中药处方点评在中药饮片合理使用中的干预效果分析

林云刚

中药饮片是中药材按中医药理论、中药炮制方法,经过加工炮制后可直接用于中医临床的中药,将经过预处理的净药材实施进一步加工,如切制、炮灸等,最终产出的一种成品,可在临床上直接应用。在中药使用的过程中,随着炮制理论和技术的不断发展和优化,逐渐发展为中医临床对疾病进行预防和诊治的重要手段［1］。通过中药饮片合理应用可使临床治疗的规范性得到保障,提升患者的用药安全,取得更好的治疗效果。医生在运用中医药治疗时中药处方为药师调配的依据,且中药处方的质量会对药物使用的合理性产生影响,进而影响患者的疾病治疗效果［2］。在医生开具的中药处方内包含众多信息,如患者信息、饮片名称、用法、用量等,为保障中药饮片应用的合理性,开展中药处方点评工作显得尤为必要［3］。目前相关研究报道中对中药处方点评在中药饮片使用中的效果研究并不多。本院于2021 年1 月实施中药处方点评,探讨中药处方点评在中药饮片合理使用中的干预效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2021 年1 月实施中药处方点评,纳入实施前(2020 年1～12 月)中药处方2150 张,包括内科885 张,妇产科315 张,皮肤科300 张,儿科216 张,骨科152 张,其他科室282 张；纳入实施后(2021 年1～12 月)中药处方2213 张,包括内科910 张,妇产科328 张,皮肤科289 张,儿科220 张,骨科144 张,其他科室322 张。实施前后中药处方科室分布情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。在选取中药处方时根据《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》、《医院中药饮片管理规范》、《江苏省中药炮制规范》等指导性文件,每月在门诊及住院中药饮片中抽取5%的中药处方开展点评工作。在中药饮片处方管理办法中,处方开具有如下规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；处方开具当日有效,特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3 d；处方用量一般不得超过7 d。

1.2 方法 中药点评工作具体如下。

1.2.1 建立中药处方点评小组 点评小组的组长由药剂科主任出任,小组成员由组长挑选,须具有主管中药师以上职称,且有5 年工作经验,通过专业培训,考核合格后方可入组。

1.2.2 中药不合格处方点评分类 不合格处方分为不规范处方、超常处方、用药不适宜处方；点评内容主要包括中药饮片处方书写的规范性、药品使用的适宜性(辨证论治、药品名称、配伍禁忌、用法用量、适应证等)。

1.2.3 具体不合理用药类型 ①医生处方为西医诊断,无中医诊断,无辨证分型,如诊断为上呼吸道感染,开具中药饮片；②遗漏处方脚注,如无标注先煎、后下、另煎等；③为存在用药禁忌证的患者使用中药饮片：如为孕妇使用桃仁、红花等妊娠禁忌药物；④中药饮片的用法用量不合理：如在中药处方上为患者开具细辛10 g、山豆根10 g、黑附片30 g 的中药饮片,《中华人民共和国药典》明确规定,细辛的最大使用剂量为1～3 g,山豆根的最大使用剂量为3～6 g,黑附片的最大使用剂量为3～15 g,该中药处方出现超剂量给药的情况,其可能导致患者用药后出现不良反应；⑤生半夏为毒性中药饮片,只能开2 d 常用量,医生处方开3 d用量；⑥大处方用药：对非特殊疾病及慢性疾病的患者,在开具中药处方时,药物的使用时间通常不得超过7 d,医生处方开具1 个月用量；⑦重复用药处方：在为患者开具的中药处方内同时出现相同的中药饮片,或同种饮片的不同炮制品(医师双签名后可以使用)；⑧患者的疾病诊断和应用的药物存在差异：为患者开具中药饮片处方的功效与患者病证存在差异,可能无法取得明显的治疗效果；⑨中药处方中的药物间存在配伍禁忌：中药处方内开具的中药饮片违反“十八反”、“十九畏”的配伍原则,如在同一张中药处方内,为患者开具法半夏和附子、海藻和甘草等。

1.2.4 设立中药饮片使用管理部门 进一步加强监督力度,规范医生工作,建立奖惩制度,将点评结果与医生的绩效挂钩,对点评结果优秀的医生进行奖励,对点评结果较差的医生进行处罚,使中药饮片应用的合理性提高。

1.3 观察指标 ①比较中药处方点评实施前后中药处方不合理用药发生率,包括用药禁忌、大处方用药、用法用量异常、重复用药、诊断与用药不符、配伍禁忌、处方脚注问题；②比较中药处方点评实施前后医患纠纷发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中药处方点评实施前后不合理用药发生率比较 中药处方点评实施后不合理用药发生率低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 中药处方点评实施前后不合理用药发生率比较［张(%)］

2.2 中药处方点评实施前后医患纠纷发生率比较中药处方点评实施后医患纠纷发生率为0.09%(2/2213),低于实施前的0.47%(10/2150),差异有统计学意义(χ2=5.583,P=0.018<0.05)。

3 讨论

处方属于医疗信息的承载体,是医生对患者用药的书面文件,是药剂人员调配药品的依据,具有法律、技术、经济责任。通过处方的质量管理,可以使医疗质量得到一定程度的提高,且在出现医疗纠纷时处方也是有效的法律依据。在促进中医药发展的过程中,不仅需增加中医药的使用量,更需要将中药饮片处方的管理工作加强。本研究中处方书写不规范、大处方用药、用法用量异常、重复用药、诊断与用药不符、配伍禁忌等中药处方存在主要问题。对存在使用禁忌的患者,要避免为其使用禁忌中药饮片,防止造成严重不良反应［4］。临床上医师开具处方时容易出现临床诊断和用药存在不符的情况,其也使得中药处方规范应用及中药合理应用受到影响,医师在对药物进行选择时未充分考虑药物自身可能导致的不良反应、患者的个体情况,为患者应用不合适的中药饮片进行治疗。如在分析处方的过程中,某女性患者出现咳血症状,经辨证分型后发现其属于痰热蕴肺,医师为其开具方剂：桑白皮15 g、黄芩10 g、白芨10 g 及淡附片6 g,共3 剂,其中白芨和附子存在配伍禁忌的情况,且与病情不符,予以退回,且属于“十八反”药物。

《处方管理办法》中规定,对某些老年病、慢性病或特殊疾病患者,可将处方用药量进行适当延长,但需要医师将延长用药的理由注明。部分医师在对电子处方开具的过程中,在为患者开展超量处方时,由于信息系统的限制,导致无法说明理由,其也是导致超剂量用药的重要原因,需将信息系统进一步完善,使超剂量处方得到准确说明,减少处方评估中超剂量处方的出现。《中华人民共和国药典》规定每味中医药物的使用剂量,通过在规定范围内合理用药可取得较好的疗效,同时可降低药物导致的毒副反应发生风险。若超剂量用药,则可能导致毒副反应加重,对患者的健康造成损害。在对处方进行分析时,有中药处方对制川乌开具的剂量为12 g/剂,而《中华人民共和国药典》规定制川乌的使用剂量范围为1.5～3.0 g/剂,虽然通过开展炮制工艺处理后,制川乌的毒性作用被降低,但若大剂量用药仍可导致毒副作用出现［5］。在《中华人民共和国药典》内对法半夏的剂量范围规定为3～9 g,但在实际的中药处方内达到15 g,其实际使用剂量已经接近规定剂量的2 倍,半夏自身具备毒性,若应用剂量过大会导致明显的毒副反应。肉桂应用不合理可能引发血尿症状,在《中华人民共和国药典》内对肉桂的使用剂量规定为1～5 g,但在实际的中药处方内,肉桂的使用剂量为10～15 g。中药饮片的成分较为复杂,部分药物应用后可能导致的毒副反应仍旧无法确定,若超剂量用药可能导致潜在的安全问题［6］。

中药饮片处方具备的特殊性在于部分药物需接受特殊的煎煮或调配处理。根据《处方管理办法》的内容,在开具特殊处理需求中药饮片时需要在饮片名称后上方将其具体用法予以明确标注,如先煎、后下、包煎等［7］。根据《中华人民共和国药典》内规定,黑顺片需要先煎>40 min,可以减轻药物毒性,水牛角需要先煎>3 h 才能发挥应有的效果。中药处方脚注对中药使用十分重要［8］。医院可对信息系统予以升级,在医师开具中药处方时,信息系统可对中药饮片的特殊使用方法予以自动标注,减少医师的标注遗漏问题,同时也提供给医师自主修改标注的权限,如大黄既可同时煎,也可后下,通过优化系统可使中药处方合格率得以提高［9］。

最早提出并记录配伍禁忌问题的文献为张从正的《儒门事亲》,其指出若未能掌握中药饮片的配伍禁忌,则可能导致中药处方无法取得预期的效果,或增加不良反应,使患者疾病治疗受到影响。但随着对中药饮片配伍禁忌的研究不断深入,部分药理实验研究发现［10］,部分“十八反”、“十九畏”中的药物进行配伍应用也可取得较为理想的效果。研究报道称［11］,将附子和法半夏联合应用在寒饮伏肺咳喘治疗中可取得较好的效果,也未明显增加毒副反应。将附子与半夏联合应用煎煮后,相较于单味药物单独煎煮,并未增加心脏和肾脏毒性,但可能会加重肝脏毒性［12］。海藻与甘草同用古代也有记载,通过上述研究不难发现,“十八反”是相对存在的,对中药饮片的配伍禁忌还需要进一步研究。但在临床中药处方开具的过程中,需尽可能避免配伍禁忌的情况出现,以保障中药饮片使用的安全性。

本次研究结果显示,中药处方点评实施后的不合理用药发生率与医患纠纷发生率均低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05),提示中药处方点评的开展可有效减少中药饮片不合理用药与医患纠纷的发生,使医患关系变得更为和谐,提高患者使用中药饮片的配合度,有利于取得更好的治疗效果。自从国家规定开展药物点评工作开始,各级医疗机构均积极实施药物点评工作,但大多将重心放在西医药物的点评上,对中药处方点评投入的资源不足,加之医师专业水平存在差异,中药成分复杂,点评结果受主观性影响较大,导致中药处方点评发展的速度较慢。通过将中药处方点评分析工作做好,可有效监管中药饮片的使用,不但可使中药处方管理更为规范,减少不合格处方数量,同时可使中药饮片的应用更为合理,使医疗安全得到保障,有效提升医疗机构的医疗质量。

综上所述,中药处方存在处方前记书写不规范、大处方用药、用法用量异常、重复用药、诊断与用药不符、配伍禁忌、处方脚注等问题,处方医生要认清书写的重要性,掌握方剂的配伍应用与药物的药性,药师应认真审方,加强专业知识的学习,提高业务技能,并要与临床医生及时沟通。中药处方点评工作今后会定期开展,有效干预,保证患者用药合理、安全、有效。