模拟超声技能培训在住院医师规范化培训中的实践应用

李加伍 谭知芝 彭玉兰 凌文武 罗燕

超声医学是影像医学的重要组成部分[1-4]，也是临床医学中不可或缺的影像技术，近年来随着全国各大医院在超声医学专业住院医师规范化培训的逐步开展，通过不断的探索和经验积累，超声医学的实践教学取得了很大的进步，但其中仍有一些需要完善的地方。由于中国超声医师与美国、日本等国家的培养模式有所不同，他们临床超声的扫查工作和诊断工作是分开进行的，首先由超声技师按照标准检查流程和扫查切面留存图像并上传至系统，然后由超声医师在后台根据图像对疾病进行诊断，超声技师和医师各司其职[5]。在中国，超声医师的诊断报告大部分还是需要亲自动手上机操作而做出最终诊断[6]，而中国传统的超声医师培养主要采用的是临床现学现用，传统的超声临床技能培训是进行上机前的理论课程、上机前操作培训课程和短时间感知练习，而临床工作节奏紧凑，使得学员在开始阶段难以得到更多的动手机会[7]。这些对初学者初次上机的心理上和患者对检查结果的信任度上具有很大的挑战。因此模拟人、各种教学模具等被越来越多的应用于超声实践教学[8-13]。同样针对这些问题，四川大学华西医院超声医学科对超声住院医师临床上机前培训进行了一系列的摸索，主要分为两个阶段的规范化培训，第一阶段是理论培训，第二阶段培训为模拟实验技能培训，应用模拟人技能操作训练系统、教学模具及真实场景的超声检查室，由实践教师带教进行专门的实践培训。本文主要针对第二阶段超声专业住院医师培训内容进行探讨和分享。

1 超声医学住院医师规范化培训的模拟实践教学

为落实住培学员临床技能分层递进的培训方案，借助于双创项目和本科生教学，华西临床医学院在临床技能中心创立了超声模拟教学实验室，教学设备和教学场景包括超声模拟人和教学模具，6 个真实场景的超声检查室。将超声临床技能分层递进的教学理念通过超声模拟实验技能培训进行有效地落实。启动超声模拟实验室技能培训项目之前，组织高年资的带教师资撰写各组织器官和系统的临床技能培训大纲。其中，超声住院医师规范化培训第一阶段的培训是由授课教师通过多媒体讲解不同器官的超声解剖、检查方法、正常及常见异常超声声像图。第二阶段培训是由授课教师讲解不同器官的常见疾病的诊断思路，再由专门的高年资实践教师带教，在模拟实验室以分组的形式进行实践操作。在经过第一、二阶段的理论培训后，住培学员通过将理论与实践相结合，初步掌握各器官的超声扫查技巧和报告书写，为第三阶段进入临床实践奠定坚实的基础。

1.1 模拟实践教学培训内容

在具体模拟实验室的教学实践过程中，针对不同培训器官和系统的复杂性，以及学习的相对难易程度，制定了相应的实践教学培训课时，这不仅要使超声住培学员能够充分掌握扎实的理论基础、相关人体解剖结构及超声专业知识等，还要使住培学员能够掌握规范的超声检查相关操作手法，不同超声断面的解剖结构识别，各器官的测量标准，规范的存图标准以及声像图描述等基本内容。因此，对住培学员的实践教学培训时间安排具体分配为：腹部器官和系统超声技能培训两周（主要包括肝脏、胆道系统、胰腺、肾脏、脾脏和腹腔腹膜后），浅表器官超声技能培训1 周（主要包括乳腺、甲状腺、阴囊、浅表淋巴结），血管超声技能培训一周（主要包括颈部血管和四肢血管），妇产超声技能培训两周（主要包括妇科和产科），心脏超声技能培训两周，共计8 周，合计320 学时。针对不同的器官和系统，分别安排各亚专业组的高年资医师进行实践带教。在此过程中，带教老师除向住培学员详细讲授相关专业技能知识和扫查技巧外，尤其要让他们注重对患者的人文关怀。因为随着诊疗技术的逐步发展和医学理念的不断进步，患者不仅对医生的专业技术水平提出更高期待，也对医生的人文素养提升提出了更高要求，如何与患者进行有效沟通，并注重自己的诊疗态度，为患者提供人性化的医疗服务是一门很深的学问。带教老师在此过程中应言传身教，让学员懂得怎样与患者进行亲切且有效的沟通，使其深刻认识到医患沟通的重要性，做一个专业素质高、品德优秀的合格医生。

1.2 超声模拟实验室技能培训场地及配备设施

考虑到临床工作的繁重以及患者不愿意暴露自己的隐私而接受观摩[14-15]，模拟教学实践最好是在专门的培训场地进行。针对初级超声住培医师的所有模拟实践教学均在华西医院临床技能中心的超声模拟教学实验室进行。教学设备和教学场景主要包括多功能教学系统（便于对住培学员实践操作前理论知识的讲解培训），超声模拟人（主要包括心脏、妇产科和腹部的模拟器官）和教学模具（主要包括仿体乳腺、阴囊等教具），能够满足各器官和系统的超声模拟教学实践。同时还安排了6个独立的真实场景超声检查室，配备了专业的超声仪器和工作环境，为超声住培学员提供尽可能接近临床实际工作的操作环境，以便为其提前了解和适应第三阶段的临床超声实践工作提供充分准备。

2 超声模拟实验室技能培训操作过程的初步探索

超声医学是一门实践性很强的学科，一名合格的超声医师必须熟练掌握各个部位的常规扫查方法、不同超声断面的声像图识别和报告书写。在超声医学住培教学活动中，临床技能培训是其中最重要的部分之一，也是教学的难点之一。传统的超声临床技能培训是进行上机前的理论课程、上机前操作培训课程和短时间感知练习，赶鸭上架式投入临床超声工作岗位。由此，住培学员没有时间进行临床前的规范化练习，很难在短时间通过自我领会而全面熟知临床超声操作技能，故需进行专门的实践技能培训，学员在实践教师的指导下，在超声模拟实验室进行技能培训，应用模拟人、教学模具、真实场景的超声检查室等，通过全真的练习方式，对不同器官进行全面的超声检查，学员通过反复实践练习，使超声住培学员能够在短期内迅速熟悉并掌握超声检查基本方法和原则。

2.1 培训前准备训练

超声模拟实验技能培训实践对象为具有本科及以上学历，且为一年级的超声医学专业规范化培训住院医师。在培训前，首先由科内教学管理小组制定严格的教学计划，针对教学内容的制定进行反复商讨修订。这部分内容是整个模拟超声实践培训的基础，由于超声住培学员的复杂性，教育背景的多样化，比如有医学影像专业的本科生、其他非影像专业的本科生和研究生等各层次学员，因此在超声模拟实践培训前必须使超声住培学员了解掌握并认识到机器调节等基本内容的重要性。首先，在进行超声模拟人实践操作前，由实践带教老师通过多媒体讲解各组织器官超声检查的基本流程，并配备相应的图示说明，主要包括基础的超声仪器操作规范、仪器的养护、不同器官的检查前准备、不同器官的体位选择、不同器官的探头选择、不同器官的常用扫查切面、扫查手法及技巧、不同切面的重要组织结构识别、各组织器官的测量标准、存储图像标准、正常声像图描述术语，以及基本的人文关怀和与患者沟通技巧等，这样讲解能够使零散的知识点得到很好的整合，也容易被住培学员理解和掌握。

2.2 实践带教教师示范性扫查演示

由于超声检查的特殊性，除了上述的基本理论知识讲解外，超声医师的上机实践操作尤其重要。在超声住培学员的每次实践操作前，由专门的实践教学教师在模拟人或模特上对其所教学的器官进行示范性扫查演示并再次讲解扫查的重点和其他需要注意的要点，主要讲解内容包括检查前准备，如根据不同的检查部位选择合适的探头，根据需要重点扫查的部位来调节仪器而使靶目标更加清晰，注意患者自身的检查前准备，如上腹部检查需要空腹，泌尿系统和经腹部妇科检查需要充盈膀胱等；详细讲解各器官扫查技巧及常用扫查切面，不同切面的标志性结构，测量标准方法，并依据中国超声医学科住院医师规范化培训制定的存图标准进行相应的断面存图，同时告知学员因为超声检查的灵活性，在标准断面外可以灵活运用探头对病灶进行全面观察，在脑海中建立所扫查器官立体的解剖图像，且需留存对诊断有帮助的阳性图像和阴性图像；详细讲解超声声像图描述规范，主要包括脏器的弥漫性病变描述（所检查器官的形态、大小、包膜/边缘、实质回声情况等）和局灶性病变的描述（病灶的部位、大小、数目、回声特点、边界、形态、与周边组织关系、血流情况、其他特殊征象等），为进一步的疾病诊断提供更多的依据。在此检查过程中，要强调与患者交流的重要性，不要埋头只顾自己扫查，根据扫查部位和患者准备条件，必要时嘱咐患者进行体位和呼吸配合等，要随时与患者进行沟通，详细询问患者的症状、体征、其他实验室检查和影像资料等，同时注意必要的人文关怀，耐心而仔细。检查结束后需要注意探头及仪器的养护。

2.3 超声住培学员实践训练

超声模拟人能够提供立体的人体内部器官，当选定模拟扫查的器官后，住培学员使用专用超声探头接触扫查模拟人，可以通过连接的电脑系统实时显示所扫查的切面以及探头所处的位置，这样对住培学员关于各组织器官的整个空间结构思维构造起着非常重要的作用。模拟操作系统除了能够提供标准化切面，还能够根据具体的临床实践教学需求，选择具体的模拟病例，通过逐步引导的方式对器官进行扫查，并且可使住培学员进行反复操作练习[14，16-17]。住培学员先在模拟人上熟悉扫查流程和重点观察部位，然后以2～4 名学员为一组进行分组练习。在整个过程中，实践带教老师均在旁指导，在练习过程中有任何问题，均可请带教老师进行现场指导，以此快速掌握各器官的常规超声扫查技巧。

这种培训模式，由于没有繁重医疗任务的限制，能够降低超声住培学员在真实患者操作过程中的紧迫感和因患者个体因素差异导致检查失败的挫败感，提升学员的工作积极性。训练一些特殊部位超声扫查时，需借助专门的教学模具，比如阴囊、乳腺等部位的培训。特殊部位教学模具的应用便于住培学员理解相应器官的解剖结构及超声表现，积极探讨所遇到的问题，充分调动他们的主观能动性，显著提高了教学效果。当住培学员在超声模拟人和模具上面操作熟练后，住培学员可以相互扮演标准化病人，进行常规的检查部位超声扫查，进一步锻炼自身的超声扫查技能。这种实践教学使用模拟人、教学模具，将理论知识与实践技能相结合，对于超声住培学员快速掌握超声检查基本操作至关重要，为今后进入临床打下坚实的基础。需要指出的是，在模拟培训期间，除了在模拟教学实验室的操作培训外，住培学员还需参加科室组织的各种超声诊断相关小讲课和学术交流活动，如图像解读讨论、常见病和疑难病例讨论、文献解读、教学查房、理论授课等多种模式的线上和线下学习活动[18-22]。在此过程中，住培学员不仅是单纯的被动接收老师的讲解，还需要发挥自身的学习主动性，积极准备超声相关文献或者病例，先自己搜集资料制作学习交流用的教学PPT，PPT 主要内容为所学习器官的解剖、常见超声断面图、病例的一般临床资料和超声特点、首选诊断和鉴别诊断等，准备完成后由专门的带教老师进行检查修改，由住培学员向大家进行讲解分享讨论，带教老师从旁进行补充和引导，这样来提高住培学员的学习主动性，同时强化自身的专业技能和临床诊断思维，以此提高大家分析问题和解决问题的能力，也能够为自身今后的职业发展打下坚实的基础。

2.4 超声学员考核

在超声住培学员通过所有部位的模拟实验技能培训后，由科内组织专门的考核教师对住培学员依据考核标准进行考核，考核时住培学员相互扮演为标准化病人进行考核，考核内容主要包括：患者检查前准备的注意事项，仪器调节及不同部位扫查，主要考核部位为上腹部、颈部血管、甲状腺等的扫查，各器官扫查时需要识别汇报出重要的解剖结构，以及测量标准，同时考核医师会提问一些关于所扫查器官相关的测量参考值和诊断标准。针对特殊部位的考核，如心脏、妇科、乳腺、阴囊等部位，则在模拟人或者教学模具上进行考核。考核老师依据考核标准表进行逐项评分，超声住培学员只有在通过考核后，方可进行临床实践操作。

3 超声模拟实践培训的教学效果

通过8 周的模拟实践培训，住培学员需要达到预期的培训目标和要求[23-24]。主要体现在能够对超声仪器进行熟练掌握，如不同部位或患者不同状态下的超声探头选择，仪器检查条件如何设置能够得到最优诊断信息，同时能够对腹部器官、心脏、四肢血管、浅表器官和妇产科等部位进行流畅扫查，并能够对所存储图像进行准确描述。对住培学员的超声模拟实验技能培训的评价发现，与之前直接进行临床上级操作的住培学员相比较，经模拟实验技能培训后的住培学员在实际临床工作中更加从容，且能够更好的掌握仪器调节，对不同检查部位的患者检查前准备和扫查手法更熟练，存图不盲目、更标准。由此可见超声模拟技能实践培训能够有效提高住培学员的基础上机操作能力和水平，使其更好地提前适应临床超声检查工作，也降低了他们在接触真实患者上机操作的巨大心理压力，问卷调查结果也得到了住培学员的积极反馈。

综上所述，针对超声医学住培学员进行上机前超声模拟实践技能培训有助于住培学员的良好成长，这种通过分层递进的培训方案能够更好地夯实住培学员的临床操作技能，是一个行之有效的临床技能培训教学方法。希望通过此种教学模式培养出高质量、高素质的超声医学专业人才，使住培学员不仅能够具备丰富的相关超声医学理论知识，并能够娴熟掌握各器官和系统的超声操作技能，从而具备优秀的岗位胜任力，为患者提供更加优质的诊断质量。