某三甲医院提升医疗质量的实践与思考

杨晓钟 周立涛 王兆宇 韩国栋 张红

医疗质量是公立医院高质量发展的根基，更是医院生存与发展的永恒话题[1-2]。国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展意见、持续深化医药卫生体制改革以及加强三级公立医院绩效考核、医保按病种分值付费（diagnosisintervention packet，DIP）和疾病诊断相关分类（diagnosis related groups，Drgs）支付方式改革等系列政策，均对公立医院医疗质量管理提出了更高要求[3]。当前我国医疗质量安全事件时有发生，暴露出的医疗质量安全问题不容忽视。国内医疗质量管理存在信息化水平不高，科室质控管理薄弱、管理效能偏低等问题；一些医院重点强调宏观层面不出现重大医疗质量安全问题，缺乏微观落实到科室和个人层面的医疗质量管理[4]。医疗质量管理评价指标和评价方法有待完善，至今尚未形成能够推广至全国各级医院的医疗质量管理指标评价体系。基于上述背景，某公立三甲医院通过广泛调研，建立起一套科学合理、符合医院实际的医疗质量考核评价体系，对提高医疗质量、促进持续改进具有可行性。

1 构建医疗质量考核评价体系

1.1 体系形成过程

2021年，该院医疗质量与安全管理委员会依据国考指标、等评条款、医疗质量管理办法以及院内实际存在的医疗质量安全问题等开展研究，构建考核评价体系。经过30余次的讨论修订，形成基本框架于当年第四季度开始模拟评价。期间，对34项指标进行了20余次讨论修订，最终在院医疗质量与安全管理委员会上通过，并完成《医疗质量考核评价管理办法》上报院长办公会审议后开始试行。

1.2 体系指标构成

将全院所有病区划分为36个手术科室和24个非手术科室，体系指标包括患者服务、手术安全管理、急危重症管理、病历综合质量、合理诊断与治疗、科室质量管理6项一级指标，投诉、纠纷、救治能力、围手术期管理、值班交接班、会诊、病死病例等18项二级指标，以及“三合理”、病案首页管理、单病种、高值耗材、抗菌药物管理等34项三级指标。每个指标均由项目定义、分值来源、考核方案及计分标准四个部分组成，见图1。

图1 医疗质量考核评价体系考核细则（以手术管理为例）

1.3 体系质控架构

质控人员共分四组：院医疗质量与安全管理委员会中内科、外科、影像及检验四个系统成员组成“临床医技质控组”，考核指标相关的职能部门组成“职能部门质控组”，退休及返聘的临床专家组成“病案质控组”，医务处承担医疗质量管理的“日常质控组”。质控形式包括常规督查、飞行检查、病案专项督查、医疗总值班每日督查等。平均每月质控430余人次，涉及病案800余份、门诊病历300余份。

1.4 评价结果运用

以病区为评价考核单元，遵循医疗质量考核评价体系及其细则进行评分，采用百分制按月考评。各病区考评结果由高至低排名，每月考评结果兑现于下个月的科（副）主任管理绩效及科室绩效。手术科室前五名、非手术科室前三名、平台科室前两名的考评单元给予奖励；手术科室后五名、非手术科室后三名、平台科室后两名的考评单元给予惩处；设立年度“医疗质量管理奖”并予表彰。

2 实施成效

2.1 为医院医疗质量管理决策提供依据

实施该评价体系9个月以来，各科室均加强了评价体系中的指标管理，总体医疗质量考评得分逐月提高，提示医疗质量向好趋势。部分指标如会诊管理、危重患者交接班管理、科室质控会议规范性等，通过该体系的实施，扣分情况有明显下降趋势，提示整改有成效，见图2。随着该体系在院内临床科室中持续得到实践应用，加强了各科室对医疗质量管理的责任意识，有利于及时发现问题并加以整改；而对于医疗质量主管部门，可分析该体系的考核结果，了解现阶段医院医疗质量管理缺陷，并及时对提升医疗质量管理方向作出调整，为医院医疗质量管理重要决策提供依据。

图2 2022年1—9月医疗质量考核评价体系得分情况

2.2 有助于精准发现科室问题点

对比分析2022年1—9月份各病区医疗质量考核评价结果发现，手术科室存在问题主要在围手术期管理、合理诊疗管理和病案首页管理三个方面；非手术科室各病区考核评分较手术科室高，影响其得分指标主要集中在疑难危重病例救治能力、单病种管理以及病案首页管理三个方面；其中病案首页管理为手术和非手术科室共性问题。以病案首页管理为例，主要问题包括主要诊断选择错误、漏填手术或操作以及主要手术选择错误等。为加强管理，医务处发布病案首页考核与管理制度，对首页填写准确率进行考核；病案管理科对专职编码员进行分工，包干各个临床科室，同时进科室对医师进行专项培训。

3 提升医疗质量的对策与思考

3.1 以手术医师能力建设为抓手，强化围手术期管理，促进合理诊疗

医疗质量管理中，手术科室是关键，完善围手术期管理需以手术医师能力建设为基石。完善手术医师培养制度，建立科学有效的手术医师能力提升与评价体系是强化围手术期管理、促进合理诊疗的重要举措[5]。

一是充分运用互联网+模式，为手术培训与交流提供广阔平台。该院手术室通过升级改造，手术视频演示作为培训培养及能力提升模式已成为现实，并陆续开展了不同主题的手术直播演示，多家医院及医联体单位参加了观摩交流，取得了良好的交流和培训效果。手术演示为医院与同行间搭建了交流互动的桥梁，分享最新技术，学习同行们的先进理念，推动了外科技术创新发展和学术水平提升，促进医院的高质量转型发展。医院将继续运用互联网+模式，借助手术直播良好契机，集中展示手术专家风采与先进技术，助力手术规范化、精细化发展，形成一支好口碑、高水平的手术医师队伍。

二是制订切实可行的能力考评管理模式，建立科学有效的医师手术能力评价体系。为提升医疗服务质量内涵建设，推进医师手术操作能力提升，严抓围手术期全流程管理，推动手术科室高质量发展，医院颁布《医师手术能力提升评价管理办法》。医院依托手术视频演示，通过现场操作与评价，考核手术开始前流程规范：诊断、适应证及依据、风险评估和手术安全核查；考核术中技术水平：技术规范和技术能力；考核术中术后突发情况的应急处理能力。通过手术考评，手术医师提升技术能力的同时，提高了围手术期管理的思维、预见性与判断力。第一阶段手术视频考评已实施，即对申请高一级别手术权限的职称变动人员进行能力提升考评。从实施效果来看，不仅强化了手术操作技能的考评，还提升了围手术期的术前评估、安全核查、风险管理及应急处理能力。初步研究发现，手术视频演示前后，该院危重病例率（CD率）及病例组合指数（case mix index，CMI）有提升，医疗质量安全相关纠纷数量亦有下降，后期将进一步完善信息化数据收集能力，对相关指标进行长期追踪对比，使医师手术能力提升与评价体系在实际运行中不断完善。

三是建立医师手术权限清单档案，细化落实手术分级管理与动态授权制度。医院在强化培训、提升手术医师能力的同时，严格执行依法执业各项要求，做好手术医师的技术分级分类、权限准入与授权，加强手术质量精细化管理，优化手术医师再授权流程[6]。将手术分级管理与授权精确到某一类手术，而非某一级别手术；建立医师手术权限动态档案清单，对未通过手术医师能力考评、出现医疗质量问题及发生手术不良事件的个人，立即停止手术权限，待岗至医务处学习并专项负责手术能力考评工作，待再次考评合格后方可恢复手术权限。

3.2 以多学科协作诊疗模式为基础，建立危急重症患者分层管理机制

一是以重症手术患者管理为出发点，建立术后危重患者多学科协作诊疗管理。医院通过重症医学科与手术科室联动，保证危重症患者围手术期安全，规范外科危重患者诊疗，合理利用危重患者救治资源，提升危急重症患者救治能力，有效降低围手术期的病死率与并发症发生率，保障危重患者围手术期医疗质量与安全。下一步将依据该管理机制的实施成效，逐步建立急诊危重症患者、老年危重症患者、内科危重症患者、重症感染患者、重症肿瘤患者等多学科协作的危急重症分层管理机制。

二是依托重症监护系统和医务管理系统，打造“规范化、一体化、分层化、信息化”的危重症患者分级管理救治平台。一方面，通过与医院信息系统的信息、整合与相关医疗仪器设备的集成，实现患者信息的自动采集与共享，为医护人员、业务管理人员、院级领导提供流程化、信息化、自动化、智能化的临床业务综合管理平台[7]。依据重症管理评分系统，将危重患者进行分层分级（绿、黄、红）管理，不同等级落实相应急救措施、危重管理等诊疗方案。另一方面，所有从手术科室转入重症医学科患者，其所在手术科室诊疗组组长以上级别人员与重症医学科医师每日常规共同早查房。当患者在出现特殊病情变化时，外科医师需配合重症医学科第一时间联合诊疗；所有手术科室的高龄、合并严重内科基础疾病等围手术期危重患者，实行重症医学科医师对外科危重手术科室“挂钩负责制”，实现多学科融合、创新，保障核心诊疗安全、降低危重症患者病死率。

三是通过多维实景演练，进一步完善危急重症救治流程与制度，提升危急重症处置水平。通过群体群伤、风灾、食物中毒、重大多发伤、高危孕产妇等多维实景演练，模拟危重患者从入院到收治全过程，查找危重患者处置过程中的问题，及时整改，提升危急重症救治水平。院内定期举办全院急救技能培训考核，提升全院医务人员危急重症紧急处置能力，保障危重患者安全[8]。

3.3 以信息化管理为驱动，提升单病种质控水平

该院通过建立以“单病种质控系统”为基点，逐步扩大质控信息平台建设，实现医院质量管理智能化数据采集、分配、填报、审核等[9]。利用该平台进行关键质控点多维度监测、对比分析，利用大数据技术改进病种治疗方案，提升医院质量管理水平；满足医院定制化质控管理需求，大幅提高医疗行为规范性、依从性。实时处理医疗临床数据，系统自动提取电子病历平台中患者完整病历数据，进行实时处理及分析；精确识别病历文书，后结构化提取处理，映射各种专业术语；依据单病种过程质量指标，智能审核判断临床诊疗过程中是否存在质量缺陷；基于数字化系统实现，环节质控，实时提示质量缺陷，协助医务人员及时发现和处理，提高患者预后。

3.4 以病案首页为载体，提高医疗数据质量

病案首页是整份病案信息的浓缩，内容涉及医疗信息质量、医疗统计数据、医疗考核指标、医疗事故鉴定等。为保证病案首页的客观、真实、准确、及时、完整、规范，该院采取了以下措施：一是加强临床医师病案首页培训与考核力度，指导科室规范准确填写，明确科主任是病案首页质量管理的第一责任人。定期对全院医生、研究生、进修医生、护士长、办公班护士等进行病案首页规范填写的专题培训会，不断强化规范意识。重点强调主要诊断、主要手术和操作的重要性，加大考核力度，提升病案首页正确率和完整性。二是建立病案首页数据监控预警机制，优化信息填写流程。增设病案首页填写规则知识库，对有可能会出现的错误数据及时预警提示，定期通报病案首页填写质量。三是提高病案首页数据的利用率。以数据指标映射医疗质量问题，如医疗技术质量、服务质量、危急重症患者救治质量以及医疗资源配置的合理性分析等。四是完善病历四级质控管理体系，充分发挥质控医师一级质控、科室二级质控、病案管理科三级质控和医务处四级质控的管理体系效能，对抗菌药物病历、输血病历、高值耗材病历，病死病历、会诊病历、非计划手术病历、围手术期安全核查病历等进行全方位、全流程质控[10]。

4 展望

医疗质量的提升和持续改进是医院生存和发展的根基，没有好的医疗质量，患者安全就无从谈起，医院也无法长期可持续发展，因此各级医院都在积极探索如何持续改进医疗质量与安全[11-12]。该院在当地率先探索构建医疗质量考核评价体系，通过该体系精准发现科室质量问题所在，为院级医疗质量管理的各项措施和决策提供依据。以医疗质量考核评价体系的构建为题申报的医疗质量管理案例荣获“全国医管精典案例奖”，标志着在该体系基础上建立的医疗质量管理理念已初步形成，是一套科学、合理且可行性较强的评价体系。今后医院将进一步完善医疗质量考核评价体系指标内容及评价方法，创新医疗质量改进方法，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理工作规范，以实际行动保障广大人民群众的身体健康和生命安全。

医疗质量考核评价体系是广大医务管理工作者用以提升医疗质量的简便而有效的管理方法，有利于不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，落实医疗质量管理长效工作机制，体现了医疗质量的精细化管理思维。该考核评价体系有助于质量管理部门及时掌握全院各科室的医疗质量现状和存在问题，了解优异科室和落后科室质量管理的差距所在，及时发现管理存在的薄弱环境并PDCA持续改善。根据该考核评价体系形成并逐步完善的医疗质量监督机制，有利于医院管理者和科主任全面掌握质量存在的各种问题，在此基础上不断完善制度、改进流程，促使各个科室积极主动进行质量管理，并持续推进医疗质量精细化管理，落实医疗质量规范、强化服务内涵，形成“敬畏职责、敬畏制度、敬畏生命”的文化氛围，夯实医院高质量发展根基。