不同类型老年心力衰竭患者QRS波时限及心率变异性与心功能相关性

雷芾华 张峰 龚辉

(复旦大学附属金山医院心内科,上海 201508)

随着医疗技术水平提高和人口老龄化速度加快，老年心力衰竭(简称心衰)发病人群正在快速增加，成为老年患者住院的主要原因，具有较高再住院率和死亡率〔1〕，严重影响人类生命健康，给社会造成巨大经济负担。因此，早期评估和判断老年心衰病情程度具有重要意义。

心电图(ECG)是心衰患者简单、易行的基础检查方法，对心衰患者病情判断具有重要意义。研究发现部分心衰患者心电图QRS波时限(QRSd)延长，QRS 波时限与心功能密切相关〔2，3〕。自主神经失衡是心衰的主要病理生理机制，自主神经失衡表现为交感神经活性增加或迷走神经活性降低。压力感受器反射敏感性(BRS)或心率变异性(HRV)反映自主神经系统失衡。其中HRV是临床常用的定量分析自主神经功能的敏感指标。

QRSd及HRV在心衰领域的临床意义越来越得到重视，心脏再同步治疗(CRT)广泛应用于完全性左束支传导阻滞的终末期心衰患者；QRSd延长可能表明非同步化，不仅是临床治疗的靶点，还是心脏疾病潜的严重程度标志。临床研究发现射血分数降低心衰(HFrEF)组、射血分数中间值心衰(HFmrEF)组及射血分数保留心衰(HFpEF)组患者拥有不同的临床表现、病因和预后〔4〕；研究发现HFpEF和HFrEF 患者均存在 HRV 指标下降、自主神经系统功能紊乱情况〔5〕。目前，QRSd及HRV与心衰严重程度及相关性越来越受到关注；本研究旨在探讨不同类型老年心衰患者QRSd及HRV与心功能的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年12月复旦大学附属金山医院心内科住院的老年心衰患者106例，其中男66例，女40例，年龄62～97岁，平均(78.40±7.38)岁；根据左心室射血分数(LVEF)分为HFrEF组(LVEF<40%)、HFmrEF组(LVEF 40%～49%)、HFpEF组(LVEF≥50%)；3组一般资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。入选患者均已完善血常规、心肌酶谱、脑钠肽(BNP)、肝肾功能、标准12导联心电图、24 h动态心电图、超声心动图等检查。纳入标准：(1) 年龄≥60岁；(2)符合《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》 中心衰诊断标准〔1〕，其中BNP≥400 pg/ml或LVEF ≤ 49%；(3)纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；(4) 有明确心衰的病因；(5) 有器质性心脏疾病基础；(6)窦性心律患者。排除标准：(1)2 w内发生过急性心肌梗死史；(2)≥Ⅱ度房室传导阻滞、植入起搏器、病态窦房结综合征；(3)合并严重的电解质紊乱；(4)既往有心脏瓣膜置换或修补手术史；(5)2 w内发生过脑卒中；(6)精神病史或意识障碍者；(7)合并严重感染性疾病；(8)合并严重肝、肾功能不全者；(9)先天性心脏病；(10)帕金森综合征；(11)甲状腺疾病；(12)临床资料不全者。

表1 各组一般资料比较

1.2实验室检测 所有患者清晨空腹抽血，采用全自动生化分析仪进行血生化检测并记录空腹血糖、血脂、肝肾功能等生化检测；采用五分类血球计数仪检测血常规；采用广州万孚生物技术股份有限公司生产的干式荧光免疫分析仪，采用免疫法测定血浆BNP水平。

1.3心电图及动态心电图检查 北京麦迪克斯科技有限公司(MECG-300)心电分析系统行常规心电图检查，患者取平卧位，走纸速度为 25 mm/s，标记十二导联常规心电图。记录心率、QRS 电压、QRSd等参数。12导联中最早QRS波为起点，以最晚QRS波为终点表示QRSd。所有患者完善博英24 h动态心电图检查，记录HRV相关时域指标，其中HRV指标包括：正常窦性RR间期标准差(SDMV)，24 h内连续5 min窦性RR间期标准差的均值(SDNN IdX)，5 min 窦性RR间期平均值标准差(SDANN)，相邻RR间期相差>50 ms 的个数占窦性心搏总数中的百分比(PNN50)，全程相邻窦性RR间期之差的平方根(RMSSD)及三角指数：NN间期总数目与NN间期直方图高度的比值。

1.4超声心动图检查 采用 Philipselit彩色多普勒超声心动仪进行心脏彩超检查，探头频率为 1～5 MHz。测定左室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心房内径(LA)、LVEF、二尖瓣舒张早期与舒张晚期血流峰值速度比值(E/A)；均由经验丰富的心脏超声科医生完成。

1.5统计学处理 采用SPSS25.0软件进行单因素方差分析、t检验、χ2检验及Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1各组QRSd比较 HFrEF组QRSd长于HFmrEF组和HFpEF组，差异有统计学意义(P<0.01)；而HFmrEF组和HFpEF组差异无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同类型老年心衰患者QRS波时限及心功能指标

2.2各组心功能指标比较 HFrEF组LVESD明显大于HFmrEF组和HFpEF组(P<0.001)，且HFmrEF组明显大于HFpEF组(P<0.001)；HFrEF组LVEDD明显大于HFmrEF组和HFpEF组(P<0.001)，且HFmrEF组明显大于HFpEF组(P<0.001)。见表2。

2.3QRSd与心功能指标相关性 QRS波时限与LVEF呈显著负相关性(r=-0.432 0，P<0.001)；与LVESD和LVEDD呈显著正相关性(r=0.492 8，P<0.001；r=0.470 8，P<0.001)。

2.4各组HRV比较 3组间HRV时域指标SDNN、SDNN IdX、PNN50、rMSSD、SDANN、三角指数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.5老年心衰患者HRV与LVEF相关性 HRV时域指标SDNN、SDNN IdX、PNN50、rMSSD、SDANN、三角指数与LVEF均无相关性(r=-0.060 6、-0.058 4、-0.077 9、-0.125 4、0.156 3、0.000 6，均P>0.05)。

表3 各组HRV比较

3 讨 论

心衰是各种心血管疾病的终末阶段，具有较高的再入院率和死亡率，是心源性猝死的主要原因〔6〕。随着我国人口老龄化趋势的日益严重，心衰发病率逐渐升高，成为老年人住院的主要原因，且老年心衰患者并发疾病更多，心功能更差，心衰更严重〔7〕。目前心衰新型药物研发取得了一定进展并广泛应用于临床，心脏再同步化治疗、左心室辅助装置的应用，在一定程度上改善了心衰患者生活质量和预后，降低了心源性猝死的发生；但心衰发病率仍逐年升高，5年死亡率仍高达50%〔8〕。

心电图检查简便易行，可发现多种类型的心律失常，还可辨别是否存在左心室电压增高或肥厚〔9〕。心电图QRSd代表左、右心室除极时间，正常人QRSd一般在60～120 ms 。研究发现QRSd是射血分数保留和射血分数非保留心衰患者心血管死亡率的重要预测因子〔10〕，QRSd延长是心衰患者发生心源性猝死的独立危险因素〔11〕。心脏彩超目前广泛应用于临床心血管疾病，特别是心衰的诊断和病情评估中，具有安全无创、操作简便优势，但存在技术要求高、费用昂贵等缺点。心脏彩超检查结果主要包括 LVEDD、LVESD、LVEF、LA、E/A等反映左心室收缩及舒张功能的指标；其中，LVEF在心衰分型及治疗效果评估方面起重要作用〔12〕。

心脏运动不同步是慢性心衰发生发展的因素之一，也是难治性心衰治疗困难的重要原因，临床根据体表心电图QRSd来判断左右心室收缩同步性。研究发现，慢性心衰患者QRSd异常与左室收缩失同步化发生密切相关〔13〕；同时，非同步化运动的严重程度与QRS波的宽度、左室肥厚和舒张功能障碍有关〔14〕。本研究结果提示，QRSd可用于临床辅助判断射血分数降低型心衰及射血分数非降低型心衰类型。临床对于心衰患者可首先完善心电图检查，根据心电图QRSd初步评估患者可能心衰类型，对患者病情进行评判和评估，同时进一步完善心脏彩超检查来明确患者心衰类型。

心衰患者QRSd越长，LVEF 值越低，心功能越差〔15，16〕；同时，心衰患者随病情加重，QRSd延长，QRS 波电压值降低〔17〕。已有研究发现慢性心衰患者QRSd与左心室内径呈正相关〔18〕，心电图QRSd可作为心衰病情严重程度及心室重构严重程度的评价指标〔19〕。本研究结果提示，临床可通过心电图QRSd初步评估心衰患者的心功能。

心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活，其中，神经内分泌系统过度激活在心衰发生发展过程中发挥重要作用。心衰时肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)异常激活是心衰发生和发展的关键因素，是心衰不断进展恶化的基础。心衰的发生发展常伴有自主神经功能受损，HRV 是评估心脏自主神经系统活性的无创性指标，能反映心衰自主神经受损程度，用于临床评估心衰患者病情及预后〔20〕。心衰患者HRV减低，随着心衰患者心功能分级程度加重，HRV的相关指标逐渐降低〔21〕。本研究为回顾性单中心研究，纳入研究心衰患者数量相对偏少，β 受体阻滞剂可能对本研究结果造成一定影响，存在一定局限性，需在后期纳入更多的样本量及在长期随访中观察影响。

综上，老年心衰患者心电图QRSd与心功能相关，随着LVEF减低，QRSd逐渐延长；HRV与心衰类型无关，与LVEF水平无相关性；临床可通过心电图QRSd辅助判断老年射血分数降低型心衰及射血分数非降低型心衰类型，为老年心力衰竭的诊疗提供参考指标。