DRG支付改革对财务管控的影响及对策研究

李锋 枣庄市皮肤病性病防治院 张秀利 枣庄工程技师学院

引言

随着2021年国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计》的出台，为下一步推进DRG支付改革明确了方向，医院可以借用DRG支付管理工具，加强临床路经管理，规范医院成本核算方式，降低患者医疗成本，提高患者疗效和医疗体验，增加医院服务收入。因此，研究DRG支付改革对医院财务管理的影响将有助于改进医院精益运营管理，促进医院高质量发展。

一、DRG支付的定义及特点

DRG中文译为“疾病诊断相关分组”，即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果、合并症、并发症严重程度等因素将疾病分为若干固定诊断组，推算出每个组的标准金额，医保机构根据这个标准向医院支付费用[1]。

DRG付费的最大特点是按照标准付费，医院如果超过标准产生的治疗费用，需要自主承担，这就倒逼医院合理控制住院病人的药物、材料和诊疗项目费用，做到合理检查、合理用药、合理收费，同时也会对医保基金的安全和可持续等方面产生较好的影响，进而促进我国医疗卫生事业的健康发展。

二、DRG支付对财务管控产生的影响分析

（一）有利于医院加强成本管理控制，对医院业务和财务一体化提出新要求

按照医疗服务项目收费一直是我国医院所执行的收费方式，医院无须承担成本控制责任，患者发生的医疗费用将转嫁给患者和医保机构，这也会使部分公立医院的医护人员为获取更多的利益而为病患开出更多的检查项目以及使用更贵的药品。DRG支付则会根据分组、每个疾病组的结算标准支付费用，如果患者在治疗过程中产生的医疗费用超过依据标准支付的，则超过费用由医院承担；如果患者产生的费用低于结算标准的，低于部分则为医院的收益。DRG支付所设置的标准实质为隐形的盈亏相对临界点，这就倒逼医院加强成本管理控制，如果医院想产生较高的经济效益，就必须把治疗费用控制在支付标准内，才不会出现亏损的情况[2]。否则，医护人员如果对成本把控不足，那么将导致医院成本过高，进而会影响医院的整体效益。

DRG支付制度的改革，有利于医院进一步加强业务和财务的融合，助推医院业财一体化，提升医院业务和管理运营的质量和效率，同时也能为患者提供更为高效、合理的医疗服务。

（二）对医院收入管理提出更高要求

传统的医疗收入一直是按照医疗服务项目收费，医院根据政府确定的服务项目标准收费，只要提供相关服务，医院就可以收取相应的费用。患者和医保局也是按照医院的实际费用支付，当然，根据不同的病情、患者，相应的治疗方法和治疗手段也不一样，实际花费金额可能差异较大，部分医院可能会通过过度提供医疗检查、增加医疗服务次数以及重复收费等行为增加医疗收入，提高盈余空间，同时国家对医疗服务项目金额限制较少，也会造成医疗资源的浪费。而DRG支付制度下，按照病组支付标准付费，标准支付相同的情况下，如果药品和医技检查收入越高，则会导致病组成本越高，盈余空间会被压缩；再加上药品零加成的实行和医疗检查收费标准的降低，医院的收入金额必定会有相应程度的缩水[3]。因此，DRG支付在一定程度上对传统医疗收入管理带来了新的挑战，避免医院产生不合理的医疗收入。DRG支付系统改革将促进对医疗收入结构的合理控制，鼓励医院积极探索扩大医疗服务性收入的新途径，医疗机构未来的管理方式也将由粗放型转变为精细化管理方式上来。

（三）对医院绩效考核提出新要求

在传统的医疗保险支付前提下，医院提供的服务越多，医院的收益越多，医院的奖金绩效随着医院收益的增多也会随之上涨，而DRG支付制度改革，是按照病例数参照病组标准给医院补偿，医院不再是提供的医疗服务项目越多，盈利越多。如果医院还是按照原有的绩效分配制度执行，则会发生医务人员的绩效奖金不断增加，而医院却出现财务亏损的情况。因此，医院在DRG支付改革时，医院的绩效分配制度也应随之改变。

（四）有可能会对医院的财务资金产生风险

资金是医院正常经营运行的血液，能不能正常循环，决定着医院的生存和发展，如果资金流量不足，融资链断裂，医院就会出现财务危机，正常经营活动就会被破坏。因此，资金的安全性和医保局及时地偿还医院已垫付的资金决定了医院的有效血液供应，因此必须高度重视。传统的医疗支付制度下，医疗收入会转移到由患者和医保机构承担，资金的回收相对比较确定，回收风险较低。而DRG支付制度改革下，医保机构会参照分组标准付费，则医保承担的费用为分组标准总费用减去个人承担的费用。如果在诊疗患者的总费用超过医保机构制定的标准费用时，则医院从医保机构获得补偿等于标准总费用减去个人承担的费用，超过分组标准确定的费用则会由医院承担，若医院存在大量的疾病治疗费用超过确定的分组标准费用时，医院的资金回收有较大的不确定性，对医院的资金安全产生较大的风险[4]。

（五）对医院财务信息化管理建设提出更高要求

DRG支付方式改革由原来的相对报销制转变为参照分组标准预付制，超过标准总费用由医院承担，这就倒逼医院主动控制医疗费用、医疗成本持续增加，在成本控制过程中，医院要加强财务信息建设和大财务数据建设，为医院绩效提供科学分析依据。同时，医院信息化建设也是完善内部管理、降低医院药品和消耗品成本、建立科学临床路径、规范诊断治疗流程的重要手段。在医院经营管理中，利用信息工具可以及时发现和纠正医院管理各方面存在的问题，能在未来的市场竞争中可以降低医疗成本，提高医疗服务质量，帮助医院提高竞争力。

三、基于DRG支付方式推动医院加强财务管理的对策建议

（一）建立全面预算绩效管理机制，助推业财一体化建设

医院在推进全面预算管理中，要从全局性的高度出发，根据医院自身发展目标和战略制定，制定和完善预算管理制度，在具体实践中，要做到以制度管人，提高预算执行和绩效考核的刚性约束，从而调动全员参与预算管理中来。基于全局性统筹预算管理，有助于理清思路，完善组织机构设计，同时，为了确保预算管理制度的顺利有效实施，我们必须明确预算管理目标，监督和不断优化预算流程，建立和完善有效的预算管理机制。最后，还要完善预算管理监督制度，加强预算执行情况评价监督，为全面预算的顺利实施保驾护航。医院可以借用DRG支付改革，加快实施全面预算，财务部门和业务部门要共同开展全面预算编制、预算执行、预算考核，细化医院业务预算编制[5]，预算要细化做到科室、病组，在医院诊疗的过程中，预算要融入每位医生的医疗服务中，从而事前做到“控费、降本、提质、增效”。另外，通过细化业务预算编制，监控预算执行，并把执行结果反馈到各部门，同时各部门要对预算执行的结果进行分析，对预算执行中存在的问题进行整改，并与绩效考核对接，确保预算绩效综合管理，以保证圆满完成制定的预算目标。因此，加强预算绩效考核管理，有利于推动医院精益运营管理，也是建立业财一体化建设的重要工具。

（二）加强成本管控，提高精细化管理水平

医院成本管理的核心就是对医院的设备、物资、人力等资源进行合理配置与适当控制，符合医院开展医疗活动的需求，以保证为患者看好病的同时还能获得合理结余[6]。下面针对DRG支付制度改革，建议从两个方面考虑对医院成本管控。

1.构建新的成本核算体系

DRG病组成本控制应根据医院的预期目标，对在医疗行为事前成本计划、事中成本差异揭示和事后成本信息反馈等全过程实施控制，努力实现成本最优化的目标。事前成本计划要参照测算DRG病组成本及病例点数要制定详细的明细预测表，制定成本控制目标，采用自上而下法、自下而上法综合确定成本定额，并反馈给业务科室，业务科室要根据成本定额落实分解目标，成本定额一般由药品、手术成本、检查成本、耗材等构成。在实际执行的过程中，医院将DRG分组费用为两部分：固定成本和差价，并分析差异的原因。最后，医院要完善事后反馈机制，要定期召开DRG成本分析会议，制定成本控制目标，挖掘成本节约潜力。同时也要结合DRG关键指标，建立相应的考核机制，关注成本控制措施的有效性，分析成本控制的弱点和原因，提出改善建议，支持成本管控目标。

2.加强医院病组临床路径管理

传统的临床路径并不符合医保DRG支付改革的需要，因为医院的临床科室通常为了从自身利益出发，让患者检查不需要检查的项目，或者开一些昂贵的药品，所以目前的临床路径管理并不是真正意义上的临床路径。医院加强临床路径管理可以使治疗、检查、化验、护理、药耗等医疗行为标准化，有利于促进医院合理使用药品耗材、合理检验检查，建立标准化的住院诊疗流程环节，有助于缩短病人住院天数，提高运行效率，保障患者质量安全的前提下避免医生在治疗上花费过高的成本，从而合理控制住院医疗费用，降低住院成本[7]。因此，优化临床路径管理，不仅是加强医疗成本管控的需要，也能激励医生提高专业技能、提升学术水平，规范医疗行为，具有良好的指导意义。

（三）规范收入依赖的病案数据质量，拓宽收入范围

医院在实行DRG支付改革后，有可能会出现收入降低，其中有一个原因是病案数据质量低。而造成数据质量低的原因有两个：一是由于病案问题造成不能入组，产生两种风险病案，分别是歧义病案和编码未识别病案。这部分病案的风险一般按照很低的支付标准支付；二是由于病案问题造成入错组，多发于费用极高病案中，因此全面提升病案数据质量管理，杜绝不能入组或入错组的情况发生。通过DRG支付方式变革，医院应加强医疗服务性管理，提升医疗服务能力，调整细化病种结构，找出医疗服务收入较高的病种进行学科建设，使其成长为优势学科，进而提高医院整体的医疗收入。

（四）加强医院财务信息平台建设，推动医院管理进入高质量阶段

DRG支付方式改革会要求医院更加注重信息化建设工作，首先，医院应考虑完善信息财务管理系统建设的必要性，需要应用大数据、云计算等高效的工作方法和手段，使精细、复杂、烦琐的工作不再需要人工处理。通过建立数字化、信息化的收集、传递、存储和控制体系，实现医院信息平台的统一管理，能够降低管理成本，真正实现业务的互联互通，数据共享使用，有利于提高医院的办公效率及精细化管理水平[8]。特别是在DRG支付改革的过程中，做好DRG预收入确认、DRG分组成本核算、DRG盈亏核算与分析，以及病种结构调整等都离不开信息化平台的支持。因此，加强医院信息化平台建设，有利于改善医疗服务质量，对医疗资源进行精细化管理，推动医院管理进入高质量发展阶段。

（五）加强财务人员专业培训，更新财务管理理念

当前，医保DRG支付模式改革对医院财务管理模式提出了更高的要求，医院迫切需要建设一支综合素质和专业知识能力过硬的财务管理人才队伍。首先，医院需扩大招聘范围和招聘渠道，引进具备优秀管理经验的专业技术人才。其次，加强财务人员专业人员的培训，培训内容不局限于专业技能知识，还应包括我国现阶段的医保政策，以及提高财务管理人员的专业能力和综合业务水平。最后，为了更好地适应医保DRG支付的改革，医院在开展培训时也应注重学习成本管理、预算绩效考核管理理念，不断完善财务成本核算模式，进而推动全员参与到降低成本的工作中来，并在全院形成良好的成本节约意识。

结语

综上所述，开展DRG支付改革对医院业财融合发展提供了较好机遇，也对医院粗放型管理提出了较大挑战，通过在医院建立预算绩效考核管理机制、完善成本核算体系、建立病案分组路径、规范病案数据质量、提高医疗服务性收入等途径提高医院的精细化水平，能够有效应对DRG支付改革给医院财务管理带来的挑战。只有这样，才能提高医院的财务管控水平，进而推动医院的高质量发展。