极低出生体重儿母亲开奶时间延迟体验的质性研究

陆宁洁，陈蓓蓓，卢建双，姚程程，叶策洁，董 亚

(1.温州医科大学附属第一医院 新生儿科，浙江 温州 325000；2 温州医科大学 外国语学院，浙江 温州 325000 ；3.温州医科大学附属第二医院 新生儿科，浙江 温州 325000)

母乳作为新生儿黄金营养来源已成为共识，开始母乳喂养(开奶)时间与新生儿的健康发展息息相关。早期开奶有助于降低新生儿死亡风险，提高母乳喂养率，延长母乳喂养时间[1]。加拿大极低出生体重儿喂养指南[2]建议，极低出生体重儿(very low birth wight infant, VLBWI)应在出生24 h内即采用新鲜母乳开始母乳喂养，开奶时间延迟将会对婴儿的健康状况造成威胁[3]。然而，VLBWI各器官发育均不成熟，出生后即被转运至新生儿重症监护室(NICU)进行治疗，母亲难以在24 h内启动母乳喂养。当前VLBWI开奶时间延迟现象较为显著，这会增加母亲在出院后实施母乳喂养的难度[4-5]。本研究采用质性研究的方法对15名VLBWI母亲进行半结构式访谈，旨在了解VLBWI母亲经历开奶时间延迟的真实体验，为制定母乳喂养指导方案提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，选取2020年4月—2021年2月温州医科大学附属第一医院NICU出院1个月内的VLBWI母亲作为访谈对象。纳入标准：①婴儿出生体质量<1 500 g，胎龄<37周，24 h内未能摄入母乳；②婴儿无母乳喂养禁忌症；③母亲有良好的语言沟通能力，能够清晰表达出个人的感受与需求；④自愿参加本研究。排除标准：①婴儿患有严重疾病，如先天畸形、遗传性疾病等合并症；②母亲患严重的视听或认知障碍。样本量以不再出现新的主题为标准，最终确定访谈对象15名，并按访谈顺序对15位母亲依次编码为M1～M15。母婴一般资料见表1。

表1 母婴一般资料(n=15)

1.2 资料收集 采用半结构式深度访谈法进行资料收集，访谈前查阅相关文献并依据研究目的初步制定访谈提纲，结合访谈效果及专家意见最终确定访谈提纲的主要内容：①宝宝住院期间您有没有运送母乳至医院？多久送一次？②您运送或没有运送的原因是什么？③您在母乳喂养过程中遇到哪些困难？您是如何解决的？④您在母乳喂养期间有何感受？⑤您在哪些方面需要得到帮助？以什么样的形式？访谈时间为婴儿出院后1个月内的任意一次复查，访谈地点为安静的办公室。每次访谈控制在30 ～ 50 min，访谈前向研究对象说明研究目的，征求其同意进行全程录音。整个访谈遵循知情同意原则，研究对象有权拒绝或随时终止访谈。承诺并遵守保密原则，所有资料仅供本次研究参考。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.3 资料分析 访谈结束后24 h内将访谈录音逐字转录，参考访谈笔记，形成完整的书面材料。采用Colaizzi现象学7步资料分析法[6]，结合Nvivo12质性访谈分析软件进行资料分析。具体步骤：①仔细阅读所有访谈资料；②汲取有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④汇总编码后的所有观点；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似观点，升华主题；⑦返回至访谈者处求证内容的真实性。

2 结果

2.1 因错失最佳开奶时机感到自责 本研究所有母亲都知道NICU可以接收母乳喂养孩子，但出于认知不足等母亲自身原因，错失了最佳开奶时机，她们为此感到自责。M6：“我因担心母乳在运送路途中可能被污染，不利于宝宝康复。认为宝宝出院后开始母乳喂养会更安全一些，可现在看着孩子弱小，体质量轻，对当初的行为感到十分内疚。” M9：“因当时我的情绪非常低落，对护士善言不予理睬。对此我很自责。” M12：“因我自身体状况不好影响宝宝的母乳喂养，我觉得很对不起他。”

2.2 竭尽全力弥补婴儿的营养缺失 婴儿在住院期间未能及时获得母乳，出院后母亲们往往会竭尽全力弥补孩子的营养缺失。M1：“前期因自身肝脏受损进行药物治疗，耽误宝宝母乳喂养。现在宝宝出院了，会尽自己最大的努力坚持哺乳。虽然母乳量很少，但我仍然会坚持母乳喂他。” M4：“因家人不在身边，导致母乳未及时送到医院给孩子。但我根据医生指导坚持每天挤奶置冰箱冷藏，以确保宝宝出院后就能喝到母乳。”M11：“因母乳喂养时间晚，担心其营养不良，每天夜里我都会多次起床喂奶，以确保宝宝营养供应。” M13：“我已把工作辞了，打算专心在家哺乳。如果奶水足够的话，想哺乳到她一岁多，希望能通过这一年多的努力让她健康成长。”

2.3 维持泌乳存在一定难度 在经历婴儿开奶时间延迟后，母亲们希望能够持续母乳喂养以满足孩子的营养需求。然而，开奶时间延迟会导致催乳素分泌量降低从而对母乳持续分泌产生不良影响[7]。另外加上产后早期泌乳状况不佳、母亲情绪波动等因素，维持泌乳并非易事。母亲们普遍反映，尽管她们积极采取措施，但维持泌乳仍存在一定难度。M2：“前期因宝宝肠梗阻，不能吃母乳。一时疏忽没有及时排空乳房，母乳骤减，后期想尽办法但其泌乳量无明显增加。” M8：“因为担心宝宝健康长期过度紧张，致使我母乳分泌量少，吃中药都没用。” M10：“我的乳房内陷，宝宝无法吸出乳汁，用吸奶器也难以将母乳排出，长此以往，母乳量已经是微乎其微，尝试了很多方法，但维持泌乳对我来说真的太难了。” M15：“我产后身体虚弱，饮食、睡眠质量不佳，母乳量一直很少。找催乳师按摩后母乳量增加，但效果不显著。”

2.4 渴望包容、理解与支持 由于无法完成作为母亲的使命，她们担负沉重的心理压力，内心十分敏感脆弱并渴望得到家人的包容和理解。M7：“因我母乳巨细胞病毒感染，宝宝不能吃。婆婆责怪我未尽其责任，我觉得很委屈。” M14：“我婉拒了探望我的亲友，我很害怕亲朋好友向我询问孩子的情况，希望她们能够体谅我。”除此以外，VLBWI住院期间获得母乳时间晚、频率低，母乳喂养方式发生改变，阻碍了母乳喂养的顺利实施。访谈中多位母亲表示母乳喂养过程艰难，希望获得专业人员的支持与指导。M3：“宝宝口腔吸吮力不足，十分抗拒吸吮乳头，加之吸奶器使用方法不正确导致乳汁逐渐减少。此时我需要专业人员的指导避免此类情况发生。强烈建议医院或者社区能够提供一个平台，让我们这些经验不丰富的宝妈可以尽快发现问题。” M5：“医生建议我尽量给予母乳喂养，可孩子住院期间已经习惯了奶粉喂养，出院后一直不愿意吃母乳，我该怎么办啊？”

3 讨论

3.1 不断完善NICU管理制度，着力推动VLBWI及时开奶 及时开奶有利于提高母乳喂养率，也有助于母亲的母乳喂养信心的提升，更愿意坚持哺乳[8]。然而在本次访谈中，多种原因致使母亲并未能在24 h内运送母乳至NICU，导致建立母乳喂养受到延迟，这与曾靓妮等[9]研究结果相似。与此同时，无陪护的管理模式使得母亲难以尽早进入NICU开展母乳喂养[10]，实现及时开奶依然艰难。针对这一问题，胡晓静等[11]为促进NICU母婴分离下VLBWI母乳喂养构建并形成了全链条、全闭环的母乳喂养管理策略，包括构建VLBWI母乳喂养多学科管理团队、建立VLBWI母乳喂养相关制度、建立VLBWI母乳收集、储存、喂养流程等。顾瓅等[12]将链式早产儿母乳喂养促进方案应用于NICU中，研究表明干预组VLBWI开始母乳喂养时间显著低于对照组，且出院后1个月母乳喂养率显著高于对照组。可借鉴上述NICU母乳喂养管理方案的临床指导作用，向VLBWI家长普及母乳采集、储存及运送等方面的操作规程和注意事项，促使家长在及时供奶的同时保证母乳质量符合NICU的母乳筛选标准，确保母乳喂养的及时性和安全性；其次，组建多学科合作的链式早产儿母乳喂养管理小组，分析促进NICU母乳喂养的相关环节与因素并制定相应措施，注重强化各环节之间的协作，从而提高母乳喂养率。

3.2 及时解决阻碍母乳分泌的影响因素，持续跟踪母亲的泌乳情况 早产儿母亲的催乳素生物活性低，合成及分泌乳汁的功能差，决定了VLBWI母亲在出院后将会面临难以维持泌乳的困境[13]。本研究中，开奶时间延迟加剧了VLBWI母亲维持泌乳的难度。这与开奶时间延迟干扰了母性行为发展，母亲排空乳房的积极性降低，进而导致泌乳量减少有关。此外，维持泌乳难度还受到母亲情绪低落、乳房先天条件不足、吸奶器使用不当等主客观因素的影响。这与Bianca等[14]、Michel等[15]、Lussier等[16]的研究结果一致。究其原因可能与下列因素有关：①消极情绪会通过大脑皮质干扰下丘脑及垂体功能，泌乳素分泌受到抑制，引发泌乳量减少；②乳房凹陷使得婴儿无法衔接乳头，造成乳汁淤积、乳腺管不通畅，影响母乳分泌；③吸奶器使用不当使得乳腺暴露于不良刺激，使得孕激素下降，抑制激活因子分泌，造成泌乳量减少[17]。有研究证实，若不能及时使母乳量恢复至标准的最低水平，将会引起泌乳量长期不足[18-19]。这提示医护人员应及时解决阻碍泌乳的危险因素，持续追踪母亲出院后的泌乳情况，提高母亲坚持泌乳的意愿。

3.3 关注VLBWI母亲的育儿生活，提供多方协同的护理支持 VLBWI母亲在住院期间均接受过喂哺教育，但由于不良情绪的影响以及对医护人员的依赖，母亲在出院后仍缺乏相关知识，对延续护理的期待较高，这与Larsson等[20]的研究结果一致。因此，医护人员应关注开奶时间延迟给母亲带来的挑战，将母乳喂养指导从医院延伸至家庭。建议开设母乳喂养门诊，向母亲提供乳房检查、哺乳实践指导、哺乳过程问题解决等一系列服务，使其掌握科学的喂养知识与技能[21]；开设专属网络信息平台，为母亲提供专家在线服务；发挥社区访视人员的能动作用，针对母亲哺乳的薄弱环节展开多对一、手把手的现场示范。同时，通过面对面沟通，倾听母亲的内心需求，提供个性化心理支持。值得注意的是，开奶时间延迟会造成VLBWI母亲生活质量下降。体现在母亲对婴儿心存愧疚，心理负担重；哺乳任务繁重，母亲得不到充足的休息；辞职导致的母亲社会角色缺失等。这就要求医护人员除了要扮演好照顾者、教育者等角色外，还应主动了解母亲出院后的育儿生活，并予以及时支持。此外，动员家庭成员积极参与婴儿的日常照顾，这有助于培养他们的育儿能力，积累育儿经验，帮助母亲分担压力。同时，在育儿过程中感知母亲的艰辛，多体谅她们并给予理解与关爱；建立同伴互助支持网络，鼓励具有相同经历的母亲彼此分享喂养经验、倾诉情感困扰，从而提高哺乳技能，调节负面情绪[22]。

4 小结

本研究聚焦于VLBWI母亲开奶时间延迟的情感体验，研究结果提示VLBWI开奶时间延迟问题较为严峻，母亲均需要专业支持与情感关怀，这也折射出当前医护人员对这一特殊人群缺乏关注。建议在NICU制度、强化随访等多个环节加以完善，提供更加系统、全面的健康服务，以推动VLBWI及时开奶、协助母亲克服维持泌乳困难。与此同时，重视母亲的内心感受，满足其情感需求，从而促进母亲的身心健康发展。