疗及预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心自2010年1月至2021年12月共收治AMF患者7例，其中外阴5例，宫颈1例，臀部1例，均有完整的临床病理资料，所有患者病理切片均经2名高年资病理科医生复查核实。

1.2 方法

结合相关文献复习并回顾性分析7例AMF患者的临床病理资料。

2 结 果

2.1 临床特点

患者发病年龄为36～55岁，中位发病年龄46岁，其中绝经后发病者3例。AMF以发现外阴、阴道、臀部肿物为主要症状，病程6～36个月，平均14个月。妇科检查提示肿物主要位于大阴唇4例(2例位于左侧，2例位于右侧)，左侧阴阜1例，宫颈1例，右侧臀部(上隆起至右侧大阴唇，下隆起至坐骨结节附近)1例。肿物最大直径为1～8 cm，平均4 cm，其中5例呈质硬的实性肿物，2例呈囊性，肿物均可活动，边界清楚。术前检查肿瘤标志物包括糖类抗原125(CA125)、CA19-9、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、鳞癌抗原(SCC)等，数值均在正常范围。超声检查均提示肿物异常回声，边界清楚，3例考虑囊肿，1例考虑血管瘤，1例考虑肿大淋巴结，1例考虑肌瘤，1例考虑脂肪瘤。术前4例患者诊断为外阴肿物，1例诊断为外阴囊肿，1例诊断为臀部肿物，1例诊断为宫颈肌瘤(表1)。

表1 AMF患者临床资料

2.2 病理及免疫组织化学特点

肿物大体标本提示，肿物质中或质软，包膜多完整；镜下见肿瘤边界清楚，细胞密集区和细胞稀疏水肿区交替分布，可见丰富薄壁血管(图1A)；梭形细胞包绕血管周围(图1B)。6例患者术后行病理及免疫组织化学检测，波形蛋白(vimentin)阳性6例，雌激素受体(ER)阳性6例(图1C)，孕激素受体(PR)阳性5例(图1D)，CD34阳性5例(图1E)，结蛋白(desmin)阳性3例(图1E)，S-100、细胞角蛋白(CK)等均为阴性，Ki-67阳性5例(图1F)，且均≤10%。术后病理均诊断为AMF，2例部分区域兼类似侵袭性血管黏液瘤改变,1例部分区域细胞伴轻度异型。见表2。

表2 AMF患者病理及免疫组织化学结果

A：苏木精-伊红(HE)染色(100×)，肿瘤边界清楚，由交替分布的细胞密集区和细胞稀疏水肿区构成，可见丰富薄壁血管。B：HE染色(200×)，梭形细胞包绕血管周围。C：链霉亲和素-过氧化物酶(SP)法(100×)，瘤细胞核ER强阳性。D：SP法(100×)，瘤细胞核PR强阳性。E：SP法(100×)，瘤细胞CD34呈弱阳性。F：SP法(100×)，瘤细胞Ki-67约10%阳性。

2.3 治疗

7例患者均行肿物切除术，其中2号患者术前影像学提示肿物位于右侧坐骨肛门窝、右臀部及右会阴部，最大截面为9.6 cm×5.6 cm×5.3 cm，边界不清，病变突破会阴浅深筋膜侵入盆腔，右侧肛提肌疑受侵，宫颈、直肠受压向左移位。术中行尾骨尖至右侧坐骨结节的弧形切口，切开皮下组织后，见囊肿与皮下组织关系密切。沿着囊肿的表面，用超声刀向外侧分离臀部脂肪与囊肿的粘连，继续向内侧、上方及盆腔方向游离囊肿。分离过程中，发现囊肿与阴道、右侧坐骨结节、肛提肌等关系紧密，完整游离并切除肿物。

2.4 预后

随访截至2022年5月，全部病例均进行了电话随诊或就诊复查，中位随诊时间67个月(47～148个月)，患者均存活，无1例复发。

3 讨 论

AMF总体发生率低，好发于30～50岁成年女性，男性罕见。目前多为小病例报道，有学者汇总分析了71例外阴AMF，患者的平均年龄为45岁(17～86岁)；临床症状主要是逐渐增大的无痛性肿物；平均病程29个月(2个月至10年)；52%位于左侧外阴，48%位于右侧外阴；肿物平均直径5.9 cm(0.5～30.0 cm)[1]。AMF超声可表现为高回声或低回声，界限清楚；增强计算机断层扫描显示肿瘤呈中度增强；但均无特异性[5-6]。术前易误诊为巴氏腺囊肿、脓肿和脂肪瘤等[1，7]。本组7例患者中位发病年龄46岁，临床表现为局部发现无痛性肿物，其中5例位于外阴，1例位于宫颈，1例位于臀部，发生于外阴部位的主要位于大阴唇。本组病例肿物平均直径为4 cm，考虑与平均病程较短有关。超声检查对确定肿物位置、大小及边界有帮助，本组病例术前彩色多普勒超声检查考虑囊肿有3例、血管瘤1例、肿大淋巴结1例、肌瘤1例、脂肪瘤1例。术前诊断困难，需术后病理及免疫组织化学确诊。

AMF病因不明。王海燕等[8]认为该肿瘤可能是因为血管内皮周围干细胞受到局部损伤、炎症刺激等作用，向肌纤维母细胞分化，而后者在雌激素等多种因素刺激下出现异常增殖，最终形成肿瘤。本组6例患者术后行病理检查，6例ER阳性，5例PR阳性，支持“雌激素刺激学说”。AMF与其他部位特异性间充质肿瘤表型不同，可能有共同的肿瘤发生机制[9]。WANG等[10]对1例外阴AMF进行全外显子测序分析，显示有基因组的改变，这可能是导致AMF发生的原因之一。

AMF肿物大多呈卵圆形或圆形，部分呈息肉状，大多界限清楚，切面实性，部分可呈囊实性，局灶伴黏液样或胶冻样[11]。本组2例为囊实性，余均为实性，6号患者(1例)呈息肉状。镜下见肿瘤组织边界清楚，薄壁血管丰富；细胞密集区和稀疏水肿区交替出现。瘤细胞的细胞质半透明，呈淡嗜伊红色，核偏位，核仁不明显，无细胞异型性(图1)。AMF与其他软组织肿瘤组织形态相似，较难区分，因此免疫组织化学检测具有重要价值。AMF细胞表达vimentin和desmin，多不表达S-100、CK；部分表达ER、PR、CD34等[1,12]。本组6例瘤细胞均表达vimentin及ER，不表达CK与S-100，Ki-67阳性指数均≤10%。

AMF鉴别诊断尤为重要，需要与以下肿瘤相鉴别。(1)侵袭性血管黏液瘤。侵袭性血管黏液瘤一般发生于25～50岁女性；临床上表现为相对局限、体积较大、缓慢生长的多叶状、息肉状或黏液样肿物，并延伸到周围组织，肿瘤大小从数厘米至20 cm或更大者均有，边界不清楚；镜下血管大小不一、管壁厚薄不等；肿瘤细胞呈星状、梭形稀疏均匀分布;间质黏液样变性明显[11]。肿瘤细胞弥漫性表达desimin；60%～70%表达高迁移率族蛋白A2[13]。与侵袭性血管黏液瘤相比，AMF通常表现为生长缓慢、无痛的皮下肿物，多数直径<5 cm，极少数为大的带蒂肿物；边界清楚、通常无包膜[11]；镜下具有更高的细胞数量、更多的血管数量和更频繁的梭形细胞[1]。该病完整切除困难，局部复发率高，属于低度恶性肿瘤。本组2例患者局灶伴有侵袭性血管黏液瘤改变，确保完整切除是避免复发的关键。(2)浅表性血管黏液瘤。浅表性血管黏液瘤多见于成年男性躯干、头颈及下肢，很少发生于生殖器；呈结节状或息肉分叶状肿物，界限尚清但无包膜；由散在的短梭形或星状纤维母细胞组成；有大量黏液样基质，可见薄壁、狭长的血管，并有少量的中性粒细胞浸润；免疫组织化学desmin为阴性，平滑肌肌动蛋白偶有阳性；30%～40%患者因切除不全致局部复发[14]。相较于浅表性血管黏液瘤，AMF更常见于女性外阴及阴道；镜下具有更丰富嗜酸性细胞质的上皮样或浆细胞样细胞；可单纯切除，无复发，无转移[14]。

目前，AMF无相关有效药物治疗报道，包块生长增大后压迫周围组织器官会出现相应症状，首选手术治疗，建议行保留一定无瘤边界的完整肿物切除术[15]。术中彩色多普勒超声对判断手术切除范围有一定帮助，术后病理确诊后随访观察即可。本病预后良好，建议长期随访，警惕恶变可能。