经鼻高流量氧疗治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并轻中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果

向茜，邓超，张强敏，颜文凯

1 中江县人民医院呼吸与危重症医学科 （四川德阳 618100）；2 南方医科大学（广东广州 510000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种以持续气流受限为特点的呼吸系统疾病,患者可能因感染等因素导致病情急性加重，发展为COPD 急性加重期（acute exacerbation of COPD，AECOPD），需要住院和呼吸支持诊疗。因存在通气功能障碍，AECOPD 患者多合并Ⅱ型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒。无创正压机械通气是AECOPD 患者常用的呼吸支持方法，能改善通气状况，纠正呼吸性酸中毒[1]；但该方式存在人机同步障碍、排痰不便、患者心理接受度低等不足。经鼻高流量氧疗是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并具有相对恒定浓度、温度和湿度的高流量氧气的治疗方式[2]，该方式操作较简单，不影响患者的进食、排痰，且温暖湿润的气体有利于气道湿润，患者舒适度和接受度较高，尤其是在AECOPD 合并轻中度Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用效果显著[3]。基于此，本研究进一步探讨经鼻高流量氧疗治疗AECOPD 合并轻中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年11 月至2021 年10 月于我院治疗的AECOPD 合并轻中度Ⅱ型呼吸衰竭患者40 例作为研究对象，随机分为两组，每组20 例。对照组男11 例，女9 例；年龄47～88 岁，平均（68.1±11.2）岁；平均COPD 病程（8.1±4.4）年。试验组男12 例，女8 例；年龄54～86 岁，平均（70.9±10.8）岁；平均COPD 病程（9.9±2.9）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：符合COPD 诊断标准[存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸道感染史和（或）有接触该疾病危险因素史；有长期吸烟或长期粉尘、烟雾、有害颗粒、有害气体等危险因素暴露史；视诊可见胸部膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角增宽等体征，叩诊肺过清音且过度充气、心浊音界缩小、肝界下降，听诊双肺呼吸音可减低、呼气延长、闻及干啰音或湿啰音且心音遥远；吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<0.7，即明确存在气流受限]，且处于急性加重期[14 d 内呼吸困难和（或）咳嗽咳痰加重，可伴有呼吸急促/心动过速]；肺功能检查提示FEV1/FVC<0.7；动脉血气分析提示合并Ⅱ型呼吸衰竭[pH 为7.25～7.35，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2） ≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入气氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）>100]。排除标准：妊娠、哺乳期女性；因头面部疾患或无完整的自主呼吸节律而不能行呼吸支持治疗；因肺外器官功能衰竭或恶性肿瘤等导致呼吸衰竭，血流动力学不稳定；其他不宜参加本研究的疾病。

1.2 方法

两组均行必要的抗感染、雾化、肺康复等治疗。

对照组采用飞利浦V60无创呼吸机行无创正压机械通气治疗：为患者选择合适的面罩，治疗模式选择S/T 模式，设置吸气相正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）为12～16 cmH2O，呼气相压力（expiratory positive airway pressure，EPAP）为4～5 cmH2O，潮气量维持在6～8 ml/kg，具体参数根据患者耐受程度调整，每日治疗时间不少于15 h。

试验组采用费雪派克AIRVOTM 呼吸湿化治疗仪行经鼻高流量氧疗：初始氧流量设置为50 L/min，氧浓度为50%，温度为37 ℃，后续根据患者耐受程度调整各项参数至最适值。

1.3 观察指标

比较两组治疗前和治疗2、24、72 h 后的动脉血气指标（包括pH、PaO2、PaCO2，使用美国GEM3500血气分析仪于采集动脉血后15 min 内检测），以及住院时间和治疗有效率（治疗72 h 后pH上升0.1，PaCO2下降>20%，且患者未因不耐受更换治疗方式为治疗有效，反之为无效）。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 动脉血气指标

治疗前和治疗2、24、72 h 后，两组动脉血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组组内不同时间点动脉血气指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组动脉血气指标比较（±s）

表1 两组动脉血气指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；PaCO2 为动脉血二氧化碳分压，PaO2 为动脉血氧分压；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 治疗前 治疗2 h 治疗24 h 治疗72 h F P试验组 20 pH 7.34±0.02 7.39±0.05a 7.42±0.05a 7.40±0.03a 11.934 <0.001 PaCO2（mmHg） 63.8±7.3 59.8±11.3a 49.8±8.9a 46.1±10.4a 15.835 <0.001 PaO2（mmHg） 64.9±14.6 84.6±13.5a 85.5±13.4a 90.6±28.5a 5.052 0.005对照组 20 pH 7.33±0.02 7.36±0.06a 7.38±0.05a 7.40±0.06a 11.934 <0.001 PaCO2（mmHg） 68.5±8.5 60.2±15.1a 52.6±19.2a 48.2±23.0a 13.148 <0.001 PaO2（mmHg） 62.9±14.4 86.1±33.7a 87.3±35.4a 90.7±27.4a 9.056 <0.001

2.2 住院时间及治疗有效率

试验组住院时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组住院时间及治疗有效率比较

3 讨论

本研究结果显示，在72 h 内经鼻高流量氧疗有助于改善高碳酸血症患者的动脉血气，其疗效与无创正压机械通气治疗相当，并且在舒适度上优于无创正压机械通气治疗，这与同类研究[4-7]结果相似。经鼻高流量氧疗对动脉血气和症状的改善机理不完全同于无创正压机械通气治疗。AECOPD患者多合并肺部感染，产生大量气道分泌物，气道阻力增加，增加换气功能障碍，通气时需要较高水平的持续送气压力，以满足高水平潮气量，进而维持PaCO2稳定。无创正压机械通气治疗能减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌劳累[8]。而经鼻高流量氧疗能提供一定的呼气末正压，维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和血气交换；高流速高氧浓度混合气体可以冲刷无效腔，减少重复吸入的CO2；恒温恒湿的气体有利于维持黏液纤毛清除功能，并且经鼻高流量氧疗不影响清醒患者排痰，痰液的排出有利于降低气道阻力，减少呼吸做功。使用经鼻高流量氧疗和无创正压机械通气治疗均是改善病情的有效手段。而酸中度的纠正依赖通气时间和潮气量，对AECOPD 合并呼吸衰竭的患者而言，经鼻高流量氧疗提供了必要的呼气末压力，延长通气时间是治疗有效的重要因素，故在72 h 后有显著改善。

本研究结果显示，试验组住院时间长于对照组，但AECOPD 患者主要的治疗方案和负担均在住院前3～5 d 确定，后续治疗方案相对稳定，1～2 d 住院时间的延长对患者的影响并不显著；试验组和对照组分别有45%和40%的患者治疗无效，转为气管插管、有创机械通气治疗，甚至有患者死亡。既往研究显示，AECOPD 患者的治疗失败率为10%～50%，各研究间的差异与患者的纳入标准有关[9]。一项回顾性研究结果显示，急性生理与慢性健康评估量表（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分及血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白（albumin，Alb）、磷水平可能是导致治疗失败的因素[10]。本研究纳入的患者存在高龄、COPD 病程长、心肺功能差、抗感染治疗效果差等因素，上述危险因素越多，治疗难度越大。本研究还发现，无创正压机械通气治疗存在面罩佩戴困难、漏气、排痰困难、憋闷感、人机对抗、焦虑、面部压伤、对医护操作要求较高等问题，易导致患者要求暂停相关治疗，进而影响治疗效果；而经鼻高流量氧疗的管路安置简单，医护操作简单，对患者进食、排痰的影响小，且不存在人机对抗障碍问题，治疗时相对安静，患者易于接受，面部一般无压伤，仅存在较少的鼻前庭气流冲击损伤。有研究对无创正压机械通气和经鼻高流量氧疗对心率、呼吸频率、腹腔胀气、颜面部压伤、鼻黏膜干燥和出血等指标的影响进行分析，发现经鼻高流量氧疗的舒适度显著优于无创正压机械通气治疗，甚至优于低流量氧疗[11]。另有研究显示，与传统的鼻导管氧疗比较，经鼻高流量氧疗对AECOPD 合并轻中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的动脉血气指标改善效果也更为显著[12]。由此可见，经鼻高流量氧疗的患者接受度高，效果显著，且可避免无创正压机械通气的相关不良事件。

综上所述，经鼻高流量氧疗能显著改善AECOPD合并轻中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的动脉血气指标，其疗效不亚于无创正压机械通气治疗，且能避免无创正压机械通气治疗相关的常见不良事件，尤其适用于呼吸治疗技术相对薄弱的基层医院。考虑到本研究是单中心、非盲、小样本研究，且与其他研究中心相比，或存在条件控制差异，因而需要更大样本的多中心随机对照研究进一步验证相关理论。