以腰痛为首发症状的脾脏炎性假瘤样滤泡树突状细胞肉瘤一例

徐海 卢启林 赵为璘 陈新河

患者，女，54岁，因“反复腰痛2年，加重半年”于2016年7月4日入院。患者2年前出现双侧腰部隐痛，可忍受，持续1～3天可自行缓解，但反复发生，无肉眼血尿、尿频、尿急及腹痛、恶心、呕吐等，在当地医院行腹部CT检查发现脾脏占位(9.6 cm×8.6 cm×6.4 cm)，患者拒绝进一步诊治，在当地医院定期复查。半年前腰痛加重，伴纳差、乏力、消瘦、头晕，为求进一步诊治来我院就诊。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，家族成员均无肿瘤病史。入院体格检查：T 36.2 ℃，P 76 次/分，R 18 次/分，Bp 85/55 mmHg，贫血貌，腹部膨隆，上腹部压痛、无反跳痛，肝脏右肋下缘3横指、有叩击痛，脾脏左肋下缘5横指、无叩击痛,腰3～5锥体棘突压痛及叩击痛，双侧髋部轻度压痛。入院后查血常规：中性粒细胞百分比(NE%)79.3%(40.0%～75.0%，括号内为正常参考值范围，以下相同),Hb 77 g/L(110～150 g/L)，PLT计数335×109/L(100～300×109/L)，WBC计数及RBC计数均正常；红细胞沉降率(ESR)135 mm/h(0～15 mm/h)；肝肾功能、电解质：AST 67 IU/L(8～40 IU/L),白蛋白(Alb)32.7 g/L(40.0～55.0 g/L),白球比(A/G)0.76(1.50～2.50),碱性磷酸酶(ALP)164 U/L(50～135 U/L),总胆红素(TBil) 46.3 μmol/L(3.4～17.1 μmol/L),K+3.42 mmol/L(3.50～5.50 mmol/L)。肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原(CA)199、CA125均正常。腹部增强CT检查示：脾脏上极14.3 cm×13.6 cm×10.1 cm肿块，周围似有包膜，内见团状钙化，周围结构受压，部分肿块突入临近肝脏表面；增强扫描肿瘤呈向心性强化，中间坏死区未见强化，与脾脏界限欠清，与肝脏界限清晰(见图1)。胸部CT、头颅MRI、骨核素扫描检查均未见异常。因临床考虑恶性肿瘤可能性大，患者知情同意后于2016年7月22日行全麻下脾脏全切除术。术中见肿瘤来源于脾脏上极，大小约17.1 cm×15.0 cm×10.3 cm、质韧，侵犯部分肝脏左叶及左侧膈肌，予以切除整个脾脏及部分肝脏左叶。病理检查结果：大体标本呈灰黄色，切面灰白；苏木素-伊红(HE)染色显微镜下见脾脏结节区红、白髓结构消失，代之以大量淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，其内可见大量多核巨细胞散在分布，纤维组织增生；免疫组化：CD21、CD23、CD35(滤泡树突细胞+)，SMA(平滑肌细胞+)、Desmin(肌纤维母细胞+)，CD68、CD163(组织细胞及多核巨细胞+)，CD3、CD8(少量T细胞+)，CD20(少量B细胞+)，CD138、CD38(浆细胞+)，Ki-67(约30%+)；原位杂交结果：EBER(+，>50/高倍视野) 。见图2。请武汉某肿瘤专科医院会诊后病理诊断为:(脾脏)炎性假瘤样滤泡树突状细胞肉瘤(IPT-like FDCS)。术后予营养支持、预防感染及对症治疗，顺利恢复出院。术后两次复查PLT计数分别为669×109/L、706×109/L。2017年2月23日患者因咳嗽、出虚汗在当地医院行彩超检查示肝脏多发占位再次收入我院，胸部CT检查示肺部感染，腹部增强CT检查示肝脏多发类圆形病灶。2017年2月27日行局麻下超声引导肝脏组织穿刺活检术，病理结果与脾脏原发肿瘤成分一致(见图3)，诊断为“脾脏肿瘤术后肝脏复发”，建议放化疗，患者未同意，应其要求于2017年3月10日转武汉某三甲医院行肝脏介入栓塞术，后我院随访获知患者已于2017年6月死亡。

图1 患者术前腹部增强CT检查结果(A:动脉期；B:静脉期；C:延迟期)

图2 患者脾脏免疫组化病理结果(A：HE染色，×400；B:CD21阳性，灶性表达,免疫组化染色，×400;C:CD23阳性，灶性表达,免疫组化染色，×400;D:CD35阳性，灶性表达,免疫组化染色，×400;E:原位杂交EBER阳性,免疫组化染色，×400)

图3 患者脾脏肿瘤术后肝脏复发病理检查结果(A：HE染色，×400；B：原位杂交EBER阳性，免疫组织化学染色，×400)

讨 论

滤泡树突状细胞是免疫系统抗原递呈必不可少的组成部分，由这些细胞引起的恶性肿瘤较为罕见。滤泡树突状细胞肉瘤(FDCS)是一类罕见的低-中度恶性肿瘤，常发生在淋巴结内，淋巴结外较少见[1]，结外可发生于鼻咽部、肾脏、肺脏、直肠、肝脏、脾脏、纵隔及宫颈等。腹腔内结外分为经典型和炎性假瘤样两种亚型，炎性假瘤样亚型几乎全部原发于肝脏和脾脏[2]。2001年，IPT-like FDCS首次被描述为FDCS的一个独立类型，症状可为腹痛、腹胀、乏力和厌食等[4]，常因体检或肝脏CT检查发现占位性病变。FDCS临床鉴别诊断包括脾功能亢进、血管瘤、错构瘤、淋巴瘤、Castleman病、慢性粒细胞白血病等。病理上应与朗格汉斯细胞肉瘤、指突状树突状细胞肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、黑色素瘤、梭形细胞癌等相鉴别。影像学上常难以鉴别，确诊需依据免疫组化检查和原位杂交结果，CD21、CD23、CD35是诊断FDCS应用最广泛的免疫组化标记。几乎所有病例的肿瘤细胞内EBV编码的小RNA(EBV-EBER)原位杂交呈阳性[5]，EBV-EBER对IPT-FDCS具有诊断意义。EBV被认为在IPT-FDCS的发病机制中起关键作用[6]，确切致病机制尚不清楚。有文献报道FDCS与Castleman病有一定相关性，FDCS可由Castleman病进展而来,Castleman病又称为血管滤泡性淋巴组织或巨大淋巴结增生症[7]，两者病理上常有相同的免疫组化标记，即CD21、CD23、CD35均呈阳性。IPT-FDCS临床过程缓慢，完全手术切除为首选治疗方法，复发率10%左右[8]，术后长期定期复查很有必要，复发时多通过血液和淋巴系统转移，肝脏是最常见的转移部位之一。Ge等[9]报道34例IPT-FDCS患者术后平均随访21个月，4例(11.8%)复发，1例(2.9%)死亡。FDCS的最佳联合治疗方案尚待确定[10]。

本例IPT-like FDCS患者首发症状为反复腰痛，可能与巨大肿瘤产生的压迫症状有关，术前其血液分析示PLT计数不低，术后PLT计数显著升高，可与脾功能亢进鉴别，手术时肿瘤已侵犯肝脏，导致手术治疗远期效果不佳。回顾此例患者，脾脏巨大占位但临床症状不严重，病程长达2年后才出现消耗症状，与一般恶性肿瘤的病情演变有所不同，巨大肿瘤、症状轻微、进展缓慢是IPT-like FDCS重要的临床特点，改善预后的关键在于早诊断、早手术、勤随访，由于IPT-like FDCS的确诊依赖免疫组化检查和原位杂交病理检查，早期诊断难度较大。因此，改善IPT-like FDCS预后的最佳策略为：脾脏巨大占位疑似IPT-like FDCS者，尽快手术完全切除同时送病理检查明确诊断；对明确诊断前不能接受手术的患者，充分告知知情同意后行超声引导下脾脏活组织检查，明确诊断后应尽早手术。