肌少症患者肌肉质量测评工具的研究进展

唐欢 李娟 余欢 唐泽丽 陈作秀 郝明青

1.遵义医科大学，贵州 遵义 563003

2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550001

3.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002

肌少症(sarcopenia,SP)又称“肌肉减少症”于1989年由美国学者Irwin Rosenberg首次提出[1]，此后相关组织对肌少症的概念进行了阐述。欧洲老年肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)和国际肌少症工作组(International Working Group on Sarcopenia, IWGS)分别于2010年和2011年就肌少症的概念发布共识，认为肌少症是与年龄呈正相关的“肌肉质量下降、强度降低，伴或不伴肌肉功能减退”共同作用的结果[2]。肌少症的发生导致患者身体功能下降，增加跌倒、骨折、住院和死亡风险[3]，不仅严重影响患者生活质量及健康结局，同时加重社会经济负担。2016年10月，肌少症被纳入疾病编码，编码为M62.84[4]。由于肌少症定义、测评工具及诊断界值的不同，肌少症的患病率差距较大。对国外老年人进行肌少症筛查，社区人群患病率为10 %，医院患者患病率为23 %，养老院人群患病率为38 %[5]。江涛等[6]对28项研究进行Meta分析，结果显示，中国老年肌少症人群社区患病率为11%、医院患病率为30%、养老院患病率为31%。据估计，美国有360万肌少症患者，由此造成的直接经济损伤达185亿美金[7]。且研究[8]表明，当前，全世界约有5 000万人罹患肌少症，预计在2050年肌少症病人将增加至5亿，进一步加重经济及社会负担。

随着中国老龄化进程的加速，肌少症患病人数持续上升[9]。针对肌少症的诊疗逐渐引起社会及学者的重视，相关研究逐年增多[10]。《“十四五”健康老龄化规划》专栏2“老年预防保健专项工程”中明确指出，肌少症作为导致老年人失能的高风险因素，要实施积极预防和干预。但目前国际组织在针对肌少症的诊断方法和标准方面仍未达成共识[11]，尤其在肌肉质量测定部分存在较多争议，对肌少症患者的评估、早期预防及科学干预造成一定的影响。因此，本文拟对肌少症的筛查流程及诊断标准进行简要介绍，重点对肌肉质量测评工具进行阐述，以期为科研工作者及临床医护人员对肌少症早期诊断提供参考。

1 肌少症筛查流程

EWGSOP和亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)分别在2018年和2019年对之前的标准进行更新，即EWGSOP2[12]和AWGS2[13]。均采用F-A-C-S的筛查流程，包括问卷评估(Find)、肌肉强度测定(Assess)、肌肉质量测定(Confirm)、肌肉功能评估(Severity)四个部分。

EWGSOP2推荐使用SARC-F问卷、Ishii评分法发现病例；采用握力或者椅立测试评估受试者肌肉强度；通过双能X线吸收仪、生物电阻抗分析、计算机断层扫描和磁共振等测评工具进行肌肉质量确认；运用简易机体功能评估、站起试验、站起步行试验、通常步态速度、400 m步行测试评估肌肉功能严重程度。

2 肌少症诊断标准

EWGSOP2和AWGS2均从肌肉强度、肌肉质量、肌肉功能三个方面对肌少症进行分期，分为可能肌少症、肌少症和严重肌少症。EWGSOP2将仅有肌肉强度降低判定为可能肌少症；肌肉强度降低伴肌肉质量或肌肉功能下降诊断为肌少症；三者同时下降为严重肌少症。而AWGS2将肌肉强度降低伴或不伴肌肉功能下降判定为可能肌少症；肌肉质量下降同时伴有肌肉强度或肌肉功能降低为肌少症；三者同时下降为严重肌少症。对比AWGS2，EWGSOP2更加强调肌肉强度。

虽然EWGSOP2和AWGS2筛查流程一致，但在诊断标准上却不尽相同，主要体现为诊断界值存在差异。对于握力，EWGSOP2将男性<27 kg、女性<16 kg时判定为肌肉强度降低，而AWGS2则界定为男性<28 kg、女性<18 kg，男女界值均高于EWGSOP2。通过双能X线吸收仪测量男女肌量，以四肢骨骼量(kg)/身高平方(m2)为公式，计算骨骼肌质量指数 (skeletal muscle mass index,SMI)。对于SMI，EWGSOP2认为男性<7.0 kg/m2、女性<5.5 kg/m2时存在肌肉质量下降，AWGS2则将男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2或<5.7 kg/m2诊断为肌肉质量下降。同时EWGSOP2将简易机体功能评估≤8分、通常步态速度≤0.8 m/s判定肌肉功能下降，而AWGS2的判定标准为简易机体功能评估<9分、通常步态速度<1.0 m/s。

3 肌肉质量测定

3.1 计算机断层扫描

计算机断层扫描(computed tomography, CT)可直接反映人体特定部位的肌肉质量，通过对第3腰椎[14]及大腿中部肌肉[15]成像能很好地预测全身骨骼肌量。并且通过肌肉密度的测量可达到评定肌肉质量及肌肉构造特点的效果，是最为直接、精准的骨骼肌质量测评工具。CT作为常规的疾病检查手段，在临床中广泛应用。因此，不仅可通过既往CT结果对肌少症进行回顾性研究，还能在患者行CT检查的同时对肌肉质量进行评估。此举既能避免产生额外费用及辐射暴露，又能增加病例来源，扩大研究样本量。目前，腹部CT已被证实可用于识别肌少症，并在外科患者中广泛采用[16]。但目前尚无统一的CT诊断标准，且检查费用相对较高，场所固定，大面积CT扫描可产生大量的电离辐射，对人体造成危害，不适用于基层医疗机构及针对性的肌肉质量测量。值得关注的是，因定量CT(quantitative computerized tomography,QCT)既可有效测评骨骼肌，还能详细评估脂肪组织分布，因此采用QCT探讨肌肉变化的研究越来越多[17]。涂云等[17]使用QCT对中老年患者肌肉变化与骨密度的关系进行研究，结果显示腹直肌退变与腰椎骨密度有较强相关性。未来可增加相关研究，为肌肉质量的诊断提供更多依据。

3.2 磁共振

磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)组织分辨率高，可精确测量肌肉质量，准确评估全身骨骼肌组织结构及形态，清晰呈现肌肉水肿情况及代谢改变。与CT相比，MRI对肌肉的细微改变更敏感，可提供肌纤维的收缩性和弹性以及纤维浸润等数据[18]，可重复性强。在检测过程中，不会产生射线，可有效保护受试者免受射线的危害。但MRI不能计算肌肉密度，全身MRI检查耗时过长，费用高，无统一的诊断标准。同时，对于植入心脏起搏器及耳涡神经刺激装置等金属器械的患者不能通过MRI检测肌肉质量[19]，且仪器缺乏便携性，测定场所固定，不适用于大规模的人群筛查及基层医疗机构。

3.3 双能X线吸收仪

双能X线吸收仪(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)通过80～100 KeV和40～50 KeV两种不同能量的X线直接测量脂肪和骨矿物质含量，再减除受试者骨量和脂肪从而间接确定瘦体组织质量[20]的一种方法，不仅能精准评估局部肌肉质量和骨质含量，还能进行整体性测量。有价格低廉、易于操作、无创伤，放射计量相对较小(2.6～75.0 mSV)等优势，是临床评估肌肉质量的首选仪器[11]。English等[21]对14项研究进行系统评价，结果显示，9项研究使用DXA进行肌肉评估。同时，EWGSOP2和AWGS2均推荐临床中使用DXA测量肌肉质量。需要注意的是，DXA测量的瘦体组织不全部是肌肉，还包含结缔组织、筋膜、内脏器官等人体成分，导致过度肥胖人群以及体内含水量过多患者的测量结果高于实际肌肉质量[22]，降低了DXA的准确性[23]。因此，不能含糊地用瘦体组织评估肌肉质量。作为大型设备，DXA不适用于基层医疗机构。

3.4 生物电阻抗分析

生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)是一种广泛应用于研究及临床的身体成分测量方法。通过测量全身及躯干、四肢骨骼肌质量、体脂率等身体成分指标，进而评估受试者肌肉质量。BIA具有无辐射、用时短、简单无创、费用较低、便于携带、重复性高、可床旁使用等诸多优点，适用于医院、基层医疗机构及大样本的流行病学调查。且有研究[24]表明，BIA与DXA检测结果相关。同时，AWGS2建议使用BIA来测量肌肉质量。但不同国际组织BIA诊断标准不同，缺乏标准化的诊断界值。在实际使用中，BIA测试也受许多条件的限制，其准确性不仅受年龄、种族等人口学资料的影响，还受身体脂肪、结缔组织等非肌肉组织含量、机体水分变化以及电解质的影响。环境温度亦可使测量结果产生偏差，不适用于在温度偏低的场地或室外进行。测试前避免激烈运动，除去金属物品、电子装置[25]及鞋袜等，确保四肢与电极充分接触，同时需排空大小便，保证空腹或进食后至少2 h，以避免水合状态过高造成的干扰[26]。若受检者为女性，还应避开生理期。近年来，利用节段生物电阻抗分析法对肌肉质量进行评估也逐渐引起学者关注。Arieta等[27]研究显示，可通过节段生物电阻抗分析法对老年男性股四头肌大小和质量进行价廉、省时和便携的评估。临床医务人员及研究者可开展相关研究从而验证其有效性，以期为肌肉质量的测量提供一种更为便利的方式。

3.5 超声

超声主要是通过对骨骼肌的回声特征、羽状肌角度、肌肉厚度以及横截面积等的测量来实现肌肉质量评估[28]，已运用至股四头肌、腓肠肌内侧头、肱二头肌、腹直肌等一些大肌肉[29]以及头部及颈部等小肌肉[30]的评估中。王菁等[31]研究显示腓肠肌超声测量值厚度截点为1.5 cm时对老年肌少症的诊断有较高的敏感性和特异性。Willemke等[32]通过研究表明，超声与MRI在肌肉质量测定上具有较强的一致性。超声评估重复性好，可实时、局部、动态测量身体各个部位肌肉质量。具有操作简单、安全、携带便利、无创、无辐射、体位要求简单等优点，使老年肌少症的筛查成为可能，适用于医院、基层医疗机构及身体衰弱、无法移动的患者的床旁检查。但操作者的主观意识及技术水平会影响超声对肌少症的评估，探头相对于皮肤的方向、探头的压力等均会导致图像显示的差异，造成测量误差，相比DXA、CT和MRI等，超声对检查者的技术及操作熟练程度依赖性更高。目前，不同研究选择的肌肉不同，以及不同肌肉的界值设定比较多，尚需开展多中心的大样本研究来拟定超声检测标准化诊断方案。同时，制定操作准则，对检查者的操作进行规范。

3.6 D3-肌酸稀释法

D3-肌酸稀释法是一种新型的对全身肌肉质量直接评估的生化检查方法[33]，受检者口服药物D3-肌酸30 mg[34]后48～96 h采集空腹单次尿液样本，通过测定同位素标记的D3-肌酐与总的肌酐之比(即D3-肌酐富集比)可得到D3-肌酸对肌酸池中未标记的肌酸稀释度，从而得出肌酸的总量[35]。肌酸在骨骼肌中的浓度约为4.3 g/kg肌重[36]，通过换算即可得出骨骼肌质量。D3-肌酸稀释法的优势在于操作简单、费用相对较低，不受心脏起搏器及支架置入等金属物质及心电记录监护器、助听器等电子装置的影响，结果不会因为身体内的水分变化产生误差。还能有效降低因脂肪和纤维组织干扰引起的偏倚[34]。性别差异及日常运动情况不会对骨骼肌肌酸含量产生明显差异，比BIA、DXA更准确[37]。目前看来，D3-肌酸稀释法很有可能成为测量骨骼肌质量最有前途的检测方法[38]。但饮食差异如严格的素食者肌酸最高可降低15 %[39]或大剂量补充肌酸可导致体内肌酸含量增高至15 %[40]，甚至更高。此外，D3-肌酸稀释法对身体骨骼肌质量进行全身测量，不能像CT、MRI、超声等对单个肌群进行评估，无法了解骨骼肌的分布情况。目前，我国尚未对D3-肌酸稀释法的应用展开广泛的研究，相关研究仅限于动物实验，未来可开展大量研究进而剖析D3-肌酸稀释法在肌少症肌肉质量诊断中的作用并推动临床应用。

4 总结与展望

综上所述，肌少症诊断标准尚未达成共识，测评工具各具利弊，适用范围不尽相同。在未来的科学研究和临床诊疗中，需根据研究目的对测定工具进行选择，结合使用，以便更为准确、全面地评估肌肉质量。同时呼吁应加强对诊断测试的准确性、诊断标准一致性问题等领域的研究，以期提高肌少症患者的早期检出率，制定科学有效的预防措施及诊疗策略，从而改善肌少症患者生存质量及健康结局，减少医疗及公共卫生资源费用，减轻患者和社会经济负担。