Lac、PLT及凝血功能检测在重症创伤患者TIC预后中的预测作用

陈少川 童华生 钱晶

重症创伤是指只受伤部位的脏器或骨骼对患者生命造成威胁，如开放性气胸、脏器大出血、严重颅脑损伤、脊髓损伤等一系列疾病均可统称为重症创伤，具有高死亡率、高致残率的特点［1］。既往临床主要通过急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评价患者病情、预后情况，其分值越高，代表病情越严重、预后越不乐观，但是该评分主观意识高，结论存在一定偏倚［2］。经临床进一步实践发现，重症创伤患者多合并创伤性凝血病（Trauma induced coagulopathy，TIC），主要表现为凝血功能混乱。基于上述，多位学者认为凝血功能是导致器官功能障碍的直接因素，相关凝血因子可通过激活相应的炎症介质和促炎症介质发生，在重症创伤患者TIC、预后中具有一定地位，但统一研究也表明凝血功能指标不能清楚反应发病机制，具有局限性［3］。然而近年接连有学者表明血乳酸（Lactic acid，Lac）可能参与重症肺炎的发病过程，其是糖代谢中间产物，对机体氧合功能起到调节效能［4］。本文旨在分析Lac、血小板计数（Platelet count，PLT）及凝血功能检测在重症创伤患者TIC、预后中的预测作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月10日至2022年9月30日惠阳三和医院收治的重症创伤患者150 例，按照排除标准：年龄小于18 岁，ISS 评分小于16 分，重要数据缺失，如APTT、PT、INR、FIB、CRP 等；最终筛选118 例重症创伤患者，其中女45 例，男73 例，年龄23～63岁，平均年龄（46.29±5.63）岁，受伤到入院时间18 min～3.5 h，平均受伤到入院时间（2.17±0.54）h，创伤原因：车祸62 例，坠落伤31 例，压砸伤16 例，其他原因9 例。118 例重症创伤患者依据TIC 诊断标准［ATC 值包括APTT 或PT 延长50%，国际化标准比率（Internationalization standard ratio，INR）≥1.5，PT比值（患者PT/平均实验室PT）＞1.5 或者纤维蛋白原＜1 g/L）］［5］分为对照组80 例（重症创伤不并发TIC 患者）和研究组38 例（重症创伤并发TIC 患者），其中对照组男47 例，女33 例，年龄23～62 岁，平均年龄（45.77±5.26）岁；观察组男26 例，女12 例，年龄22～63 岁，平均年龄（46.71±5.43）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①观察组TIC 诊断标准符合2014年急救与重症监护杂志中Lee 等发表文章创伤性凝血病第1 部分：病理生理学和诊断［5］；②近期或为未长期使用抗凝、抗血小板药物及免疫抑制剂等；③临床资料齐全。排除标准：①免疫系统异常者；②凝血功能障碍者；③伴有精神、心理疾病，无法正常沟通者。

1.2 方法

所有研究对象在患者入院时采用EDTA 抗凝采血管采集患者静脉血10 mL，于3 000 r/m，4℃条件下离心20 min，吸取血浆分装于0.5 mL 的EP管，标好日期和序号后置于-80℃的冰箱保存。采用全自动凝血分析仪（希森美康公司CS-5100）检测凝血功能水平，包括凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、纤维蛋白原浓度（Fibrinogen concentration，FIB）及D-二聚体（D-Dimer，D-D）；采用比色法检测血清Lac 水平；应用迈瑞全自动血细胞分析仪检测PLT。

1.3 观察指标

对比对照组和观察组Lac、PLT及凝血功能（PT、APTT、TT、FIB、D-D）；采用多元Logistic 回归分析重症创伤患者TIC 发生的多因素；患者出院后，采用电话、上门等方式进行3 个月随访，随访时间截止2022年12月，根据随访期间情况分析患者随访情况，分为预后良好组（无死亡、出院后生活质量优良）、预后不良组（死亡，出院后生活质量差）；对比不同预后情况的临床资料，主要包括性别、年龄、APACHEⅡ评分、GCS 评分、ISS 评分、体温＜35 度、血红蛋白、血肌酐、Lac、PLT、凝血功能水平；采用多元Logistic 回归分析影响重症创伤患者预后不良的危险因素。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS 23.0 软件处理；符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；采用多元Logistic 回归分析影响重症创伤患者预后不良的危险因素；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Lac、PLT及凝血功能

观察组Lac、PT、APTT、TT 及D-D 水平均显著高于对照组，且PLT、FIB 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组Lac、PLT及凝血功能（±s）Table 1 Lac，PLT and blood coagulation function between the two groups（±s）

表1 两组Lac、PLT及凝血功能（±s）Table 1 Lac，PLT and blood coagulation function between the two groups（±s）

组别对照组观察组t 值P 值n 80 38 Lac（mmol/L）1.63±1.05 3.29±2.18 5.596＜0.001 PLT（×109/L）199.49±20.21 182.21±16.09 4.617＜0.001 PT（s）12.37±3.61 18.82±5.14 7.870＜0.001 APTT（s）35.27±8.62 70.02±11.46 18.339＜0.001 TT（s）16.38±2.71 22.94±4.06 10.395＜0.001 FIB（g/L）3.94±1.88 2.61±1.05 4.064＜0.001 D-D（ng/mL）121.17±13.64 198.25±15.71 27.296＜0.001

2.2 分析影响重症创伤患者发生TIC 的多因素

以患者有无发生TIC 设为因变量，Lac、PLT及凝血功能设为自变量，经多元Logistic 回归分析显示，Lac、PLT 及D-D 水平升高是重症创伤患者发生TIC 的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响重症创伤患者发生TIC 的多因素Table 2 Multiple factors affecting the occurrence of TIC in patients with severe trauma

2.3 不同预后临床资料

预后良好组91 例，预后不良组27 例，两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＜0.05）。两组APACHEⅡ评分、GCS 评分、ISS 评分、体温＜35 度、血红蛋白、血肌酐、Lac、PLT、凝血功能水平比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同预后情况临床资料比较［（±s），n（%）］Table 3 Comparison of clinical data with different prognosis［（±s），n（%）］

表3 不同预后情况临床资料比较［（±s），n（%）］Table 3 Comparison of clinical data with different prognosis［（±s），n（%）］

因素性别（男/女）年龄（岁）APACHEⅡ评分（分）GCS 评分（分）ISS 评分（分）体温＜35 度（n）血红蛋白（g/L)血肌酐(μmmol/L）Lac（mmol/L）PLT（×109/L）PT（s）WBC（×109/L）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）D-D（ng/mL）预后良好组（n=91）55/36 46.88±10.92 12.94±4.27 12.13±4.53 29.87±4.26 5（5.00）10.88±4.04 73.22±11.24 1.50±0.25 196.58±16.38 11.55±4.84 17.75±6.94 52.42±3.28 17.71±1.05 3.71±1.94 132.32±7.24预后不良组（n=27）18/9 43.07±10.63 20.07±5.49 5.11±2.41 36.54±6.72 8（29.62）7.53±3.41 91.08±14.36 4.40±1.42 184.95±11.29 24.21±6.27 15.53±7.54 73.24±7.12 24.18±3.69 2.01±0.32 203.27±9.33 χ2/t 值0.342 1.601 7.116 7.718 6.186 12.372 3.911 6.785 18.706 3.449 11.120 1.430 21.399 14.935 4.521 41.733 P 值0.558 0.112＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.155＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 影响重症创伤患者预后相关因素分析

多元Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分、GCS 评分、ISS 评分、Lac、PLT、凝血功能水平是影响重症创伤患者预后的的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响重症创伤患者预后相关因素分析Table 4 Analysis of factors related to prognosis of patients with severe trauma

3 讨论

关于TIC 的病理生理和发病机制，与传统观念不同，现在认为TIC 是多种因素共同作用的结果，其中涉及损伤严重度、失血、凝血、凝血底物消耗、纤溶、低温度、低钙血症、酸中毒及机体对创伤及后续治疗的反应［6］。然而正是由于重症创伤患者TIC 复杂、多变的发病机制，且临床特征缺乏特异性，导致很难完全了解影响重症创伤患者TIC 的危险因素，对临床治疗、改善预后造成障碍。TIC 病理生理机制主要为组织损伤和休克协同激发内皮细胞、免疫系统、血小板和凝血系统的活化，而致命的三联症（凝血病、低温和酸中毒）则加重了这些活化［7］。研究认为上述症状的出现仅可表明TIC 的发生，被临床视为重症创伤患者入院时的动态症状监测，而不能评估静态症状。同一研究也证实凝血与抗凝血功能障碍是引发TIC 发生的核心因素［8］。TIC 发展早期，低凝状态是出血，而后期TIC 特点是高凝状态，其与静脉血栓栓塞及多器官衰竭有一定相关性，会直接或间接损伤内皮细胞及血小板，通过两种途径进行，其一诱导组织因子激活外源性凝血系统，其二使凝血功能合成能力下降，且阻碍凝血级联反应中间产物的功能［9］。当前临床凝血指标主要以凝血功能四项（PT、APTT、TT、FIB）为主，其次包括PLT、D-D。PT 主要反应外源性凝血是否正常，APTT 延长则代表内源性凝血因子处于异常状态，TT 是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能，FIB主要由肝脏合成，体内FIB 水平上升，说明血液此时可能正处于高凝状态，D-D 本身是纤维蛋白降解产物，具有反应纤维蛋白溶解功能的作用，其水平升高代表体内存在高凝状态和继发性纤维蛋白亢进，临床可用其评估人体血栓相关疾病［10］。针对多数TIC 患者而言PLT 基本维持在参考范围内，但整体水平处于下降，笔者推断是因为血小板和内皮细胞相互作用。另外，休克和酸中毒是TIC 发生的直接因素，针对此临床着重在于检测氧代谢指标、组织灌注等方面［11］。然而Lac 是体内糖代谢的中间产物，对氧代谢、组织灌注评估具有重要意义，且处于特定病理情况下，会引起组织缺氧，引发Lac 上升，从而导致乳酸中毒［12］。国外有文献报道通过检测Lac 水平可提示潜在疾病的严重程度［13］。本次研究显示，观察组Lac、PT、APTT、TT 及D-D 水平均显著高于对照组，且PLT、FIB 水平低于对照组，但经多元Logistic 回归分析显示，Lac、PLT 及D-D 水平升高是重症创伤患者发生TIC 的危险因素，原因可能是常见凝血功能四项仅能判断出血风险，对于纤维活性、血栓强度难以作出准确判断；而D-D 水平升高与重症创伤应激导致的消耗性低凝血状态存在联系，而患者肝脏会提高相应的凝血成分输出。另一方面，研究显示在重症创伤患者中Lac 水平升高，与创伤患者预后具有一定联系［14］。多个研究提示血小板聚集抑制率升高与TIC 预后显著相关，甚至是预测TIC死亡率的最早期和最敏感指标之一；且提出可能的机制分为两方面，一方面机体对促凝因子起到平衡调节；另一方面高活性水平的血小板首先被凝血过程使用，将活性较低的血小板留在循环中。早期触发的凝血系统功能混乱也可能对重症创伤患者预后产生影响［15］。有研究报道D-D 水平越上升，其死亡概率越大，且提出D-D 水平可评估重症创伤患者预后情况［16］。本次研究显示多元Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分、GCS 评分、ISS 评分、Lac、PLT、凝血功能水平是影响重症创伤患者预后的的独立危险因素，说明通过监测上述指标对于治疗方案提供多种思路，且有利于改善患者预后。

综上所述，Lac、PLT 及D-D 水平异常可影响重症创伤患者TIC 发生，且Lac、PLT、凝血功能水平是影响重症创伤患者预后的独立危险因素，通过检测上述指标有利于预后评估。