从肾-天癸-冲任-骨轴论益气温经法改善绝经后骨质疏松症

李威 叶佰盛 黄振 陈天鹏 郄凤卿 刘耀升 龚建程 史晓林

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053

2.东京癒心健康研究所，日本 东京

3.解放军总医院第五医学中心骨科，北京 100039

4.瑞安市人民医院，浙江 温州 325200

5.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005

我国正进入人口老龄化社会，绝经后骨质疏松症是绝经后妇女常见的疾病，并且严重影响身心健康，降低生活质量，甚至缩短寿命[1]。现代医学主要通过激素疗法[2-3]，即通过雌激素补充疗法和雌孕激素补充疗法来降低发生骨质疏松性骨折的风险，但此类药物可能诱发子宫内膜增生及子宫内膜癌等疾病，因此，中医药发挥互补和替代作用已迫在眉睫。中医药改善绝经后骨质疏松症临床疗效显著[4]，但治疗用药及治疗方法迥然不同，其根本原因是系统的绝经后骨质疏松症中医论治体系尚未形成。本文从中医理论的角度，梳理和探讨肾-天癸-冲任-骨轴与绝经后骨质疏松症的关系。

1 绝经后骨质疏松症

绝经后骨质疏松症的发生是因为妇女在绝经后卵巢机能减退，体内雌激素的合成和分泌水平降低，导致成骨细胞活性降低、破骨细胞活性增强，骨吸收加快，骨密度、强度和骨钙含量降低，从而增加发生骨折的风险[5]。根据骨质疏松症的病因、发病机制和临床表现，可以将其归类于“骨痹”“骨痿”等范畴。《素问·逆调论》：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满……名曰骨痹。”《素问·痿论》：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”关于此类描述在古代医籍中还有很多，这些描述与现代医学中骨质疏松症有相通之处，可以视为中医关于骨质疏松症概念的最早出处，同时也为绝经后骨质疏松症的研究奠定了理论基础。

2 肾-天癸-冲任-骨轴

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛……四七筋骨坚，发长极，身体盛壮……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这说明女性在不同阶段的生长发育过程中，肾气、天癸、冲任之间所发生的变化与骨的生长变化过程的关系，这也为探讨肾-天癸-冲任-骨轴关系奠定了理论依据。肾主骨而生髓，即骨的生长好坏都与肾气的盛衰有关，若肾气充足，则天癸泌至，冲任二脉通盛，脏腑气血汇聚，行于全身，灌注骨髓，滋润骨骼；若肾气衰竭，则天癸渐竭、冲任二脉虚损，气血运行不畅，则人体骨髓不能生，骨骼也不可长。

3 肾-天癸-冲任-骨轴与绝经后骨质疏松症

3.1 肾主骨生髓

《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也……其充在骨。”《素问·阴阳应象大论》曰：“寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓。”说明骨之强弱与肾气盛衰密切相关，并通过“肾-精-髓-骨”理论轴表现出来。肾精亏虚则会打破“肾-精-髓-骨”内在机制，从而造成绝经后骨质疏松症的发生。肾精是骨髓生化的源头，肾精充足，生髓化骨功能能够正常发挥，骨骼便会强健有力；肾精亏虚，生髓化骨功能失常，骨骼便会痿软无力。“气盛精满”正是良好骨骼生长环境的必要条件，绝大多数的绝经后骨质疏松症患者肾气虚衰、肾精疲乏，不能化髓充骨，从而引起骨质疏松。肾精、骨髓与骨髓间充质干细胞之间存在着不可分割的联系，其分化失衡与绝经后骨质疏松症之间存在一定的相关性[6]。若分化不平衡，过度向成脂细胞分化，导致成骨细胞的分化减少，骨强度下降，则易引起骨质疏松[7]。此外，肾阴、肾阳是肾生理活动的物质基础及动力来源，二者相互制约、相互依存、相互为用，共同维持骨骼的生长发育和各种生理功能[8]。肾阴为滋养骨骼提供精微物质，肾阳为精微物质的运输提供动力。女子在七七之年，天癸逐渐衰竭，损伤肾精，造成骨髓亏虚，骨无以滋养；又或者因命门火衰，引起肾阳亏虚，虚寒内生，寒性凝滞，气血受阻，骨髓不生，不能充骨，导致骨骼脆弱无力。所以肾虚为绝经后骨质疏松症病机之根本，肾虚则髓不满，骨不生。

3.2 天癸至，骨滋养有源

天癸是一种精微物质，可以促进人体的生长发育和生殖。其产生依赖于肾，当肾气、肾精达到一定程度时，体内就会产生这种物质，这类似于下丘脑-腺垂体分泌的促性腺激素和促性腺激素释放激素[9]。《素问·上古天真论》阐述了女子每个年龄段的变化，说明女性的生长发育与肾精盛衰即天癸的泌至与竭止有着密不可分的关系。天癸是“肾主生殖”的精微物质，藏于肾中，并依靠于肾气的开阖作用来发挥其生理功能，肾气充盛则天癸至，骨骼也随之健壮，其后随着肾气的不足和衰弱，天癸逐渐衰竭，骨骼也随之变得脆弱，故形坏而无子，因此引发骨质疏松。根据精血同源理论，由于女性周期性地经历着经期、孕期及产期等特殊失血现象，体内血液流失，肾精也逐渐流失，在绝经后肾精容易出现疲乏。在绝经前，女性雌激素可以增强成骨细胞的活性，此时骨形成大于骨吸收，使骨变得强壮坚硬；在绝经后，由于卵巢功能减退，雌激素的产生减少，成骨细胞活性降低，骨吸收加快，从而导致骨质变薄，骨量减少，骨质变得疏松[10]。所以天癸的至与竭对于女性骨骼生长发育以及绝经后骨骼质量有着至关重要的作用。

3.3 任通冲盛，骨得以滋养

《医学源流论》：“冲任脉皆起于胞中，上循背里，为经脉之海，此皆血之所从生，而胎之所由系。”冲任二脉是奇经八脉中的两脉，是气血运行的通道，在肾-天癸-冲任-骨轴中发挥着重要作用。冲脉涵蓄十二经气血，对人体的精、气、血有着重要的调节作用，冲脉循行广泛，与十二正经均有交涉，故称为“十二经脉之海”，亦称为“血海”。女子二七，肾气旺盛，脏腑气血充盛，十二经气血注入冲脉，此时太冲脉盛，血海满盈，随后下注于胞宫为月经[11]。任脉任养诸阴精，即与人体生长发育生殖密切相关，任脉调节全身的阴气和精血，为“阴脉之海”。冲为血海，任主胞胎，两者皆起于胞中，且与女性生理功能有着极其密切的关系。女性绝经后易发生骨质疏松症，多与冲任损伤有关。七七之年，冲任亏虚，天癸竭，地道不通，肝肾损伤，则出现腰背酸痛、骨软痿枯，发生骨质疏松[12]。骨的强弱不仅需要适宜的精微物质，更需要良好的运行通道，任通冲盛则气血充足畅通，任虚冲衰则气血亏虚瘀滞，所以冲任二脉的通盛与虚衰亦是绝经后骨质疏松症的关键因素。

综上所述，女子在肾气充盛时，天癸分泌至冲任二脉，随后注入骨髓，气血作用于骨髓，骨得以滋养，骨才能发挥其支撑身体、保护内脏作用；肾气虚，天癸分泌不足，任虚冲衰，气血运行受阻，造成骨枯痿软。

4 肾虚血瘀为绝经后骨质疏松症的病机

肾是肾-天癸-冲任-骨轴的中心。肾的功能正常，精气则不会无故流失，精可以生髓，髓滋养骨，所以肾之精气在生髓养骨中起着重要的作用[13]。如果肾精充足，肾气充盈，化髓充骨活跃，那么骨就会强壮有力；如果肾精疲乏，肾气衰竭，化髓充骨被动，那么骨就会变得松弛无力，导致骨质疏松。天癸为滋养骨提供物质基础，冲任是精微物质运行至骨髓的通道，气血运行通畅是筋强骨盛的基础。肾虚则元气不足，气虚则无力推动血行，致使气滞血瘀。天癸闭阻，冲任所载气血无以传递至骨髓，就会造成瘀血停滞，骨髓失养，从而出现骨枯痿软。虚瘀为绝经后骨质疏松症病机辨证的基本点，肾虚为病机之根本，血瘀为病机之关键[14]。在绝经后骨质疏松症的证型中，肾虚血瘀型是常见证型[15]。因此，绝经后骨质疏松症的主要病机为肾虚血瘀，其中医治疗以益气温经法为主。

5 益气温经法为绝经后骨质疏松症的治法

绝经后骨质疏松症以肾虚血瘀为主要病机，且虚与瘀相互影响，因此虚瘀兼顾为治疗基本原则，其代表方为强骨饮，其组成为黄芪、鹿角霜、骨碎补、杜仲、川芎、蜂房、忍冬藤、鸡血藤、秦艽、防风、肉桂[16]。方中以黄芪、鹿角霜为君药，黄芪补气行气，鹿角霜补肾助阳，两者重用，呈益气补肾之效，使肾精充足，生髓化骨功能能够正常发挥；川芎、鸡血藤活血止痛，肉桂、蜂房、忍冬藤益气温经通络，使冲任能充分发挥其运输气血等精微物质的作用；杜仲、骨碎补强筋骨补肝肾，独活、防风祛风湿止痹痛，并可辨证随之加减用药，从而达到益气补肾、活血化瘀、温经通络的效果[17-18]。绝经后骨质疏松症病性多属本虚标实，肾虚为其根本，肾虚引起天癸闭阻、冲任停滞，气血精微物质运行受阻，无法滋养骨。绝经后女性肾精疲乏，天癸已竭，任虚冲衰，此时多见骨枯髓空，呈现“多虚多瘀”的体质特点，故治疗绝经后骨质疏松症应当以虚为本、以瘀为标，虚瘀兼顾，在补益的同时，佐以活血化瘀之药。强骨饮是益气温经的代表方，可以改善骨质疏松患者中医临床症状、骨代谢水平，对骨密度提升有辅助作用。益气温经法其内涵为：一是益气行滞，补肾助阳，化生肾气，发挥其开阖作用，固摄肾精；二是益气活血，使肾能正常提供精微物质、冲任能充分发挥其运输气血等精微物质的作用。益气温经法能调节肾、天癸、冲任的功能，能使“肾-天癸-冲任-骨”相互联系、相互作用，从而达到化髓充骨，改善绝经后骨质疏松症，故强骨饮代表的益气温经法是从中医角度改善绝经后骨质疏松症的关键。

通过多数临床研究表明强骨饮代表的益气温经法能有效改善绝经后骨质疏松症。李少华等[19]发现使用强骨饮能够有效增强患者下肢肌力，预防跌倒，对于治疗肾虚血瘀型绝经后骨质疏松症有一定的疗效。黄俊俊等[20]研究发现骨质疏松性骨折强骨饮治疗组骨小梁较骨质疏松性骨折组粗，数量更多，说明强骨饮能调控骨代谢，促进骨质疏松性骨折的愈合。孔令成等[21]发现服用强骨饮的治疗组在术后6个月、术后12个月的腰椎骨密度值有明显的上升，说明强骨饮能提高患者的骨密度，改善患者生活质量，减少再次骨折的发生。杨依然等[22]发现经强骨饮处理过的CKIP-1过表达慢病毒感染的成骨细胞与未经强骨饮处理过的CKIP-1过表达慢病毒感染的成骨细胞相比，经强骨饮处理过的CKIP-1表达水平显著降低，细胞增殖比例呈上升趋势，钙化结节明显增多，表明CKIP-1能够抑制成骨细胞增殖钙化，而强骨饮能够改善细胞增殖能力和成骨分化能力。

6 病案举例

陈某某，女，50岁。主诉：腰背疼痛3年，加重1月。病史：患者近3年感腰背疼痛，以弯腰和下蹲时加剧，近1个月腰背疼痛加重，胃纳较差，偶有潮热盗汗，舌暗红苔滑，脉濡数。既往4年前因子宫肿瘤行子宫加双附件切除术，术前月经无异常，3年前因摔跤致外踝骨折，无高血压、糖尿病等慢性病史。查体：脊椎无畸形，无压痛及叩击痛，直腿抬高试验(-)。辅助检查：血钙、血磷无异常。双光能X线骨密度检查(DXA)：T-3.0。诊断：西医：严重骨质疏松症；中医：骨痿，肾虚血瘀型。治则治法：补肾活血化瘀。处方：中药处方：川断续30 g，黄芪30 g，当归30 g，丹参30 g，忍冬藤25 g，鸡血藤25 g，鹿角霜20 g，露蜂房20 g，骨碎补20 g，川芎20 g，杜仲15 g，防风15 g，茯苓10 g，阳春砂15 g，银柴胡12 g，14剂，一日一剂，早晚温服；西药处方：地舒单抗60 mg，1支，皮下注射半年1次；骨化三醇0.25 μg，6盒，口服一日两次。嘱患者：加强锻炼；增加日照时间；增加摄入牛奶、豆制品、虾皮等；预防跌倒，避免骨折的发生。

二诊：患者2周后复诊，患者诉腰部疼痛稍有缓解，但胃纳仍欠佳，苔滑，加用白术15 g、鸡内金15 g，续服14剂。

三诊：患者诉腰部疼痛明显缓解，胃纳好转，潮热症状未发。嘱患者继续按原计划治疗，二诊方继服14剂。

按语：骨质疏松患者以肾虚为本，以血瘀为标，临床上可兼有脾虚痰湿、阴虚等证。本病案中该患者以腰背疼痛为主要症状，且曾发生过骨折。现代医学认为，雌激素缺乏是骨质疏松发病的原因之一，这也是绝经后妇女骨质疏松高发原因。结合骨密度检查(T：-3.0)辨病为骨痿，患者胃纳较差，偶有潮热盗汗，舌暗红苔滑，脉濡数。辨证为：肾虚血瘀兼有脾虚痰湿。病性为本虚标实，以肾脾虚为本，以血瘀痰湿为标。强骨饮中的鹿角霜、骨碎补、杜仲、续断等可以补肾壮骨、益精填髓，川芎、鸡血藤、忍冬藤等可以补血行血、温经通络，诸药合用具有补肾温经、活血通络的功效，因患者兼脾虚痰湿，加阳春砂、茯苓健脾祛湿，银柴胡清虚热，以解潮热盗汗。

7 小结

肾-天癸-冲任-骨轴之间相互联系、相互作用，与绝经后骨质疏松症密切相关。肾、天癸、冲任通过肾-天癸-冲任-骨轴共同调节骨的生长发育。绝经后骨质疏松症的根本病机是肾虚，关键是血瘀，其治疗以强骨饮为代表的益气温经法为主。本文从“肾-天癸-冲任-骨”的角度，探讨了绝经后骨质疏松症的机制与治疗，但目前研究并不完善，期待未来能有更好的诊疗思路。