克罗彭施泰特棒状杆菌感染与肉芽肿性乳腺炎相关性研究进展

薛秀蕾，王 军 综述，赵岐刚Δ 审校

山东省聊城市人民医院：1．检验科；2．儿科，山东聊城 252000

肉芽肿性乳腺炎也称肉芽肿性小叶性乳腺炎，是一种少见的炎性乳腺疾病，由KESSLER等[1]于1972年提出，患者一般以乳腺肿块就诊，可伴有皮肤脓肿和瘘管形成，该病影像学检查不具有特异性，易与乳腺癌混淆。肉芽肿性乳腺炎病因尚不明确，可能与自身免疫性疾病、超敏反应和微生物感染等有关。近年来，革兰阳性棒状杆菌，尤其是克罗彭施泰特棒状杆菌在肉芽肿性乳腺炎中的重要性逐渐引起人们关注。本文就克罗彭施泰特棒状杆菌感染与肉芽肿性乳腺炎的相关性进行综述，以期进一步认识该菌在肉芽肿性乳腺炎中的致病性，为肉芽肿性乳腺炎诊治中细菌学证据的查找提供相关依据。

1 克罗彭施泰特棒状杆菌

1.1生物学特征 克罗彭施泰特棒状杆菌为革兰阳性杆菌，属于放线菌纲、棒状杆菌目、棒状杆菌科、棒状杆菌属成员，该菌很少见，由COLLINS等[2]于1998年首次从1例患肺部疾病的老年患者痰液标本中分离获得，此后相继有在乳腺脓肿[3]和肉芽肿性乳腺炎[4]中分离的报道。大多数棒状杆菌属细菌细胞膜含分枝菌酸，但克罗彭施泰特棒状杆菌细胞膜缺乏分枝菌酸，与其基因组中相关基因的缺失有关。克罗彭施泰特棒状杆菌是为数不多的七叶苷水解试验阳性的棒状杆菌，其更适合在含1%吐温80的血琼脂培养基中生长，并且延长培养时间至72 h更易观察，菌落呈灰色半透明状、稍干燥，一般<0.5 mm。克罗彭施泰特棒状杆菌在血琼脂培养基上孵育24、48 h后的菌落形态见图1和图2。纯培养中克罗彭施泰特棒状杆菌显微镜下表现为革兰染色阳性、略微弯曲、末端略膨大，而呈现棒状，见图3。常规微生物培养48 h容易造成该菌的漏检，加之检验标本周转时间、抗菌药物使用等因素，都可能会造成假阴性结果。基因组分析表明，克罗彭施泰特棒状杆菌具有亲脂性是其致病性的主要特征[5]，脂质丰富的乳腺组织为克罗彭施泰特棒状杆菌的寄居与生长提供了良好的条件，也是肉芽肿性乳腺炎发生、发展的重要原因。克罗彭施泰特棒状杆菌虽被视为一个重要的独立病原菌，但其毒性因子尚不清楚。

图1 克罗彭施泰特棒状杆菌在血琼脂培养基上孵育24 h后的菌落形态

图2 克罗彭施泰特棒状杆菌在血琼脂培养基上孵育48 h后的菌落形态

图3 纯培养中克罗彭施泰特棒状杆菌显微镜下形态(革兰染色，×1 000)

1.2鉴定方法 基于细菌生化特征进行棒状杆菌鉴定的传统微生物学方法，不能准确鉴定所有的棒状杆菌，易出现错误。蒲晓凤等[6]报道了采用法国生物梅里埃VITKE2 compact ANC卡，对克罗彭施泰特棒状杆菌进行分析，两次均被错误鉴定为极小棒状杆菌(鉴定率98.0%)，生化编码为2323000400005，符合《临床微生物学手册》[7]细菌生化鉴定编码，之后采用基质辅助激光解吸电离-飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)进行鉴定，结果显示为克罗彭施泰特棒杆菌(置信度99.9%)，MALDI-TOF MS更加便捷、准确。自2013年MALDI-TOF MS被引入常规微生物鉴定检测，棒状杆菌的检测可以准确鉴定至细菌种水平，补充了生化反应鉴定的不足。此外，16S rRNA基因扩增测序也提供了相对简便的检测方法。有研究采用实时荧光聚合酶链反应对克罗彭施泰特棒状杆菌进行检测，并且在68.7%的石蜡包埋乳腺组织块中检测到了克罗彭施泰特棒状杆菌[8]。LI等[9]建立了Nanopore测序平台，发现其与传统培养方法相比，可对克罗彭施泰特棒状杆菌进行快速、准确的检测。因此，目前可以采用不同的手段对克罗彭施泰特棒状杆菌进行分离培养和鉴定。

2 克罗彭施泰特棒状杆菌与肉芽肿性乳腺炎

2.1临床相关性研究 一项关于肉芽肿性乳腺炎的研究对入组患者的乳腺抽吸物标本采用微生物培养或者16S rRNA测序法进行检测，在15例肉芽肿性乳腺炎患者中，9例患者检测到了克罗彭施泰特棒状杆菌，说明克罗彭施泰特棒状杆菌和肉芽肿性乳腺炎的发生具有相关性[10]。有研究发现两例初诊为肉芽肿性乳腺炎的年轻(20～34岁)女性患者超声引导下乳腺引流物经培养鉴定均为克罗彭施泰特棒状杆菌，认为这两例患者的肉芽肿性乳腺炎由克罗彭施泰特棒状杆菌感染所致，同时，两例患者存在高泌乳素血症，也可能增加了其克罗彭施泰特棒状杆菌感染的风险[11]。一项回顾性分析研究提出克罗彭施泰特棒状杆菌感染是肉芽肿性乳腺炎的新发病因，该研究在2009-2015年42例克罗彭施泰特棒状杆菌感染的患者中，采用MALDI-TOF MS分离鉴定出46株克罗彭施泰特棒状杆菌，其中89.1%(41株)与乳腺炎或乳腺脓肿相关，另外该项研究认为，在此之前尽管有关于克罗彭施泰特棒状杆菌感染相关肉芽肿性乳腺炎的类似病例报道，但该研究的相对大样本分析研究充分证实了克罗彭施泰特棒状杆菌感染与肉芽肿性乳腺炎相关[12]。另外，该研究还指出克罗彭施泰特棒状杆菌生长缓慢也导致了其感染导致的肉芽肿性乳腺炎容易被漏诊或者误诊[12]。YU等[13]对19例诊断为肉芽肿性乳腺炎患者的乳腺组织标本进行细菌学特征分析，所有患者入组前均未进行抗菌药物治疗，16S rRNA测序及实时荧光定量聚合酶链反应(qPCR)分子鉴定结果显示，57.9%的患者存在克罗彭施泰特棒状杆菌感染，其在肉芽肿性乳腺炎患者中为优势病原菌。有研究报道了1例克罗彭施泰特棒状杆菌相关的复发性肉芽肿性乳腺炎患者，该患者在孕21周时被诊断为肉芽肿性乳腺炎，微生物培养鉴定为克罗彭施泰特棒状杆菌，接受4周的头孢氨苄治疗之后好转出院，分娩3个月后再次出现左乳房疼痛加剧，入院进行超声引导下的手术引流，引流物进行革兰染色未发现细菌，血培养基中加入0.1 %吐温80，37 ℃孵育培养后检出革兰阳性棒状杆菌菌落，经MALDI-TOF MS鉴定为克罗彭施泰特棒状杆菌，患者再次接受4周的头孢氨苄治疗后，状况好转，左乳房无疼痛和脓液，B超检查评估结果良好[14]。该研究提示了克罗彭施泰特棒状杆菌感染与肉芽肿性乳腺炎的相关性。PATEL等[15]报道了1例44岁经产妇患者，右乳房疼痛肿胀，X线片显示右乳房有界限不清晰的3.0 cm大小肿块，提示可疑恶性肿瘤；乳腺组织活检革兰染色查见少量革兰阳性杆菌；病理活检组织分离物接种于羊血琼脂培养基上，35 ℃孵育72 h后有革兰阳性棒状杆菌的生长，MALDI-TOF MS分析鉴定为克罗彭施泰特棒状杆菌，该研究中组织病理学检查和微生物学培养结果的互相佐证强有力地说明了克罗彭施泰特棒状杆菌感染与肉芽肿性乳腺炎的相关性。

克罗彭施泰特棒状杆菌的检出率因研究对象的选取差异、检测方法的不同而呈现差异。LUO等[16]从乳腺炎患者组织标本中获得27株克罗彭施泰特棒状杆菌临床分离株，其中44.4%(12/27)临床分离株来源的患者诊断为肉芽肿性乳腺炎。LI等[9]进行的克罗彭施泰特棒状杆菌与肉芽肿性乳腺炎的研究中，细菌培养和研究者所建立的测序方法对该菌的检出率分别为16.0%(8/50)和78.0%(39/50)。BI等[17]采用基因测序技术进行细菌鉴定，结果显示，在肉芽肿性乳腺炎患者中克罗彭施泰特棒状杆菌的检出率为40.0%(10/25)。另有研究建议继发于克罗彭施泰特棒状杆菌感染的肉芽肿性乳腺炎患者出现复发性脓肿时，应积极寻找克罗彭施泰特棒状杆菌感染的微生物学证据[18]。

查阅国内外相关文献，尽管关于克罗彭施泰特棒状杆菌感染与肉芽肿性乳腺炎相关性的研究报道数量不多，但无论是回顾性分析研究还是个案报道，其内容都提供了关于克罗彭施泰特棒状杆菌感染与肉芽肿性乳腺炎相关性的有力论证，因此可以认为，克罗彭施泰特棒状杆菌感染在肉芽肿性乳腺炎中发挥了不容忽视的重要作用。

2.2治疗 克罗彭施泰特棒状杆菌被视为一种肉芽肿性乳腺炎相关的难治性病原体[2]。多数肉芽肿性乳腺炎患者呈现慢性反复的病程，常见双乳房复发[19]，对于肉芽肿性乳腺炎的治疗，短疗程的抗菌药物治疗尚未发现有良好的临床转归。ZENG等[20]研究发现，类固醇联合抗菌药物治疗组比单纯类固醇治疗组的复发率明显降低。一项克罗彭施泰特棒状杆菌相关的肉芽肿性乳腺炎病案报道显示，手术是首要且必须采取的处理措施，加之足疗程的抗菌药物治疗，患者可痊愈[21]。抗菌药物治疗一般选择多西环素、阿莫西林(含或不含克拉维酸)、环丙沙星和头孢呋辛[22]。一些研究报道认为，在克罗彭施泰特棒状杆菌相关的肉芽肿性乳腺炎治疗中，亲脂类抗菌药物更能够达到有效的组织分布，从而发挥抗菌作用[23-24]。

3 小 结

近年来随着细菌鉴定技术的发展，如MALDI-TOF MS的应用、基因测序的兴起，克罗彭施泰特棒状杆菌在肉芽肿性乳腺炎中的检出也呈现升高的趋势，然而其在肉芽肿性乳腺炎中的致病机制尚不明确，有待进一步研究。