结直肠癌术后中医证型与临床因素的相关性分析

梅汉玮, 邱鸣寒, 宋 腾, 吴 珊, 赵 可, 邹丹丹, 李书苹, 何国平, 赵轩竹, 王华庆

(1.天津中医药大学, 天津, 301617; 2.天津市人民医院 肿瘤诊疗中心, 天津, 300122; 3.南开大学人民医院 转化医学研究所, 天津, 300122)

恶性肿瘤是威胁人类健康的疾病之一，其中结直肠癌发病率近年来有所增高，结直肠癌成为癌症相关死亡的第2大常见原因[1]。本研究收集临床结直肠癌术后患者的临床数据，总结分析影响中医证型的临床相关因素，进而为结直肠癌术后患者中医证型的准确诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年12月1日—2021年6月30日天津市人民医院肛肠中心科住院部351例患者的临床资料，其中男208例，女143例，年龄30～92岁。诊断标准: 西医疾病诊断参照《中国结直肠癌诊疗规范(2020年版) 》[2]中病理学、分子生物学等内容进行诊断。中医诊断根据《恶性肿瘤中医诊疗指南》[3]、《中医内科学》[4]中的有关内容对结肠癌进行辨证诊断。纳入标准: ① 病理学及分子生物学等检查符合西医诊断标准者; ② 行结肠癌手术后的患者; ③ 临床资料完整者。排除标准: ① 非原发性结直肠癌或合并其他恶性肿瘤者; ② 有严重疾病并发症、未完成手术者; ③ 临床资料不完整者。

1.2 统计学分析

采用 SPSS 26.0 统计软件对临床数据进行统计学分析，计数资料采用频数或者构成比表示，等级资料采用Fisher检验。采用单因素方差检验方法分析临床相关因素，采用二元 Logistic 回归分析方法分析影响因素,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 结直肠癌术后患者中医证型分布

351例结直肠癌术后患者的临床证型分布: 脾肾两虚168例(47.86%), 肝肾阴虚88例(25.07%), 脾虚气滞59例(16.81%), 肝脾不调19例(5.41%), 气血两虚17例(4.84%)。351例患者中，男208例(59.26%), 女143例(40.74%)。结肠癌术后患者以脾肾两虚证为主。

2.2 手术方式与证型分布

351例结直肠癌患者的术式可分为腹腔镜手术与开腹手术。腹腔镜手术患者证型分布: 脾肾两虚35例，肝肾阴虚27例，脾虚气滞12例，肝脾不调5例; 开腹手术患者证型分布: 脾肾两虚133例，肝肾阴虚61例，脾虚气滞47例，气血两虚17例，肝脾不调14例。2种术式患者均以脾肾两虚临床证型占比最高。行腹腔镜手术的患者未出现气血两虚证型。

2.3 中医证型与年龄、性别的相关性分析

不同年龄的结直肠癌术后患者与中医证型相关(P<0.05)。年龄≤44岁的结直肠癌术后患者以脾肾两虚和脾虚气滞居多，且该年龄段结直肠癌患者占比较低; 年龄45～59岁的结直肠癌患者95例，以肝肾阴虚证为主; 年龄≥60岁的患者中, 137例(39.03%)患者为脾肾两虚证，占比最高，见表1。

表1 中医证型与年龄的相关性[n(%)]

性别与结直肠癌术后患者的中医证型相关(P<0.05)。男性人群中，肝肾阴虚证患者54例(15.38%), 脾肾两虚证患者115例(32.76%), 肝肾阴虚证和脾肾两虚证是主要证型。女性结直肠癌术后患者以脾肾两虚证为主，共53例(15.10%)。术后患者以脾肾两虚证为主，部分患者出现肝肾阴虚与脾虚气滞等证型，见表2。

表2 中医证型与性别的相关性[n(%)]

2.4 中医证型与分化程度、TNM分期的相关性

病理组织学分化程度分析结果显示，高分化程度患者人数最少[8例(2.28%)], 高中分化程度31例(8.83%), 中分化程度220例(62.68%), 中低分化程度患者59例(16.81%), 低分化33例(9.40%), 但不同分化程度患者的分布情况与中医证型无相关性(P>0.05), 见表3。

表3 中医证型与分化程度的相关性[n(%)]

TMN分期结果显示, TMN分期为Ⅰ期的患者43例，占12.25%; Ⅱ期169例，占48.15%; Ⅲ期139例，占39.60%。不同TNM分期患者的分布与中医证型相关(P<0.05), 见表4。

表4 中医证型与TNM 分期的相关性[n(%)]

2.5 脾肾两虚证患者临床因素的二元Logistic 回归分析

以上分析可知，临床上结直肠癌术后的患者中医证型以脾肾两虚为主。将患者年龄、性别和TNM分期纳入多因素Logistic回归方程，研究结果发现，年龄越大，结直肠癌术后患者越易出现脾肾两虚证(OR=1.87, 95%CI: 1.22～2.86,P<0.01); 与男性比较，女性更容易出现脾肾两虚证，差异有统计学意义(OR=2.06, 95%CI: 1.32～3.21,P<0.01); TMN分期影响脾肾两虚证型的分布，差异无统计学意义(OR=1.18, 95%CI: 0.85～1.64,P=0.31)。年龄、性别是结直肠癌患者术后脾肾两虚证的独立影响因素。虽然TMN分期与证型分布相关，但不是脾肾两虚证型的独立影响因素，见表 5。

表5 脾肾两虚证患者临床因素的Logistic回归分析

2.6 肝肾阴虚证型患者临床因素的二元 Logistic回归分析

肝肾阴虚结直肠癌术后患者88例，占比25.07%。将患者年龄、性别和TNM分期进行多因素Logistic回归分析。结果发现，结直肠癌术后患者临床分期与肝肾阴虚证有相关性(OR=0.50, 95%CI: 0.33～0.73,P<0.01); 患者年龄越大，越容易出现肝肾阴虚证型(OR=3.71, 95%CI: 2.08～6.64,P<0.01); 性别与肝肾阴虚证型无显著相关性(OR=1.55, 95%CI: 0.85～2.82,P>0.05), 见表6。临床分期和患者年龄是肝肾阴虚证的独立影响因素。

表6 肝肾阴虚证型患者临床因素的Logistic回归分析

2.7 脾虚气滞证患者临床因素的二元 Logistic回归分析

脾虚气滞结直肠癌术后患者59例，占比16.81%。纳入年龄、性别和TNM分期，对3种因素进行多因素Logistic回归分析。研究结果发现，临床结直肠癌术后患者临床分期与脾虚气滞证相关(OR=1.90, 95%CI: 1.18～3.06,P<0.01); 结肠肠癌术后患者性别与脾虚气滞证型无相关性(OR=1.87, 95%CI: 0.96～3.66,P=0.07); 年龄与脾虚气滞证无相关性(OR=1.06, 95%CI: 0.53～2.14,P=0.87), 见表7。临床分期是脾虚气滞证患者的独立影响因素。

表7 脾虚气滞证患者临床因素的二元 Logistic 回归分析

3 讨 论

结直肠癌疾病在中医中属于“脏毒便血”“肠覃”“肠癖”等病症。《灵枢·水胀篇》[5]曰: “肠覃如何？寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生……”如果患者机体功能失调，加之外界的邪气客体，易诱发本病; 前期研究显示，肠癌术后患者采用健脾益气法能减轻化疗产生的不良反应，提高患者生存质量[6]。

《景岳全书·积聚》[7]言: “凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病。脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”脾肾不足者多会出现积聚，即结直肠癌，是因脾虚中焦不运，津液积聚成痰，加上肾虚正气不足，外邪入里与痰合而为病。《金针秘传》[8]一书记载: 肠癖之症，虚实并有，颜乃实，故效速。如属虚症，则养阴补脾，清胃固脱，缺一不可。结直肠癌之病即肠癖之症，属本虚标实，临床调护脾脏是主要的治疗手段。《医宗必读》[9]中李中梓运用升阳益脾治法来治疗脾阳亏虚的肠癖患者，由此可知肠癖疾病如果想速愈，必须运用升阳益脾方剂，加强后天之本，以达到实化源之根。根据临床患者术式不同可分为腹腔镜手术与开腹手术。研究发现，开腹手术患者脾肾两虚证患者占比最多，而腹腔镜手术患者不出现气血两虚证，这与腹腔镜手术伤气血甚微有关。本研究发现，脾肾两虚证168例，肝肾阴虚证88例，脾虚气滞证59例，肝脾不调证19例，气血两虚证17例。临床患者以脾肾两虚证为主，其次为肝肾阴虚证与脾虚气滞证，因此研究3种证型具有一定临床意义。

本研究的单因素方差分析结果发现，年龄、性别和临床分期与中医证型分布有相关性。本研究纳入的病例中，脾肾两虚证患者占比较高。多因素分析发现，年龄越大的患者越容易出现脾肾两虚证。唐汉庆等[10]研究发现, 60～70岁年龄的患者发生脾肾两虚症的概率较高，年轻人群出现脾肾亏虚的情况偏少。相对于男性结直肠癌术后患者，女性患者更容易出现脾肾两虚证。《血证论·男女异同论》[11]提出，肝主疏泄，肝藏血，气血调达离不开肝脏功能。女子经、带、胎、产、乳的生理过程都与肝的生理功能相关，女子相对与男子易出现气血亏虚，久及脾肾二脏。但是结直肠术后患者的临床分期与脾肾两虚证无明显相关性。所以年龄与性别可以作为脾肾两虚证患者的独立影响因素。

本研究纳入的肝肾阴虚患者占比仅次于脾肾两虚证患者。将年龄、性别和TNM分期纳入多因素Logistic回归方程，研究结果发现，临床结直肠癌患者临床分期与肝肾阴虚证有相关性(OR=0.50, 95%CI: 0.33～0.73,P<0.01)。陈洁等[12]临床研究发现，肝癌Ⅲ期、Ⅳ期患者以肝肾阴虚证为主, Ⅳ期最常见的也是肝肾阴虚证，而且伴随着疾病的进展，疾病证型多由一种脏器转变至他脏。临床结肠癌术后患者多久病劳伤，耗伤肝阴及肾阴，致使肾阴亏虚导致肝阴不足，形成肝肾阴虚。结肠肠癌术后患者年龄越大，患者越容易出现肝肾阴虚证(OR=3.71, 95%CI: 2.08～6.64,P<0.01)。结直肠癌术后患者年龄与患者是否发生肝肾阴虚证有相关性，年龄越大越容易出现肝肾阴虚证; 性别与肝肾阴虚证无相关性(OR=1.55, 95%CI: 0.85～2.82,P>0.05)。多因素Logistic回归方程分析得出，临床分期与年龄为肝肾阴虚患者的独立影响因素。

本研究纳入脾虚气滞患者59例。将年龄、性别和TNM分期纳入多因素Logistic回归方程，研究结果发现，临床结直肠癌患者临床分期与脾虚气滞证有相关性(OR=1.90, 95%CI: 1.18～3.06,P<0.01), 年龄、性别与脾虚气滞证的发生无相关性(P>0.05)。周锦玲等[13]临床研究发现，大肠癌Ⅰ期患者以脾虚气滞证为主，Ⅲ期患者也以脾虚气滞证为主，说明临床肿瘤患者的临床分期与患者发生脾虚气滞证有相关性。结直肠癌术后患者TNM分期与脾虚气滞证相关，且可能作为脾虚气滞证的临床独立影响因素。

综上所述，结直肠癌术后患者以脾肾两虚、肝肾阴虚、脾虚气滞证型为主。中医以 “扶正祛邪”理念贯穿整个癌症的治疗过程，所以治疗该病多以调补肝、脾、肾为主。西医以术后行放化疗联合靶向免疫治疗方式干预结直肠癌。临床独立影响因素结合中医四诊合参能够快速、准确地诊断患者证型，选择合适的中药辅助治疗，提高患者免疫能力并减轻放化疗产生的不良反应。