医联体背景下麻醉进修医师教学模式转变的探讨

陈燕 张悦

近年来我国大力推进医疗联合体（简称“医联体”）建设[1-2]，城市三甲医院麻醉科与县域医院麻醉科点对点帮带，持续开展“精准扶贫—麻醉专科医联体建设”项目，旨在促进不同区域、不同级别医院间临床麻醉技术水平的同质化和学科的均衡发展。本科室对帮扶医院的麻醉医师开辟绿色通道，同时作为部队大型综合性医院，吸引了大量全国各地基层医院或部队医师来本科室学习。针对各地进修学员工作背景、理论基础、临床能力、培训需求及培训目标的不同，如何实施合理的差异化培训[3]，达到科室与学员之间的良好互动，是提高培训质量，同时保障大型教学医院临床麻醉工作有序进行的重要内容。文章结合本科室实践，对医联体背景下麻醉进修医师教学模式的转变作一探讨。

1 医联体背景下麻醉进修医师的特点

1.1 基层医院医师比例明显增加

在全面推进健康中国纲要中，基层医疗卫生队伍的建设以城市社区、农村基层和县级医院为重点，为基层、贫困地区培养麻醉专业人才，是三甲医院义不容辞的责任。与以往选择性接收进修医师不同，随着医联体建设的深入开展，来自基层医院的医师将会越来越多地进入三甲医院进修学习。进修是基层医师短期内提高临床水平和综合素质的重要途径，虽同为麻醉科的一线医师，进修医师在知识背景、工作能力、培训需求等方面有别于规培、实习、轮转等其他类型医师，需要专人单独管理。来自基层医师比例的明显增加，对进修医师的培养模式需要向分层管理和个体化培养调整。

1.2 理论基础和临床能力参差不齐

我国麻醉从业人员缺口仍很大，有的医师由非麻醉专业转岗而来，未得到正规的麻醉专业知识和操作培训，其培养需要加强基础理论和基本技能的学习。进修医师的工作年限差别也较大，可以从数月、数年至数十年不等，加上不同地区、不同级别医院存在医疗技术水平的差异，导致其临床能力参差不齐。年资低、学历高、年轻的医师较易接受规范化培训的理念和实践，学历较低、年龄偏大、工作时间较长的医师，适应新的工作环境，熟悉工作流程和信息化电子病历、智能药车的使用常需要较长的时间。年资高的医师动手能力较强，但大多存在操作不规范问题，他们对新技术或疑难病例感兴趣，但缺乏对相关知识和实践的融会贯通与深入理解，需要强化其知识和技能的薄弱环节。不少医师已是基层医院的骨干，有一定工作能力，但受当地医院开展手术类型和手术大小的限制，缺乏对复杂或大型手术麻醉及危重症患者的管理经验，理念落后、麻醉管理欠精细等情况较为常见。

1.3 培训需求及培训目标差异较大

进修学员有自我提升和发展需求，同时也带有各单位业务拓展及学科发展的需求，如偏远地区学员主要为提高岗位胜任力，经济较好地区学员主要为开展新技术或新业务以及提升学术与科研能力，城市社区医院既有提高临床诊疗能力，也有科研设计及论文写作需求，因此，每名学员需要重点学习掌握的知识和技能有所不同。作为培训单位，需尽可能创造条件，使每一名学员学有所成，达到自己预期的培训目标。

2 培训及教学模式的转变和改进措施

面对学员基础条件差别大而需求多样化、培训任务细则化、指导个体化、教学难度加大等问题，带教师资需转变观念，以更积极地态度参加各级师资培训，提高自己的专业能力和培训能力。本院在近几年也加强了师资培训工作，定期组织市级、院级的线上或线下师资培训活动，以适应新形势下的教学要求。科室教学组应充分考虑学员培训需求的差异性，做好培训和管理工作，不仅让进修学员得到理念和专业能力的提高，也使临床麻醉工作的安全运转得到保障。

2.1 分层与分阶段培养

由于进修医师的学习背景、知识掌握程度、培训目标等的不同，需要采取相应的培训策略[4]。入科后进行岗前培训、模拟培训的同时，对学员进行理论和实践能力考核，结合学员的学历层次、工作年限、是否接受过住培训练、有无专科培训经历以及所在医院级别、手术量大小和手术种类等情况综合评估学员的临床能力，再根据学员的培训需求、进修期限，由教学组长、进修导师和学员共同讨论制定每名学员的培训计划，确定培训重点和阶段性目标，同时动态监测每名学员的进阶情况，作个体化调整。以需求为导向的教学制度可以提高培训质量[5]，分层、分阶段的培训有助于提高进修医师的工作积极性，同时有利于大型医院麻醉科临床工作的高效运转，达到科室与学员的共赢。

2.2 点面结合与个体化培训

学员有自己的培训重点，但合格的麻醉医师需要具备安全意识、临床思维、沟通及协作能力、科研思维等综合素质，点面结合，方能高质量培养麻醉进修医师。在全面培养中切实帮助进修医师缩短学习曲线，循序渐进，使其逐渐掌握各种麻醉和监测技术以及特殊病例、复杂手术的麻醉管理。除学员自身需求外，本科室有以下主要培训内容：（1）麻醉安全教育：学习科室的麻醉质控管理制度、不良事件上报制度，同时急救复苏和危重症医学知识的学习也是各级医师都需要掌握的。以保障患者生命安全为主的急危重症处理是各级医院的核心工作重点，在基层首诊、上下联动的分级诊疗模式下，基层医师对急危重症患者的早期判断和正确处理，对改善患者预后、降低致残致死率尤为重要，因此，本科室不定期进行围术期危机事件模拟培训，并将困难或紧急气道、低氧血症、支气管痉挛、心肌缺血、心脏停搏、失血性休克、过敏性休克、肺栓塞、局麻药中毒、全脊髓麻醉、恶性高热、羊水栓塞等危机事件的应急预案、处理流程制成手册，悬挂于每个手术间麻醉机旁，可以随时翻阅、熟记于心；（2）掌握特色和实用技术：健忘镇痛慢诱导气管插管是本科室的特色技术[6]，为目前处理预期困难气道最安全、有效而又简单的方法，学员掌握该方法后，能最大限度地减少麻醉诱导插管期缺氧、心脏停搏等严重不良事件的发生，从而保障患者安全。超声引导下可视化神经阻滞、动静脉血管穿刺技术是当前精准麻醉的重要内容，也是在肥胖、手术、外伤后等解剖标志不清晰或解剖结构异常患者中提高麻醉操作安全性和准确性的有效手段。超声还可以用于重症患者围术期评估[7-8]，在急诊饱胃、创伤性湿肺、血气胸、心包填塞、腹腔积血积液等危重患者的术前评估和辅助诊断中有着重要作用，是需要学员掌握的实用技术；（3）熟悉特殊手术和监测的麻醉管理：机器人辅助腔镜手术、CT 引导血管内介入手术、术中核磁共振导航、神经电生理监测等特殊手术和监测的麻醉管理要点均是进修医师要熟悉的，对增长见识、开拓思路有极大地帮助。

本科室虽然医、教、研任务繁重，但拥有高素质的师资队伍，根据学员的培训需求和个体特质进行带教，“因人施教”“因质施教”，能更加高效地培养学员的临床工作能力。对年资低者，强调规范化操作和基本技能的掌握，对年资高者，强化对复杂重症病例的评估与管理能力，并能追踪前沿知识和理念，用于指导临床实践。科室有尊重和关心进修医师的氛围，帮助他们解决工作、生活上遇到的问题，使进修医师能安心、主动、积极地学习和工作。进修医师也能不断调整自己的阶段性需求，经常与医疗总管沟通，在完成临床任务的同时，达到自己期望的学习目标。

2.3 多元化与同质化教学

麻醉工作实践性很强，理论授课、操作技能培训、导师制和个体化教学等多元化方式在提高进修医师教学质量上起了重要作用[9-11]。本科室有分区早交班讲评、晨课（含“四生”课）、病例讨论、模拟培训、临床示教、模块化考核等多种教学方式，其中模块化教学应用于超声引导神经阻滞教学中，能使初学者快速地熟悉该项技术并掌握操作技巧[12]。基于问题学习（problem based learning，PBL）的教学方法在进修医师培训中有很好效果[13]，本科室的病例讨论为基于病例分析的PBL 教学法，以病例为基础，以问题为导向，临床问题与基础知识充分联系，在讨论学习中有效提高了学员分析问题和解决实际、复杂问题的能力。模拟教学是本科室另一大特色，利用Resusci Anne、TEE 模拟人等进行情景模拟和危机病例教学，掌握经食道超声的使用技巧，在进修学员培训中取得很好效果。

带教师资的能力水平决定了进修学员培训质量的高低，强化同质化师资培训、导师制教学，使有相同技术或科研需求的进修医师获得相同质量的教学。实行进修生导师负责制，一对一临床带教，导师带教1 个月后，再随机分配带教老师，每月轮换亚专科，有利于进修医师博取众教师之长，持续提高业务能力。

2.4 基于微信平台的沟通与学习

微信有沟通方便、双向或群体互动等优点，教学组长及组员、进修导师、学员组建微信群，既是高效的沟通群，也是学术交流群。群里及时发布医院、科室业务学习授课信息，分享特殊病例、讲课幻灯或视频、文献指南与专家共识等学习资料。本科室临床任务重，进修学员很难有集中时间去参加院级或院外的学术讲座，将课件发在微信群里，学员可以根据自己知识积累的基础选择重点学习内容，并自主利用时间观看。各医学会麻醉学分会组织的线上授课、专题讨论会、青年医师交流会等均能帮助学员学习专业知识，尤其本科室主办的Anesthesiology 中文版线上读书会，能快速地同步麻醉学科发展新成果和临床实践经验，助力进修医师的成长。师生在群里可以随时讨论问题，互动交流，答疑解惑，教学相长。基于微信互动的学习方式使师生更便捷地沟通，微信平台联合基于问题学习或案例教学，能有效提高进修医师的专业知识和专业实践能力[14-15]。

3 进修医师培训长效帮扶机制的建立

随着医联体覆盖范围扩大、优质资源下沉、辐射带动等举措的深入实施，对进修医师的培训需要建立长效帮扶机制，麻醉进修联盟年会制度、巡讲制度、远程网络授课平台等均是有效的长效机制[16-17]。本科室设立了“麻醉远程教育学院”网络授课平台，开展麻醉理论与临床技能帮扶，对每周的晨课、病例讨论进行直播，对口支援医院的同道们可在线上远程参与，视频互动，也可手机下载医谱APP，观看课程的直播或回放，供大家随时随地学习。进修学员回到当地医院后，也能继续收看授课，保持与本科室同步的知识与技能更新学习。本科室每年主办的国家级继续教育项目、新进展学术研讨会、新技术培训班等学术活动，均免费对进修医师开放。科里有科研项目进行技术推广时，也优先推送给进修学员，以帮助其个人和所在科室提高临床研究能力。本科室还不定期选派高级职称专家精准派驻帮带医院，在麻醉理念、技术及质量管理等方面进行帮扶指导，切实帮助基层医师提高临床技能和对复杂危重患者的管理能力。当今互联网技术发展迅速，线上教学模式突破了时空的限制，覆盖面广，能显著推动医联体医疗的同质化，对提高贫困地区基层执业医师通过率及继续医学教育质量发挥了重要作用[18-19]，云平台的构建可以更好地促进信息共享，北京医学会新近推出了京津冀麻醉医学云平台学术活动，每月定期在线上召开包括云查房、云质控、云教育、云科研四大版块的教学互动内容，全国各地的麻醉医师可以在线上观看直播，留言提问，参与讨论，高品质的教学大力促进了基层医师医、教、研能力的提高。另外，将疑难特殊病例、新技术应用等进行云存储，建立知识库，辅以人工智能，对基层医师正确诊治和长期持续学习有很大帮助。

4 结语

在医联体发展背景下，提升基层麻醉医师的业务素质和技术水平，是合理、均衡配置医疗资源，解决人民群众“就医难”问题的重要举措。三甲医院优先接收基层医师，进修学员临床能力差别大、培训需求多样化将成为常态，在对不同层次的麻醉医师培养过程中，强化分层管理和多元化、个体化教学是目前提高培训质量有效的方法。当今社会信息交流日益便捷，充分利用云平台技术优势，线上教学也在进修医师培训中发挥了重要作用，同时，进修医师作为纽带，在各级医院麻醉科之间搭建了技术和学术交流平台，必将促进我国不同地区麻醉医疗技术水平的同质化发展。然而，在探寻最优教学模式上，仍然需要我们在实践中不断总结。