基于风险管理的公立医院内部控制优化探讨

文/刘亮 （山东省泰山医院）

近年来，随着我国医疗卫生事业改革的不断深入以及信息化时代的发展，公立医院对内部财务管理以及资产管控越来越严格，公立医院也会受内外部经济环境以及政策变化影响，在医院内部的管理体制、监管机制、运行机制等方面不断发生变革，同时由于国家对公立医院的资源倾斜，很多公立医院内部缺乏竞争意识，在内部管理方面较为粗放化，专业化管理程度不足，导致医院资源浪费情况严重。因此，公立医院需要加强风险管理意识，根据医院内部管理实际特点，系统地提高内部控制管理力度，将风险防控与内部控制进行有机结合，实现公立医院的长远发展。

一、风险管理及内部控制概述

风险管理是单位或个人采取一系列的管控决策对单位内部产生的风险进行防控的过程，通过对风险进行识别并选择最优的管控技术降低风险发生概率，从而获得最大的经济效益[1]。风险管控主要的防控过程有风险的识别、评估、处置以及风险监控等，风险管控的全过程是相辅相成、相互影响的。2020年12月，我国发布《关于公立医院内部控制管理办法的通知》，提出公立医院内部控制的职责、内容及目标等，公立医院作为事业单位，应当严格按照相关文件要求进行内部控制建设，遵循内部控制合法性、系统全面性、成本效益、重要性等原则，提高内部控制规范性，保障公立医院的发展，提高医院运行的稳健性。

二、公立医院面临的主要风险

（一）医疗技术风险

医疗风险是公立医院面临的主要风险，这也是对公立医院影响最大的风险，目前对医疗风险的定义为在开展医疗服务过程中可能会导致的损害或伤残事件的不确定性，医疗风险广泛存在于医院内部的各部门环节过程中，如医院因保护自身利益有意或无意回避患者要求导致的风险；医院医疗器械或药品使用产生不良影响导致的风险；患者对医院的期望存在差距，由于缺乏一定道德因素产生过激行为的风险等。技术风险指医院随着医疗卫生事业发展花费大量资金购置新的医疗器材却难以发挥作用，医院需要科学有效进行管理以避免产生较大损失的风险[2]。

（二）财务风险

医院经济活动的重要内容是财务风险，医院财务管理工作的质量直接反映医院经营状况，目前，我国的医疗机构逐渐向市场经济下的自负盈亏管理形式转变，这同时会导致医院财务风险的加大，医院的财务风险主要是因为医院实施财务活动过程中的不确定因素导致医院的实际收益与预期收益之间产生较大差异的现象。医院的财务风险会影响医院经济效益以及医院业务的正常运行和开展。

（三）管理风险

医院的管理工作主要是医院对自身医疗内外部环境的优化，完善医院内部的医疗组织体系，提高医院资源的合理配置。医院的管理风险主要是医院相关人员在管理过程中因为管理不善、判断失误等原因导致医院的医疗效果受到影响而产生的风险。

（四）政策风险

政策风险主要是医院面临的外部风险，是医院因政策变化以及医院经营管理活动的不确定性导致的变动。公立医院是直接由政府进行监督引导的公益性医疗组织，医疗政策的变化会对医院的医疗收费价格、医保政策或医院的药品价格产生直接影响，会对公立医院的长远发展产生深远的影响。

三、基于风险管理的公立医院内部控制存在的问题

（一）医院管理者风险意识薄弱

近年来，加强公立医院内部控制建设、有效防控医院的管理风险已成为推进公立医院高质量发展的重要内容，同时纪检及审计部门也加强了对公立医院的监察、巡视，公立医院内部控制管理工作越来越受到重视。目前很多公立医院风险管控的意识都有待提升。

一方面，医院内部员工对相关法律法规的了解不够深入，在实际医疗工作中常因为工作的特殊性、灵活性等没有根据相关的流程进行管控，导致内部控制管理制度形式化，内部控制目标难以实现，内控风险加大。另一方面，公立医院随着医疗体制改革的不断深入，原来的经营管理模式已经难以适应公立医院的发展，公立医院一直以来处于政府扶持的状态，管理者容易受原来医疗观念的影响，在内部控制管理方面难以适应当今激烈的市场竞争环境，难以发挥内部控制的效用。

（二）内部控制体制不健全

公立医院在风险管理过程中需要建立完善的内部控制体制，在科学的制度下保障内部控制的实施。目前公立医院由于自身的局限性，难以制定科学完善的内部控制制度。

第一，对于公立医院来说，全面内部控制的实现需要决策、执行以及监督相互配合，不断融入医院的医疗业务活动管理之中。但是目前部分医院内部权责体系不完善，各部门之间难以形成有效的联系，医院内部没有真正的监督权及决策权，各部门之间联系不足，难以实现对医院所有业务进行有效的管控。

第二，医院内部控制制度的覆盖面不足，医院大部分内部控制管理工作主要是针对医院的医疗服务制定的，主要着眼于医疗服务需要，但是对于其他方面的内部控制制度不够完善，难以有效执行，相关的考核制度也不健全。

第三，公立医院的内部控制制度建设要求在全面性的情况下根据医院的实际情况突出重点，对于公立医院来说内部控制的关键点就是提高医院的服务质量，有效控制医疗器械的使用，提高医院内部财务资金的管控。但是医院内部如果管理制度混乱，监管缺失，将会产生较大的风险。例如A医院眼科医疗过程中私自邀请10名白内障患者进行手术，术后患者眼部感染并在次日下午将眼球摘除，该次医疗事故是一项反诊疗技术规范的事故，根据国家规定，邀请外科医生进行手术必须要经过各科室申请签字、批准等一系列严苛的程序，但是该医院并没有按照该流程进行操作，内部管理较为混乱，同时该医院为谋取利益与不具备医疗资质的公司签订协议，违反了相关规定。

（三）医院缺乏完善的审计机构

在内部控制体系建设过程中需要健全的审计管理机制，目前，公立医院内控体系中审计机制较为薄弱，将会影响公立医院风险的有效防控。

首先，当前大部分公立医院虽然建立了独立的审计机构，但是医院内部审计机构审计人员的力量有限，审计人员缺乏自我监管意识，导致审计机构难以发挥出相应的效果。同时，大部分医院内部审计监管的范围有限，主要是针对基建工程进行审计，对医院内部的经济效益审计、预算审计、内部控制审计等方面较为欠缺[3]。

其次，当前医院在内部控制体系中特别是成本预算方面的设计较薄弱，导致财务风险的发生，医院在开展相关活动中预算管理不够科学，预算方案的制定缺乏合理性，实际预算管控超出了原有的预算计划，同时也会让医院其他财务资金的使用受到影响，缺乏完善的制度进行约束。

（四）业务层面内控措施不到位

公立医院在内部控制管理中会针对各种业务活动进行预算管控，但是目前很多公立医院没有利用有效的内部控制方法进行各种业务活动的管理，导致医院内部产生较大的风险。

首先，在全面预算管理活动中公立医院没有有效进行管理，在大型公立医院的管理考核过程中全面预算占有重要的地位，很多医院的预算管理仅仅具有预测的作用，预算管理难以获得有效的实施，没有充分发挥预算管理对内部控制的作用，同时部分公立医院预算管理编制不够科学合理，预算执行的力度不足，预算考核指标不够严格，预算管理的形式化严重。

其次，公立医院在成本管理业务方面较为薄弱，成本核算的科学性不足，在成本控制管理的力度方面有待提升，大部分公立医院成本控制管理力度不足，成本核算的信息化水平较低，难以为成本核算管理提供有效的数据支撑。

最后，在公立医院的采购业务活动以及固定资产的监管方面存在较多问题，很多医院在采购管理中缺乏统一的指导规范，采购制度有待健全，各种药品、试剂等方面的采购价格较高，物资采购的执行力度不到位。在固定资产管理中，很多医疗机构存在“重购轻管”现象，在账务处理过程中，职责分工不明确，事务管理较为混乱，容易造成账实不符、资源浪费等现象。

四、基于风险管理的公立医院内部控制策略分析

（一）加强医院风险意识，奠定内控基础

公立医院要加强自身的风险管理意识，在日常的业务活动管理中将风险管理理念融入内部控制体系中，及时进行风险管控。在实际管理中，公立医院可以建立一套上下结合的风险防范及识别系统，提高全体员工的风险管理意识。同时也应当注重内部控制管理体系的完善与优化，科学的内部控制管理体系可以帮助管理者正确认识到经济管理形势，转变公立医院管理者以及员工的思想观念。公立医院管理者思想观念的优化有利于推进医院管理水平的提高。

（二）健全医院内部控制体系

健全的内部控制管理制度是公立医院做好内控管理工作的关键，公立医院应当根据自身的管理特点以及实际情况建立有特色的内部控制管理制度。

首先，公立医院要完善内部控制相关的岗位职责设置，公立医院要根据各科室以及各职能部门的业务特点建立岗位责任机制及奖惩机制，建立独立的内控职能部门组织内部控制工作，充分发挥财务、审计、资产管理等各个部门在内部控制管理中的有效作用[4]。

其次，公立医院要建立风险管理机制以及评估机制，可以在内控制度体系下建立完善的内审部门、风险管理部门，能有效根据内外部环境变化面临的风险进行分析，并制定有效的风险应对方案，及时调整医院的业务管理以及内部控制管理状况。

最后，公立医院内部控制管理中还应当健全内部控制监督评价机制，成立审计监督小组，强化审计人员的监督作用，同时也应当注重外部监督，如政府审计、财政等部门对内部控制建设及执行过程进行督查，如会计师事务所是第三方社会审计组织，可以有效识别医院内部控制中存在的问题，并可以持久有效进行监督并解决。

（三）健全医院内部审计机构

在医院内部控制体系管理中，审计机构的建设是重要的组成部分，随着医疗机构的改革以及医院经营方式的改进，内部审计管理重要性凸显，健全审计管理制度有助于推进内部控制管理工作的开展。

一方面，公立医院应当保障审计制度管理规范，不断丰富审计工作的内容。改进传统的审计工作重点。根据2017年10月发布的《卫生计生系统内部审计工作规定》中要求公立医院需要不断加强自我监督意识，不断完善医院内部审计制度，保障内部审计的独立性，并发挥内审的监督管理作用[5]。在公立医院管理中应当将传统的审计工作重点从转型资金的收入管理以及基建管控等方面投入到医院风险内部控制管理的全方位、全过程、多维度的审计工作中，实现内部控制的事前、事中及事后的监督管理。

另一方面，公立医院需要不断创新审计工作手段，健全审计机制，明确审计人员的职责权限，充分利用信息化手段实现对审计的实时监控。在日常的工作中，审计人员应当充分了解公立医院的HIS系统、财务软件管理系统、抗菌药物管理系统等，强化信息技术平台的应用管理，实现审计对日常业务的实时监管。

（四）加强业务层面内部控制管理

公立医院应当加强业务层面的内部控制管理，建立健全的符合医院特点的内部控制组织架构，使得各项业务管理更加协调，形成管理的制度化、流程化、信息化。

一是公立医院需要完善全面预算管理与成本控制管理体系，全面预算管理体系具有全员性、全过程性以及全方位管理的特点，医院可以将全面预算管理的思想充分融入成本控制管理中，并将具体的责任落实到个人，建立有效的全面预算管理考核机制并加强预算执行力度，实现对全面预算管理过程的分析考核，通过科学的量化分析对公立医院成本管理中心的工作进行评估，健全预算管理、成本管控机制，降低医院的风险发生概率。

二是公立医院应采取有效手段加强业务采购管控以及资产管控，提高医院的资源利用效率以及资产使用效益。由于医院每年对药品、设备、材料等物资的采购金额较大，同时采购中还存在较多问题，因此医院需要对采购业务进行严格管理，并建立健全采购管理机制，使用信息化手段实现对采购订单、库存、信息、供应商等环节的管控，有效降低医院成本。在固定资产管理中应注重“统一领导、归口管理”，在资产的采购、入库、领用、库存保管等方面明确职责，提高医院大型设备的使用效益[6]。

（五）加强医院内控信息化管理

在公立医院现代化管理过程中需要积极利用信息技术实现内部控制的信息化管理，由于医院内部控制体系包含医院业务活动的各个环节，因此，信息化可以实现医院内部控制的系统化管理。信息化的管控可以减少人为操作，提高医院内部控制管理的效率，同时，医院可以充分利用信息化技术优化业务活动，把控内部控制的关键点，加强对各种医疗数据的整合，为医院管理者决策提供充分的数据依据。在系统管理中，医院内部各个科室系统之间可以形成相互联动模式，有利于信息的共享共用。

五、结束语

综上所述，随着社会的不断发展，公立医院的竞争日益激烈，在管理中面临的风险问题越来越严重，公立医院的风险管控与内部控制管理息息相关，公立医院面临较多风险，如财务风险、技术风险、行业管理风险等，公立医院内部员工以及管理者应当有效把握风险的发生并将损失降到最低，提高医院的财务信息质量。目前医院在内部控制管理中，管理者需要不断健全内部控制制度，加强预算及成本控制，加强公立医院内部控制监督评价机制，提高公立医院内控风险管理的质量。