高度近视黄斑不同区域RNFL厚度特点及其与屈光度、眼轴、血流密度的关系*

王军花，梅 艳，李 柳

(南昌市第一医院/南昌大学第三附属医院眼科,江西 330008)

高度近视是指屈光度(SE)≥-6 D及眼轴(AL)>26 mm的近视，通常与多种眼部损伤风险增加有关，可能发展成为不可逆转的视力丧失。高度近视患者的各种脉络膜和视网膜会发生病理变化，尤其是黄斑区[1]。然而，由于高度近视的发病机制不明确，治疗近视黄斑病变(特别是黄斑萎缩)对高度近视患者而言仍然是一个重要挑战。视网膜神经纤维层(RNFL)由神经节细胞轴突组成，在维持视网膜和脉络膜的生理功能中起重要作用[2]。既往研究发现，高度近视患者的视乳头周围RNFL厚度降低，且与近视程度呈负相关[3]。然而，目前临床对高度近视患者黄斑RNFL的特点及其与近视程度的关系研究甚少。黄斑萎缩的发病机制可归因于脉络膜和视网膜微循环障碍，同时伴有AL过度伸长，但具体机制仍有待明确[4]。光学相干断层扫描血管成像技术(OCTA)是一种先进、无创的成像技术，能同时获得黄斑不同区域RNFL厚度和血流密度[5]。本研究利用OCTA，分析高度近视患者黄斑不同区域RNFL厚度特点及其与SE、AL、血流密度的关系，以理解高度近视所致黄斑萎缩的发病机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2021年6月在本院眼科就诊的60例(60眼)近视患者，按照SE将患者分为高度组(38例)与超高度组(22例)。超高度组SE明显高于高度组(P<0.05)，两组间其他一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理委员会的批准，研究方法符合《赫尔辛基宣言》原则。

表1 所有患者、高度组和超高度组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)SE≥-6.00 D，AL>26 mm，角膜曲率<41 D，最佳矫正视力<1.0；(2)光学介质清晰，固定良好；(3)心理健康稳定，具备正常沟通理解能力。排除标准：(1)有黄斑裂孔、黄斑出血、视网膜变性、视网膜裂孔等病理性眼病；(2)有眼内手术史、眼外伤史、眼部疾病家族史；(3)有高血压、糖尿病或其他可能影响血管直径的全身性疾病史；(4)有精神疾病；(5)孕妇及哺乳期人群。

1.3 方法

所有患者均使用同一台Spectralis OCTA系统(Spectralis Heidelberg Engineering,德国)，在瞳孔扩张后获得OCTA图像，采用以中央凹为中心的6 mm×6 mm体积扫描模式。自动实时模式设置为35帧(每次扫描B帧平均数)，并重复扫描两次以获得最佳图像。6 mm×6 mm体积扫描模可提供一个黄斑RNFL厚度图像，自动画3个同心圆，半径分别为1.0、3.0、6.0 mm(相对于凹中心)；9个区域采用早期治疗糖尿病视网膜病变研究网格进行区分，包括黄斑中心凹区、旁中心凹区(上方、下方、鼻侧和颞侧象限)及中心凹外区(上方、下方、鼻侧和颞侧象限)。采用内置软件自动计算并生成每个区域的平均RNFL厚度。通过Spectralis OCTA系统所创建的任意分割线定义两块独立的平板，自动实现视网毛细血管层(SCP)、视网膜深层毛细血管层(DCP)及脉络膜毛细血管层(CC)的图像分割。血流密度表示为血流信号占所测总面积的比例。使用ImageJ 1.49软件，由同一名医生测量黄斑SCP、DCP和CC的血流密度。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 不同SE患者黄斑RNFL厚度及血流密度比较

高度组与超高度组黄斑RNFL厚度及血流密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 高度组与超高度组黄斑RNFL厚度及血流密度比较

2.2 黄斑不同区域RNFL厚度的特点

所有患者黄斑中心凹区、旁中心凹区及中心凹外区RNFL厚度分别为(13.96±2.80)、(88.47±10.25)、(151.36±28.75)μm，中心凹区RNFL厚度显薄于旁中心凹区及中心凹外区(P<0.05)，旁中心凹区RNFL厚度明显薄于中心凹外区(P<0.05)，见图1A。旁中心凹区中，上方象限RNFL厚度最薄(P<0.05)，下方象限RNFL厚度最厚(P<0.05)，见图1B。中心凹外区中，颞侧象限RNFL厚度最薄(P<0.05)，见图1C。旁中心凹区上方、下方、鼻侧及颞侧象限RNFL厚度均明显薄于中心凹外区各象限(P<0.05)，见表3。

表3 所有患者旁中心凹区与中心凹外区不同象限RNFL厚度比较

A:不同区域RNFL厚度；a：P<0.05,与旁中心凹区RNFL厚度比较；b:P<0.05,与中心凹外区RNFL厚度比较；c:P<0.05,与中心凹外区RNFL厚度比较。B：旁中心凹区不同象限RNFL厚度；a：P<0.05，与其他象限RNFL厚度比较；b：P<0.05，与其他象限RNFL厚度比较。C：中心凹外区不同象限RNFL厚度；b：P<0.05，与其他象限RNFL厚度比较。

2.3 黄斑不同区域RNFL厚度与SE、AL的相关性

中心凹区RNFL厚度与SE、AL均无明显相关性(P>0.05)。旁中心凹区上方、下方、鼻侧及颞侧象限RNFL厚度与SE、AL均无明显相关性(P>0.05)。中心凹外区下方、鼻侧及颞侧象限RNFL厚度与SE、AL均无明显相关性(P>0.05)；中心凹外区上方象限RNFL厚度与AL无明显相关性(P>0.05)，与SE呈负相关(r=-0.356，P=0.024)，见表4。

表4 黄斑不同区域RNFL厚度与SE、AL的Spearman相关系数分析

2.4 黄斑不同区域RNFL厚度与各层血流密度的相关性

中心凹区RNFL厚度与SCP、DCP及CC血流密度均无明显相关性(P>0.05)。旁中心凹区下方象限、旁中心凹区鼻侧象限RNFL厚度与SCP血流密度均呈正相关(P<0.05)，与DCP及CC血流密度均无明显相关性(P>0.05)；旁中心凹区上方象限及旁中心凹区颞侧象限RNFL厚度与SCP、DCP及CC血流密度均无明显相关性(P>0.05)。中心凹外区上方象限、中心凹外区下方象限及中心凹外区鼻侧象限与SCP血流密度均呈正相关(P<0.05)，与DCP及CC血流密度均无明显相关性(P>0.05)；中心凹外区颞侧象限RNFL厚度与SCP、DCP及CC血流密度均无明显相关性(P>0.05)。见表5。

表5 黄斑不同区域RNFL厚度与各层血流密度的Spearman相关系数分析

3 讨 论

脉络膜视网膜萎缩是近视眼黄斑病变的主要表现，也是高度近视患者视力下降的主要原因之一[6]。利用OCTA超高分辨率优势，可检测并分析高度近视患者黄斑不同区域RNFL厚度和各层血流密度，探讨近视性黄斑病变的潜在病理机制。

有学者利用OCTA研究了近视眼的结构变化，例如视乳头周围RNFL变薄[7]、黄斑微血管网受损[8]，而没有在高度近视中发现视乳头周围RNFL厚度与黄斑血流密度之间的相关性[9]。目前，较少有关于高度近视黄斑RNFL厚度与黄斑血流密度之间关系的报道。利用OCTA聚焦黄斑，同时观察不同区域RNFL的厚度分布和各层血流密度的分布，可以提供更全面的黄斑显微结构图像，有助于检测高度近视眼黄斑神经营养和微血管网络的潜在联系。本研究发现，高度近视患者的RNFL厚度在黄斑区分布不均匀，从黄斑中心凹区到旁中心凹区、中心凹外区，RNFL厚度逐渐增加，这与LIU等[10]的研究结果一致。这一分布剖面可能导致黄斑中心区域对近视眼病理损伤更为敏感，如AL伸长引起高度近视眼缺血、缺氧。在象限上，旁中心凹区上方象限RNFL厚度最薄，下方象限RNFL厚度最厚，中心凹外区中颞侧象限RNFL厚度最薄。对于RNFL厚度分布的不均匀，RNFL的解剖可能起重要作用，其中颞黄斑视网膜神经节细胞的轴突通过上、下黄斑丘斑束并终止于视盘，颞象限的视网膜神经纤维比周围黄斑亚区其他象限的视网膜神经纤维少。在高度近视眼中，后巩膜不平衡的生物力学拉伸可能进一步导致黄斑RNFL厚度分布在不同象限和亚区域出现异质性[11-13]，需要结合其他相关参数，如高度近视的区域眼球扩张，通过进一步分析来给出更完整的解释。相关分析显示，中心凹外区上方象限RNFL厚度与SE呈负相关，这与以往研究报道的结果一致[14]。有证据表明，SE降低导致视网膜脉络膜缺氧，这可能导致视网膜神经节细胞轴突变性，进而诱导RNFL变薄[15]。由于缺乏局部神经营养，黄斑RNFL的变薄可能导致近视黄斑病变。

本研究还发现，旁中心凹区下方象限及旁中心凹区鼻侧象限RNFL厚度与SCP血流密度呈正相关，中心凹外区上方象限、中心凹外区下方象限及中心凹外区鼻侧象限与SCP血流密度呈正相关。有证据表明，在高度近视眼中，视乳头周围RNFL功能障碍可能导致氧供应和营养需求减少，视乳头周围血流损失，中高度近视眼黄斑SCP血流密度明显低于正常人群[16]，但黄斑RNFL和血流密度的关系仍需探索。研究表明，随着SE减少和AL伸长，高度近视可能引起缺氧和灌注不足，导致Bruch’s膜破裂，视网膜色素上皮发生改变[17]。因此，高度近视眼的AL伸长导致RNFL变薄，由于后巩膜的扩张，黄斑区的毛细血管进一步拉伸，可能损伤Bruch’s膜，并损伤后极的脉络膜视网膜循环[18]。此外，有研究表明SCP和DCP血流密度是弥漫性脉络膜视网膜萎缩的保护因素[19]。因此，AL的过度伸长会机械地拉伸视网膜组织，导致视网膜厚度降低，视网膜血管内皮和RPE进一步变性。这一过程也可能减少血管内皮生长因子的产生，从而导致血流密度的相对降低，高度近视眼脉络膜视网膜厚度逐渐变薄，黄斑萎缩。

本研究中，高度近视患者与超高度近视患者的黄斑RNFL厚度及血流密度无明显差异。邢潇英[3]研究发现，超高度近视患者的视网膜血流密度低于高度近视患者，可能原因是随着近视程度的增加，AL伸长更加明显，而AL伸长所导致的视网膜变薄会促使其需氧量降低，从而使血液循环减少，最终降低血流密度。郭文骏等[20]的研究显示，与中度近视患者比较，高度近视患者的SCP和DCP血流密度明显增高，可能与近视患者AL伸长过程中视网膜血管的代偿作用加强有关，但还需要进一步扩大样本量，深入研究，以明确结论。

综上所述，高度近视患者黄斑不同区域RNFL厚度存在分布不均匀的特点，部分区域RNFL厚度与SE、血流密度存在一定相关性。本研究仍存在某些局限性。(1)本研究以高度近视患者为研究重点，分析其黄斑区RNFL综合分布特征及与SE、AL、血流密度的关系，试验设计中没有纳入健康对照组。为了完善和验证研究结果，需要纳入健康对照组开展进一步比较研究。(2)样本量相对较小，需要加大样本量。