下肢浅静脉曲张射频消融联合泡沫硬化术治疗的47例报告

谢辉煌 刘威

下肢浅静脉曲张的治疗是通过破坏曲张静脉达到减少反流及肢体的静脉容量目的，从而减轻因静脉高压对皮肤及周围组织的不良影响[1]，改善患者下肢症状和外观。传统手术即大隐静脉高位结扎剥脱术，一般在椎管内麻醉、全身麻醉下进行，需要剥除大隐静脉主干及点剥小腿浅表曲张静脉，创伤较大，创口较多，住院时间长，患者术后不能马上行走。静脉腔内射频消融闭合技术（radiofrequency ablation，RFA）通过在静脉腔内产生足够高温的热量，使组成静脉壁的蛋白质变性，从而促使静脉腔体闭合，阻止血流通过，可以改善因静脉功能不全产生的症状[2]。血管硬化治疗是将刺激性制剂注射血管使内皮损伤，从而硬化、闭塞血管，阻断血流[3]。采用大隐静脉主干射频消融联合小腿表浅静脉硬化剂治疗具有快速、便捷、创伤小、恢复快，局麻下手术，术后即可活动行走等优势，本研究以47例患者64条下肢浅静脉作回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1—10月期间厦门长庚医院收治的47例大隐静脉曲张患者，男14例，女33例；年龄31～79岁，平均（59.11±11.42）岁；患肢共计64条，其中左侧肢34例，右侧肢30例。按临床-病因-解剖-病理生理分 类 系 统（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级：C2级15条，C3级13条，C4级30条,C5级4条,C6级2条；双侧同患病共计17例，单侧患病30例（左17例，右13例）。

纳入标准：患者经临床检查确诊为原发性大隐静脉曲张，CEAP分级C2级或以上，符合手术标准，手术意愿明确。排除标准：存在下肢深静脉血栓患者，18岁以下及精神异常患者，术前曾进行弹力袜或其他下肢压力治疗的患者。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

术前站立位标记下肢曲张静脉，碘伏消毒范围由足至脐下4 cm处。患者先取头高脚低位，该体位助于下肢静脉充盈。患肢稍屈膝，稍外展髋，于膝内侧髌骨上缘水平使用超声平探头标记大隐静脉主干，此处标记作为穿刺点有利于避免射频时损伤隐神经，超声沿大隐静脉主干探查并标记至股隐交接处，初步确认主干长度，粗调节射频导管置入长度。于标记的穿刺点局部浸润麻醉，超声引导下经皮穿刺大隐静脉主干并置入血管鞘（7F）后，置入射频消融导管。改头低脚高位，使静脉空虚。超声引导下调节并确认导管头部距离股隐交接2 cm处。

配置膨胀液：利多卡因+碳酸氢钠+肾上腺素+0.9%氯化钠。将配置好的膨胀液，在超声引导下沿大隐静脉主干走行方向注入大隐静脉主干四周，使在超声下大隐静脉主干四周出现“暗区”，即膨胀液将静脉与四周组织隔离，超声下再次确认射频导管头部位置。使用射频仪器射频并依序后撤射频导管。超声确认射频后静脉内血栓形成并无血流静脉血流，股静脉血流通畅。使用1%聚多卡醇（Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG，聚多卡醇注射液 2 mL∶20 mg，医药产品注册证号：JX20120149）泡沫硬化剂，在患肢小腿标记的静脉处，超声引导下穿刺并注入泡沫硬化剂。患肢抬高，弹力绷带由足往下肢近端缠绕。

1.3 术后处理

建议患者立即行走，建议术后首日睡前每小时行走1次。避免久站、久坐、久卧，静坐及平卧时建议抬高下肢。保持弹力绷带固定48 h。48 h后拆除弹力绷带，穿戴定制的弹力袜至少3个月，白天穿戴。术后2周避免负重及锻炼。

1.4 观察及评估指标

术前评估患者静脉临床严重程度评分量表（venous clinical severity score，VCSS）、Villalta量 表、临 床-病因-解剖-病理生理分类系统（clinical-etiology-anatomypathophysiology，CEAP），完善患者双下肢深、浅静脉超声检查。术后6～15个月回访。评估VCSS、Villalta、CEAP。分析影响因素。

根据静脉CEAP分类系统，使用其中临床表现（clinical signs）进行分类，分数范围：C1～C6。C0 级为无可触及或可见的静脉功能不全体征；C1 级为网状静脉、踝部潮红及毛细血管扩张；C2 级为静脉曲张；C3 级为未出现因静脉疾病所致的皮肤硬化、色素沉着和湿疹等皮肤症状，但有水肿；C4 级为出现静脉疾病所致的皮肤症状；C5 级为出现静脉疾病所致的皮肤症状且有易愈合溃疡；C6 级为出现静脉疾病所致的皮肤症状且溃疡发作中[4]。

Villalta量表主要用于血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的评估。PTS的相关症状（疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常-麻木，瘙痒）和体征（静脉扩张、皮肤水肿、色素沉着、脂性硬化、皮肤发红、压痛、溃疡）与其他下肢静脉疾病相同。因此根据Villalta术前、术后评分比较分析，评估手术治疗的疗效。各个评分项目均分为“0-无症状““1-轻微”“2-中度”“3-重度”，仅是否存在下肢静脉性溃疡占15分，总分范围：0～48分[5]。

VCSS是静脉疾病临床严重程度评分专用量表，对CEAP分类有补充作用。该量表包含10项临床评估（疼痛、静脉曲张、水肿、色素沉着、皮肤炎症、脂性硬化、溃疡数目、溃疡持续时间、溃疡大小、弹力袜治疗时间）。总分范围：0～30。通过术前术后VCSS评分为对比，评估手术治疗后下肢静脉临床严重程度改善的情况[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计分析软件，对计数资料采用配对样本的威尔科克森秩和检验（Wilcoxon）进行比较，P＜0.05为两样本差异有统计学意义。Pearson相关性分析，Sig（双尾）≤r绝对数值，校验标准：r=1，相等，正相关；|r|≥0.8，高度相关；0.5≤|r|＜0.8，中度相关；0.3≤|r|＜0.5，低度相关；|r|≤0.3，不相关。

2 结果

2.1 术前与术后各量表评分检验比较

64例下肢术中即刻大隐静脉闭塞率100.00%。对全部患者完成术后随访6～15个月，平均（9.87±2.37）个月。CEAP术前一般统计：C2 15条（23.44%）；C3 13条（20.31%）；C4 30条（46.88%）；C5 4条（6.25%）；C6 2条（3.13%）。术后C0 24条（37.5%）；C1 0条（0）；C2 8条（12.5%）；C3 3条（4.69%）；C4 25条（39.06%）；C5 4条（6.25%）；C6 0条（0）。术后C0增加明显，C2、C3显著减少， C4减少，C5数量不变，C6消失。下肢术后CEAP、Villalta、VCSS各量表分均较术前降低（表1），差异有统计学意义（Z=-4.848，-6.964，-6.771，P均＜0.01）。

2.2 Villalta量表分析

术后Villalta量表评分下降且集中，对于术前评分越高的个例，术后分值下降越多，差异有统计学意义（Z=-6.964，P＜0.01），见表1。Villalta量研究主观症状时，术前情况：（1）酸胀92.19%（59/64）；（2）疼痛79.69%（51/64）；（3）瘙痒78.13%（50/64）；（4）抽动51.56%（33/64）；（5）感觉异常包括麻木45.31%（29/64）。89.06%（57/64）的患肢同时出现2项或以上不适；7.81%（5/64）的患肢仅1项不适；3.13%（2/64）的下肢无不适，因外观原因要求手术。术后主观症状全改消失50.00%（32/64）。术后酸胀25.00%（16/64），瘙痒20.31%（13/64），疼痛18.75%（12/64），感觉异常包括麻木14.06%（9/64），抽动7.81%（5/64），术后各项评分除1例麻木为中度外，其他均为轻微。术后上述5项主观症状对应分值均较术前降低（P均＜0.01）。

2.3 VCSS静脉临床严重程度评分表分析

术后VCSS评分有2例评分较术前升高（分别升高1分及2分），2例不变，其余皆较术前降低，差异有统计学意义（Z=-6.771，P＜0.01），见表1。当去除VCSS量中弹力治疗的评分项后，则所有下肢的术后VCSS评分均低于术前，差异有统计学意义（Z=-6.982，P＜0.01）。

表1 术前与术后各量表评分比较[分，M（P25，P75）]

2.4 相关性分析

相关性分析中，术前Villalta同CEAP及VCSS的r值分别为0.82与0.95，呈高度相关，术前CEAP同术前VCSS的r值为0.79，呈中度相关性。选择Villalta量表计算改善率（由术前后分差/术前分值），并参与相关性分析。该术前CEAP、Villalta、VCSS量表同术后各自评分r值分别为0.69，0.52，0.58均呈中度相关性，同改善率r值分别为-0.05，0.03，0.00，均呈不相关关系，术后该三量表同改善率的r值分别为：-0.39（低度相关），-0.73（中度相关），-0.47（低度相关）；去除VCSS量中弹力治疗因素后的术后量表则改善率呈-0.57（中度相关），相关性升高。见表3。

表3 Pearson相关性分析

2.5 手术并发症

术后严重的并发症为深静脉血栓，但在本研究中，截至随访时间，未有深静脉血栓出现。

3 讨论

3.1 RFA及泡沫硬化治疗的联合治疗

RFA近年来被推荐为多国的下肢浅静脉曲张一线治疗方案[7]，主要应用于大隐静脉主干（指膝关节至腹股沟段），其具有可在局部麻醉下进行，住院时间较短，操作便捷，减少隐神经损伤等优势。泡沫硬化剂其通过驱赶静脉腔内血液，刺激血管壁产生炎症反应，损伤血管内膜，应用于静脉曲张的治疗同样有效[8-9]，尤其对于毛细血管及小静脉曲张，泡沫硬化剂被认为是一线治疗方法[10]。因此大隐静脉主干采用射频消融联合小腿段浅静脉使用泡沫硬化治疗成为近年来治疗下肢浅静脉曲张的新方法。本研究采用该联合治疗方法， CEAP临床分级、Villalta评分表、下肢静脉疾病临床严重程度评分表VCSS，三量表分值术后较术前的改善；主观症状（酸胀、疼痛、瘙痒、抽动、麻木）较术前改善，短期疗效满意。

表2 Villalta主观症状的术前与术后比较[分，M（P25，P75）]

3.2 CEAP评分表应用于术后评估有局限性

CEAP分类系统由国际共识会议提出，并不断改善，主要用于下肢静脉疾病分类。本研究使用下肢静脉疾病的CEAP分类中的“C”进行分类，下肢CEAP术后降低30例，不变34例。即使从数据上CEAP分级仍可能在术后降级改善，有参考意义，但仍不能单独作为评价疗效的一个有效指标。因为C4级可能出现的色素沉着是难以改变的，C5级溃疡愈合后的瘢痕也是无法消退的。同时下肢静脉症状严重程度并非随着CEAP的C分类递增[11]。在本研究中，术前CEAP同术前Villalta、VCSS相关较强，术后CEAP同术后Villalta的相关性则较术前下降，表明术前CEAP仍有反映严重程度的作用，但应用于术后评估并不是一个理想的指标，可能也同样本量较少有关。

3.3 Villalta量表有更全面的主观症状，应用于疗效评估有作用

下肢静脉疾病出现的主观不适，并非仅疼痛一项，可能出现且不局限于抽动痉挛、酸胀沉坠感、麻木感、瘙痒。VCSS表中主观症状仅疼痛，Villalta量表中将主观症状扩充为5项。加利福尼亚大学的一项研究表明静脉曲张导致的下肢外观改变和主观感觉出现分离，即使没有可见或可触及的静脉曲张，仍可能出现下肢钝痛、沉重感和肿胀等不适[11]。因此即使Villalta量表主要用于血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome， PTS），本研究同时采用Villalta量表作为评估工具。表1中Villalta、VCSS量表术后较术前降低，相应统计分析可以看出主观症状及客观表现评分在术后均明显改善。研究对Villalta量表中5种主观症状量化统计情况进一步说明主观症状在术后均较术前明显改善。在多数文献资料中，仅以“疼痛”或将其他不适归于疼痛中作一项分析，在本研究64条下肢中，除常见的酸胀、疼痛外，术前瘙痒、抽动、感觉异常，包括麻木也是患者就诊的原因，术前Villalta、VCSS总分越高，术后越可能仍有轻度的主观症状的不适，但严重程度较术前改善。

3.4 术后弹力加压治疗

在VCSS表中，有一评分项，内容为是否采取加下肢物理压方式治疗（如弹力袜），以及根据加压时间长短评分0～3分。在本研究中，术后缠绕48 h弹力绷带后拆除，要求患者术后至少穿戴3个月小腿梯度压力弹力袜。然而在回访时发现54.69%（35/64）的患肢能穿戴1周～3月，29.69%（19/64）的患者能穿戴6个月甚至更长，7.81%（5/64）患肢不穿戴，7.81%（5/64）患肢持续穿戴，其中2条持续穿戴弹力袜的下肢，其术后VCSS评分高于术前VCSS，若不考虑弹力袜因素，则所有下肢的术后VCSS评分均低于术前；2条间断穿戴2月弹力袜患肢术后评分等同术前。术后VCSS评分即使高于术前VCSS，并不能说明病情加重，可能是因术后坚持穿戴弹力袜而评分增高。若在VCSS量表中不考虑术后穿戴弹力袜因素后，其同其他各表的相关性数值增加，其评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.01），进一步支持术后改善。那么弹力袜穿戴时间作为标准参与评估术前术后疗效是否可靠？这个问题首先需要明确下肢静脉术后加压治疗是否必要。一部分研究认为下肢静脉曲张术后加压有利于减轻短期疼痛，对于长期无明显区别[12]，《下肢静脉曲张术后压力治疗指南（2019）》指出，在条件允许情况下应在静脉曲张外科手术或热消融手术后使用梯度弹力袜（graduated compression stockings，GCS）或弹力绷带压力治疗（推荐等级2C）[13]。对于小腿浅曲张静脉泡沫硬化治疗，建议在硬化剂注射后即刻穿戴GCS以提高手术疗效（推荐等级2C）[13]。但目前均未有明确的最佳的推荐加压持续时间，并且获益差异大，行弹力加压治疗对合并溃疡患者推荐等级最高1B[13]。那么需要进一步考虑的问题是VCSS量表能否改进，以更准确用于评估术前术后差异。目前暂无该方面的研究。

3.5 并发症

RFA的并发症主要是静脉热导致静脉血栓，血栓可能通过股隐交界进入深静脉，有研究表明静脉腔内热引发血栓形成（endovenous heat-induced thrombosis，EHIT）可能同射频导管头端至股隐交界距离太短有关。本研究所回顾的47例共计64条患肢，均采用射频闭合系统（射频发生器：ClosureRFG RF Generator；厂家：COVIDIEN；型号：RFG2。射频闭合导管：The Closure Fast™ Endovenous Rad iofrequency Ablation Catheter；厂家：美敦力；型号：CF7-7-60），采取的距离股隐交接的射频距离为2 cm，本研究所有患肢在观察期内均未出现深静脉血栓。部分研究支持延长射频距离至≥2.5 cm可能会降低静脉热所致血栓的发生率[14-15]。也有研究显示该距离缩短至1～2 cm仍能取得满意疗效[16-17]。确保导管头部距离股隐交界2 cm有利于降低深静脉血栓形成的发生率的看法目前被广泛接受[18-19]。射频距离仍是个值得注意的问题，或需扩大样本量进一步研究。

综上所述，大隐静脉主干射频消融联合小腿浅表曲张静脉泡沫硬化剂治疗，短期效果确切，术后主观不适感觉（麻木、疼痛、抽搐痉挛、瘙痒、酸胀坠胀）及临床评估（静脉曲张、肿胀、色素沉着、溃疡）明显改善。采用低浓度麻醉膨胀剂局部麻醉，可以避免腰部麻醉所引起的并发症，为“做完即走”便捷手术治疗方案提供支持。术后短期48 h加压治疗后是否必要进一步加压治疗（如穿戴弹力袜）仍不明确，VCSS量表或可进一步改良。此文的内容为后期标准制定提供了借鉴内容，本研究远期疗效仍需要进一步追踪研究并增大样本量研究。