近代医家刘民叔辨治高血压的学术经验＊

王 冬，王也民，郑秀丽

（成都中医药大学基础医学院 成都 610075）

我国采用中西医结合模式防控高血压取得了较大的成就，但高血压的发病率仍居高不下[1]，高血压防控形势十分严峻。中医学依据高血压的症状参照“眩晕”“头痛”“中风”等疾病辨证论治，有一定疗效，但对于救治高血压急症（收缩压≥220 mmHg，和/或舒张压≥140 mmHg，伴/不伴靶器官损害或原有靶器官损害急性加重[2）]还需进一步研究。另一方面，面对无症状性高血压患者，又面临“无症可辨”“无病可参”的境遇[3]。这些问题的根源可能在于对高血压中医病机缺乏实质性认识。近代巴蜀医家刘民叔从风火立论辨识高血压中医病机，以此救治高血压急症、脑出血，屡有起死救危之验，其辨治和预防思想散见于《刘民叔医书七种》中，现将其总结如下，以飨同道。

1 刘民叔对高血压的认识

1.1 刘民叔与其高血压治案概况

刘民叔（1897-1960），四川成都华阳人，自幼秉承家学业医，弱冠又请业于蜀中大儒廖季平，得其治经之法以治医，以此蹊径，少年遍读明清诸家，中年专宗岐黄，迨五十而后直溯汉魏以上古医学，澄清汤液派、针灸派、割治派、导引派等流派之区画源流，使其互不相混[4]。刘民叔独重神农-伊尹-张仲景汤液派一脉，“其治神农、伊尹、仲景疾医之书也，则必字剖句析，类聚比堪，钩玄探奥，辨其一通，阐明古说，品物咸章”，创伤寒学“三纲八目六法”之大法门，使汤液经法之微言大义，层出不穷。验于临证，观象索本以辨证，但按其证施以药治，处方简赅，出神入化，沉疴废疾，辗转不得治者亦十愈八九[5]。刘民叔感慨，“所惜吾川学术，困于蜀道之难，中原人士鲜有知者”，遂于1926 年束装东下，悬壶上海，专以古医学汤液家法重剂治疗“枯、挛、擘、躄，亸曳、瘫痪，诸半死者”等疑难病，与当地叶、薛时派等医流处方清淡的医风形成鲜明对比，故被称为“川派”[6]。

《鲁楼医案》是由刘民叔及其门人根据诊疗记录和病人提供的材料编辑整理而成，记载了1949-1956 年间，经西医明确诊断而有记录可查的严重病例30 余案，其中高血压相关病案有：高血压二百二十度一案五诊、二百三十度两案十一诊、二百七十四度一案二十四诊[7]（《刘民叔医书七种》之“度”，即mmHg），并有高血压脑充血一案七诊、高血压脑溢血一案十三诊（《刘民叔医书七种》中脑充血、脑溢血，多指高血压伴有意识障碍者，其脑血管未破裂者为脑充血，脑血管破裂者为脑溢血，亦即脑出血）、高血压目炎失明一案十诊，共计七案七十诊，多以头晕头痛，言语、肢体功能障碍，甚至意识障碍为主要症状。在有西医明确诊断的情况下，刘民叔按照汤液经法“临病辨证，凭候论治”，每每都能获气平血和，血压平稳回落，持久如常，及头脑清宁、言语、行动几如常人之效。如此，西医诊断和汤液治法相配合，验证了中医治疗高血压及其危急病证的能力，其成功诊疗的学术经验为重新认识及防治高血压提供了一个新视角，也为继承发扬经方治疗更多的现代疾病提供了宝贵的经验借鉴。

1.2 高血压病名为古中医之气血厥逆

刘民叔谓“眩晕一症，有合于高血压者，中国古医名之为气血厥逆”“眩晕之为病，若其中之某一证，与西医之高血压所致之脑出血相符者，在中国古医名之为厥逆”[5]，故高血压当是中医之“气血厥逆”，脑出血为中医之“厥逆”，气血厥逆为厥逆之萌渐，如脑出血是高血压之进展。《黄帝内经》诸篇对气血厥逆的病理内涵与症状转归描述，与高血压血流变异常[8]、靶器官损害等内容高度一致[9]。经言：“血之与气，并走于上，则为大厥。”（《素问·调经论》）“厥气上行，满脉去形。”（《素问·阴阳应象大论》）等论述，认为气血厥逆，是一种气血由下冲上的病理状态，明·张景岳解之“盖厥者，尽也。逆者，乱也。即气血败乱之谓也。”[10]亦即营卫运行常度失常之义（《灵枢·营卫生会》），此似血液流变异常，其引起的营卫留止满盛、脉道不畅（《灵枢·胀论》），则似动脉循环容量增加，血黏度增加、流速减慢，而脉形胀满而实（《灵枢·经脉》），则与脉内压增高相似。营卫运行常度失常，下脉厥上，上则下脉虚，虚则生脉痹、脉痿（《素问·痹论》《素问·痿论》）；脑为元神之府，在人之巅顶，心气热，心脑相贯之力失衡，脑必为迫急上逆之气血所伤，则病头痛、眩晕、真头痛、厥逆（《灵枢·五乱》《素问·脉解》）；睛目与脑系相连，视精微、辨形色，并为气血并走于上所伤，则目盲无所见（《素问·解精微论》）；厥逆壅塞于中，则病心悸、胸痹、厥心痛、腹满胀（《素问·厥论》《素问·腹中论》）；厥逆壅遏于下，则病两足清寒、夜尿频多、尿浊（《素问·通评虚实论》）[11-12]，此等又与高血压血管、心脑、目、肾损害相符。

1.3 高血压病机重在火风为害

高血压病位在心与血脉，与肝相关。《素问·痿论》云：“心气热，则下脉厥而上”，心气热是气血厥逆的根本，刘民叔谓“夫心气热者，则其所主之血脉，未有不厥逆而上者。”[13]心气热引起气血厥逆的过程要素（心阳、血脉壅遏营气、营卫），亦与现代医学高血压机制的构成要素（心脏泵血、血管的阻力、血容量与质量）非常相似[14]。中医认为心属火，主血脉，营气血，营卫运行的原动力在于心，运行的通道在于血脉，运行时速与常度受心与血脉的调节。平人呼吸定息，脉五至，经脉流行，日行五十度而复大会，营卫和利，脉象平缓。若心气热，则心动数而“脉至如湍”“脉流薄急”（心搏次数及每搏输出量增加，血管挛急阻力增加），营卫运行失常，留止血脉而脉满形胀，其象“实大而坚而涩”（循环动脉血容量增大，粘稠度增加，流速减慢，脉内压增高）。可见，心气热作为一个病机概念，其作用效应与现代医学电压门控钙离子通道、肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统、神经-内分泌-免疫系统机能亢进的致高血压效应结果相同[15-16]。《伤寒论·平脉法》谓之“脉病人不病，名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死”[17]。因此，着眼于心气热“脉病人不病”的特点，可为治疗无症状高血压患者提供一个切入点。

营卫运行的稳定性还受肝的调节影响。肝主疏泄、主藏血，能调畅情志、调节循环血流量，与风气相通，其性主动而和煦，升发生气长养万物是为和风[18]。《素问·五常政大论》云：“……火气下临，风行于地，尘沙飞扬，鬲不通，其主暴速”，《素问·至真要大论》云：“诸暴强直，皆属于风。”可知若为环境、情绪等因素应激，肝疏泄太过，或抑而不发，风气动不得其正，则生病风以害生，具有暴速凌厉与风盛挛急之性。《素问·生气通天论》又云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”刘民叔谓：“子和主风，河间主火，深知卓识，先得我心之同。惟火动风生之理，尚引而未发，特续论之。”[19]盖心气热则火动而风生，风主暴速凌厉，若火借风势鼓荡，炎上之性瞬增暴烈之威，气血津液受之激荡而澎湃翻腾，运行常度剧烈波动，受之燔灼而营阴愈亏，邪火愈盛，风势愈劲。营阴亏耗，无水行舟，血凝为瘀，津炼成痰，留止脉道，脉满形胀，又以风性之挛急，收引血脉痉挛，血脉阻力增加，两相为病，血压骤然大幅升高（收缩压≥220 mmHg，和/或舒张压≥140 mmHg），甚则暴厥（高血压伴意识障碍）。现代医学则认为血压在短时间内急剧升高，是由于情绪过于激动、精神创伤应激、神经反射异常、内分泌激素水平异常等因素使交感神经功能亢进、RASS 系统缩血管物的激活释放及血管内皮功能障碍而引起[20-21]，这与刘民叔火动风生、风煽火烈导致的暴厥过程是相近的，可为高血压急症的治疗提供诊疗思路。

2 刘民叔对高血压的治疗

刘民叔自制凌霄抵当汤治疗高血压，具体组成用法为：云母石一两、生石膏一两、寒水石一两、生地五钱、蚯蚓五钱、苞米须一两、水芹菜一两、郁金四钱、水蛭二钱，熬、虻虫二钱，熬、桃仁三钱，去尖、大黄四钱。上十二味，清水煎服，滓再煎；不下，更作服。该方从刘河间桂苓甘露饮暑湿化火，张仲景抵当汤瘀热互结立意，针对高血压心气热、营卫留止的病理环节，以及暴厥危证发生的原因创立而成，主治“高血压久病，乃至脑充血、脑溢血，惊呼而厥，昏仆不知人事，脉实，便秘者”[5]。随证之缓急轻重，加减化裁，药病相应则有救死扶危之效。

2.1 三石合用清镇心气热

生石膏、寒水石、滑石，乃刘河间所创桂苓甘露饮之主药，以治暑湿化火之急性吐利。刘民叔以云母石代滑石，构成了该方针对高血压心气热及其危证火动风生病机的核心药组。《本草经疏》云“云母石，性镇坠，能使火下，火下则水上，是既济之象也。”[22]《长沙药解》谓“云母，利水泻湿，消瘀除疟。”[23]故而云母石能清心下气定风阳，利湿行痰消瘀血，治疗心气热引起的心悸动、头眩晕、经脉挛急、营卫留止。临证亦常用栀子、连翘辅助云母石清心降火，若兼肺热盛用白鲜皮、桑叶、忍冬藤，有肝热加龙胆草、菊花之类，又兼能通利血脉。现代医家临床用云母石降心率治疗快速型心律失常[24]，也用于高血压脑出血引起的半身不遂[25]、高血压子癫抽搐[26]，能显著减轻肢体缓急不收的功能障碍。

2.2 沉寒下气救暴厥危证

暴厥危证，“气返则生，不返则死”（《素问·调经论》）、“连脏则死，连经则生”（《素问·阳明脉解论》）“血气入藏即死，入府即愈”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》）[27]，故有暴厥或至半日、远至一日而复生者，是其脑脉未破而血气循经返入脉府不入脑脏之故也。若时久日远，脑脉破裂，气血大量涌入脑脏，则多死矣。故暴厥之证，宜急急复返气血，使血气归经。治之之法，刘民叔针对其火动风生，风劲火烈的病机特点，首推生石膏，认为其质重沉寒，下气速疾，尤擅两清营卫，肃靖经络蓄邪，以制炎上之烈火，镇风阳之暴烈[24]，但滤其“味辛微寒”，复用“辛咸大寒”之寒水石助之入血除热利窍消肿[26]，以急速清风熄火，降逆平厥。它药如石决明、珍珠母、代赭石、生铁落、磁石等重坠沉降之品，皆是常用同类辅助之药。风盛挛急，经脉收引痉挛，遂以蚯蚓疏解风气挛急，化瘀通脉降逆，又常随证轻重加用蝉蜕、蜂房、蛇蜕、全蝎、僵蚕、钩藤以增效。药理研究证明，寒水石、生石膏中丰富的钙离子和其它微量元素是其广泛药理作用的基础，口服生石膏能调节血清钙离子浓度，抑制神经应激反应引起的肌肉血管痉挛[28]，还能促进钠的排出与降低钙/钠、钾/钠比值，减弱血管对缩血管物质的反应和水钠潴留效应，降低膜钙结合力、增强饱和浓度钙调素（CaM）激活的膜钙泵活性，促进细胞内钙离子浓度降低，舒张血管降压[29]。生石膏还能抑制交感神经-肾上腺系统、垂体-甲状腺系统、垂体-肾上腺系统亢进，下调去甲肾上腺素（NE）、多巴胺-β-羟化酶（DβH）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺体皮质激素（ACTH）水平，平稳持久的降心率、缓解血管痉挛、减少肾脏水钠潴留而降压[30]。在应激等状态下，这些神经递质、激素突然大量升高，引起急性高血压，其升高程度与高血压严重程度呈正相关[31]。另一项高血压脑出血预后研究发现，血清TSH 上调患者更容易死亡和再次出血，且TSH 增高越明显，出血量越大[32]，故风火交虐燎原，势极险恶，血压暴增，中枢神经极度兴奋，烦躁乃至狂言妄闻者，刘民叔强调尤宜数倍重用石膏之辈，这可能对急速降压和减轻脑损害有所裨益。

2.3 调津行血畅营卫留止

营卫运行常度失常，留止血脉而形满坚胀，脉内压增高，是心气热、风火相煽形成的病理结果。初期津液充盛，予苞米须、水芹菜清心利尿畅营卫，荷叶边、西瓜翠、通草、薏苡仁亦是常用之品。营滞卫壅，以郁金行气化瘀，清心解郁。后期阴亏血瘀，故以生地养阴又逐瘀通痹，玄参、鳖甲、龟甲、红花、芍药等药皆能扶正祛邪，若虚多实少，则宜黄精、枸杞、熟地、桑葚、天冬、麦冬、党参之类；津气内竭，舌降光亮无津，又宜梨汁、藕汁、生地黄汁、蔗汁等品急服以增水行血复脉。血于脉中或溢于脉外，结成枯衃或将结如衃，舌色紫暗，用水蛭、虻虫、桃仁、大黄（抵当汤）破瘀血，逐恶血以推陈出新，津凝痰结，又常配以礞石滚痰丸同服以蠲痰下气。

3 刘民叔对高血压的预防

3.1 未厥养藏节欲

养藏是高血压及其并发症的防治准则，刘民叔提倡节欲养藏。《素问·四气调神大论》云：“冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥”。人体之藏，乃形体百骸，受水谷精微而长养自身，储备为精气以适应环境、情绪、损伤等急性应激反应，不藏则气血厥逆、组织储备力下降。高血压气血升腾无度，有散无收，营卫留止化瘀生痰，不能化为精气充养组织储备力，以渐至血脉硬化，心力衰竭，神机化灭[33-34]，其养藏之道伤明矣，若再遇剧烈运动、精神刺激、情绪紧张，对心血管系统的需求陡增，则易发生不良心脑血管事件。故而养藏，即是增强组织脏腑之精气储备，《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，若男女纵欲，不遵天然生理之暗示，则其所伤非独肾藏之精，五脏六府之精俱因肾精外泻而有伤于藏，以致养藏之力衰败形成气血厥逆。

3.2 已厥寓治于防

厥之已成，其防莫贵于早治，以求收效于近，又绝其传变之证。善后养藏防复，除平心静气养藏、养血填精纳厥外，又非常重视《素问·刺法论》咽气津之法，返本还元，补益精血，降火清心，强健人体养藏之力，以平复气血厥逆及脏腑虚火上炎引起的牙周疾病[35]。牙周病与高血压及其并发症相关，有牙周袋的患者，高血压发病率是无牙周袋患者的1.7倍[36]，严重牙周炎患者血管内膜中层壁厚度（IMT）≥1 mm 的概率比没有严重牙周炎的患者高1.31 倍[37]，冠心病死亡风险则比没有牙周炎的患者高1.25 倍[38]。另一方面，有高血压的牙周病患者其炎症细胞因子标志物，如白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）等，与未患血压的牙周病的患者显著升高，其水平与高血压和牙周炎程度成正相关，治疗后的炎症因子恢复率与高血压水平负相关[39]，因此，这些炎症细胞因子对同时患有牙周炎和高血压的患者有双重炎症效应，防治牙周疾病也有助于防治高血压。

3.3 治厥力求根治

原发性高血压呈慢病趋势蔓延，除了发病率高之外，还与其不可治愈性有关，因此目前对原发性高血压的防治策略为“可控可防”[40]、“预防为主”[41]。刘民叔认为：“医者，力求解除症状，则所患之病自然可愈，不断治疗则所病之根自然可绝，此《汤液经》学所以为药治学派之正宗，亦即世界医学之崇高境界。”[8]所以针对高血压心气热、风火相煽、营卫留止的病机综合治疗，可以持久维持血压正常稳定，持续治疗则可绝其病根，达到根治的目标。故在“章士钊侄女蕴如血压高至二百七十四度”一案中言：“血厥暴死，两庆更生，若不根治，势必再发。”又如濮秋丞妻姚氏血压高至二百三十度案：姚氏初诊（1949 年11 月15 日）见症：头昏脑胀、眩晕欲仆，烦满心悸，口苦，腿酸膝痛，不良于行，脉流薄急。四诊即诸恙皆平。随访记录云：“此后于一九五〇年八月及一九五一年十二月皆再发，均依前方增减出入，克奏全功，迄今不复再发矣。”[10]文中“迄今”二字，当为《鲁楼医案》初次编撰之时，即1954年5 月左右，故该案三治之后血压持久稳定，已2 年余年未复发。

4 典型医案

4.1 姚氏高血压案

姚氏，血压常高，收缩压最高达230 mmHg。其人身体丰盛，面赤声朗，极其畏热，岁暮严寒亦必开窗迎风，薄衣就凉。初诊（1949 年11 月15 日）见症：头晕昏脑胀，眩晕欲仆，喜凉而畏热，烦满心悸，口苦脉急，腿酸膝痛，不良于行，脉流薄急。诊断：血厥，上实下虚。处方：云母石一两、生石膏一两、寒水石一两、元参三钱、刺蒺藜三钱、蚱蝉三钱、蜂房二钱、鼠妇二钱、水蛭二钱、虻虫二钱、虫蛀荷叶边二钱、生军六分二厘。二诊（11 月17 日）：服前方，病如失。前方去刺蒺藜、鼠妇，生军减为四分二厘，加菊花四钱、僵蚕三钱。三诊（11 月19 日）：云母石一两、石决明一两、珍珠母一两、桑叶二钱、菊花四钱、蚱蝉三钱、僵蚕三钱、虫蛀荷叶边二钱、生军二分二厘。四诊（11月23日）：诸恙皆平。处方：三诊处方去生军，加蜂房二钱。此后虽两度复发，但均以前方增减出入治疗奏功，停药2 年余未再复发。

4.2 濮秋丞风厥案

濮秋丞，83 岁，素有高血压，收缩压最高达230 mmHg。1952 年6 月17 日下午3 时发病即求治于刘民叔。初诊见症：卒中风，口噤不能言，奄奄忽忽，神情闷乱，身体缓纵，四肢垂曳，皮肉痛痒不知。诊断：风厥。处方：荆芥四钱、菊花四钱、防风三钱、秦艽三钱、威灵仙三钱、钩藤三钱、川芎一钱、细辛七分、麻黄六分、桂枝一钱、云母石一两。二诊（6 月18 日）：得微汗，庆来苏，身体渐能收持。处方：复用前方。三诊（6月19日）：眠食安，肢体遂，神情舒适，知感恢复。处方：荆芥四钱、菊花三钱、秦艽三钱、威灵仙三钱、钩藤三钱、天麻二钱、伸筋草三钱、刺蒺藜二钱、生白芍药二钱、云母石一两。四诊（6 月23 日）：荆芥三钱、菊花三钱、秦艽三钱、天麻二钱、生白芍药三钱、独活二钱、薏苡仁五钱、贝母二钱、磁石五钱、云母石一两。五诊（6月26日）：荆芥三钱、菊花三钱、天麻二钱、生白芍药三钱、贝母二钱、蚱蝉二钱、僵虫二钱、磁石五钱、云母石一两。六诊（6 月30 日）：荆芥三钱、菊花三钱、生白芍药三钱、蚱蝉二钱、天门冬三钱、黄精四钱、珍珠母五钱、磁石五钱、云母石一两。七诊：荆芥二钱、菊花三钱、天门冬五钱、黄精五钱、桑葚三钱、橘白三钱、珊瑚二钱、玛瑙二钱、珍珠母五钱、磁石五钱、云母石一两。凡七诊，共服药25剂，患者康健如昔，步履如未病之时。

作者按：风厥，为中风与高血压同时并发，“然常有会逢其适，并发中风、厥逆为风厥”[42]。中风之卒然所得，肌肤不知痛痒、身体缓急、口目不正、舌强不语，更有甚者神情闷乱、冒不知人等症状，与高血压出现神经肢体功能障碍症状相似，然二者实为两途。一方面，高血压与中风相混，在于当时西学翻译之误，故刘民叔说“西说上之脑充血、脑出血，宜译为古医之‘厥逆’，无如医者造诣不深，误以中风与厥逆相似，遂迳译为‘中风’，近人……蹈袭之，故其失也。”[43]另一方面，二者病本诚不相同，高血压为气血内逆，病在血脉，虽有涉及神经，但以血脉为本，中风为风由外中入，病在神经，虽有涉及血脉，然以神经为本。第三，在治法上，《素问·至真要大论》云：“从外之内者，治其外。”《灵枢经·五色》谓“病生于阳者，先治其外。”故中风乃风由外中入，发汗为正治，与高血压治法大异，若二者相混，诊断不明，则令中风及高血压危证，百不一救。故高血压合并中风，刘民叔起手即主以发汗专药麻黄，合桂枝、防风、荆芥、细辛、川芎以微发汗祛风为主，兼菊花清利气血，秦艽、威灵仙下水利小便并疏风，云母石沉坠冲逆厥气。初诊二诊得微汗，风消邪散，患者肢体渐能收持，知感恢复，眠可神安，后乃主以高血压之法，凡七诊而获康健如昔，步履如未病时之效。

以上两则医案，第一案为高血压本病之正治，第二案则为高血压合并中风之变法，如此使刘民叔辨治高血压之理法昭然。

5 总结

刘民叔发煌古中医汤液家法辨治预防高血压，以营卫运行失常为基础，强调以养藏为防治原则，根治为治疗目标，紧扣核心病机心气热、风火相煽、营卫留止，创立凌霄抵当汤，恢复营卫运行常度，有良好的降压与保护靶器官作用，也为无症状性高血压及高血压急症的治疗提供了临证思路。在此基础上，倡导人群对健康生活方式的实行，实现扩大合理停药后血压长期正常的高血压患者人群比例，并取得其后期转归管理监测的远期疗效循证数据，可能成为未来解决我国原发性高血压病不断蔓延的突破口。此外，现代医学认为，降压药物对靶器官的保护作用获益于降压本身，凌霄抵当汤现有的部分药理研究表明，它可能通过多种生物机制使靶器官直接受益，其药理价值值得进一步探索。