特发性黄斑裂孔中医辨治探讨

尹奕秀，董志国，刘新泉，张殷建，王大虎

特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）病因不清，目前认为是一种多发于正常眼黄斑中心凹的视网膜裂孔，多见于50 岁以上的老年女性。1988年GASS[1]首先提出了IMH 的临床分期，认为裂孔的发生与玻璃体牵拉有关，随着光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等眼底形态学测量仪器的出现，GASS 的这一学说得以证实。目前，OCT 已成为临床检测IMH 的金标准[2]。IMH强调分期治疗：I 期常保守治疗[3]，Ⅱ期中心凹或其周围全层裂孔，裂孔＜400 μm，需药物联合手术治疗[4]，或直接手术治疗[5]。病情发展到Ⅲ期、Ⅳ期，须行手术治疗。但术后可能会出现诸如视网膜色素上皮层丢失或异常改变、视网膜脱离、黄斑水肿、黄斑裂孔再裂开等并发症[6]。根据IMH 的临床表现，属于中医学“视瞻昏渺”“暴盲”等范畴，其病机不越痰湿蕴结、瘀血阻络、肝肾阴虚、心脾两虚之属[7-8]，古代中医学家更多的是依据患者主诉确定疾病名称，内障眼病尤为明显。伴随着诊断技术的进步，查阅相关中医眼科专著，少有运用中医药治疗IMH的指导性内容，对于太过笼统的分类，不利于中医眼科的发展，更难以谈及攻克此类疾病。因此，有必要细分之。

1 健脾化湿法

张丽彩等[9]认为，中医对IMH 整体控制、早期治疗有独特优势，曾报道了1 例IMH 伴黄斑囊样水肿病例，中医四诊辨证属脾虚湿困、肝肾不足，治以健脾祛湿、补肾明目，处方为生黄芪30 g、炒白术20 g、茯苓15 g、猪苓10 g、泽泻10 g、浙贝母15 g、皂角刺10 g、生牡蛎20 g、女贞子15 g、五味子15 g、楮实子10 g、枸杞子10 g。治疗约4个月后，黄斑裂孔封闭。中医学认为，肾藏精，为先天之本，肾精足则髓生、耳聪、目明；肾精随年龄渐亏，阴虚血少，则目暗。脾为后天之本，气血生化之源；若脾胃虚弱，气血生化不足，津液输布无权，则目失濡养，水湿上泛。本病例经辨证以脾虚为主，经治疗后获效。基于“诸湿肿满，皆属于脾”“黄斑属脾”理论可推论出，对于伴有黄斑囊样水肿的IMH，治疗应以健脾为主。庞万敏[10]对黄斑囊样变性合并黄斑裂孔者，治以滋阴和血，方用杞菊明目饮合四物汤加减，黄斑裂孔合并视网膜脱离者，则配合补气利水中药。

2 补肺益气法

邱礼新[11]基于“内五轮”假说认为玻璃体内属于肺。陈达夫[12]结合现代医学病理认为，视网膜脱离的发生以视网膜和玻璃体变性为前提，治疗则首先应以补肺阴之法来生津益气，意在填充玻璃体以复位视网膜，运用生脉散加味（南沙参120 g、麦冬30 g、五味子10 g、薏苡仁30 g、枸杞子15 g、木瓜15 g、丹参15 g）治疗视网膜劈裂。黄斑裂孔的病理机制与此相似，故亦可考虑通过补益肺气来固脱。姚芳蔚[13]常选用黄芪、阿胶、白芨等药治疗黄斑裂孔，盖黄芪功能益气生肌，善治气血不足，疮疡内陷，或溃后久不收口，有托疮生肌之功。同时，黄芪与阿胶配合，可增强益气补血的作用，对改善局部血行，可起到事半功倍之效。阿胶补血，能加速血液中红细胞和血红蛋白的生长，同时又促进钙吸收，改善钙的平衡。加白芨用于生肌和促进病灶钙化，可治疮疡已溃，久不收口，与滋阴益气药配合，既能起到滋养强壮的作用，又能补充钙质，消除病灶纤维化，因而对黄斑裂孔的治疗，有一定的针对性。而以上药物均具有补益肺金的作用。

3 补肾健脾法

杨文忠等[14]认为，黄斑裂孔乃禀赋薄弱，阳气亢盛，阴精亏损所致。宜平衡阴阳、调补脾肾，除补脾肾阴精，还须重视健脾与安神。健脾增纳是旺盛自身生机的有效方法，安神则能修复神经细胞损伤。其观察了14 例黄斑裂孔患者，其中3 例为外伤性，8 例为特发性，3 例为黄斑裂孔行玻璃体切除及注气术后4～6周裂孔仍未闭合者。以平衡阴阳，调补肝肾，健脾安神为治疗原则。临证分为心脾两虚、肝肾不足、气虚血瘀3 个证型进行辨证论治，分别以人参养荣汤、加减驻景丸、补阳还五汤加减治疗，结果显示，13例裂孔闭合，黄斑区留有色素；1例大型黄斑裂孔治疗8周仍未闭合，但水肿消退，视力提高，获得了较满意的疗效。

阙冬梅等[15]运用补肾健脾法治疗IMH 患者28 例，病例均不伴有视网膜脱离，其认为脾肾亏虚是本病的发病基础，肾与脾为先后天之本，年老体虚多责之脾肾的虚损。自拟基础方（熟地黄20 g、生山药30 g、薏苡仁18 g、楮实子15 g、菟丝子15 g、茺蔚子18 g、枸杞子15 g、车前子15 g、生三七6 g、龙眼肉7 枚、黄芪20 g、阿胶12 g、寒水石8 g、白芨15 g）随症加减治疗90 d。在治疗过程中，23 例黄斑裂孔闭合；5 例黄斑裂孔较大者治疗后仍未闭合，但视力改善。方中重用山药，是取其补肺肾兼补脾胃之功。填孔重用熟地黄以填补真阴，修复神光。黄芪与阿胶配合，增强益气补血作用，白芨用于生肌，其性粘多脂，能促进局部组织愈合。有研究[16]认为，白芨是以促使角质形成细胞更早更快地游走来实现其治疗创伤功能的，亦有临床医家[17]运用白芨等治疗食管瘘及胃穿孔的报道。马菊梅等[18]治愈1 例Ⅳ期IMH病例，临证采用辨病辨证相结合，局部辨证与全身辨证相结合方法，辨为脾肾阳虚证，以熟地黄30 g、山萸肉10 g、山药10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、桂枝10 g、牛膝10 g、车前子10 g、骨碎补10 g、皂角刺10 g、莪术10 g、三棱10 g、诃子6 g 为基础方，随症加减治疗2个月，OCT 复查黄斑裂孔边缘平复。对于玻璃体引起的牵拉现象考虑为脉络瘀结所致，运用皂角刺、莪术、三棱破血祛瘀散结，以解除黄斑区的牵拉，进而使裂孔闭合，同时提出骨碎补、诃子的酸敛收涩特性是否对收缩黄斑裂孔有作用，需要进一步的临床研究。

黄斑裂孔病位在视网膜，属五轮学说中的“水轮”范畴，同时黄斑属土，黄斑病变与脾密切相关，黄斑疾病的辨证应从脾入手。脾气虚弱，脾失健运是黄斑病变的发病基础[19]。徐黄杰等[7]报道了1 例补益脾肾法治疗老年女性IMH 患者，收集中医四诊资料后，辨为脾肾亏虚证，以黄芪30 g，当归15 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、菟丝子15 g、茺蔚子15 g、炒白术15 g，炒酸枣仁15 g，茯苓10 g，夜交藤30 g，三七粉3 g 组方。陈达夫[12]的“眼科六经辨证”和中医学的“肝肾同源”[20]理论，为中医运用补益脾肾法治疗黄斑裂孔提供了理论基础。结合患病年龄，“七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”[21]，以“补益脾肾法”治疗达到培精明、生血养睛效果。考虑取效原因可能与改善黄斑退行性病变以促进裂孔的愈合有关。

4 小结

临床上IMH 患者II 期以上者常需手术治疗，术后视力多数得以提高，但仍有部分患者不愿接受手术治疗，故而求助于中医中药。经中医辨证治疗后裂孔封闭，说明中医治疗黄斑裂孔具有一定的疗效。中医学在IMH 诊断时应明确病变分期，使临床证治经验更有说服力。黄斑裂孔一旦形成则极少自愈，一般会进一步扩大[22]，但临床也有IMH自愈的报道，罗光伟等[23]报道1 例IMH 自愈病例，该患者临床分期为Ⅱ期小孔径裂孔，考虑造成玻璃体牵拉的原因自行解除后，小孔径黄斑裂孔有自愈的可能。目前，中医治疗的病例多为个案，针对IMH 患者的临床疗效取决于中医药还是疾病本身自愈性的考证，需要大样本、详分期、密切随访，此外，中医治疗此病的有效率有待进一步验证。