喉罩全麻下支气管异物取出术24例临床分析

黄容 贾茜玉 陈克奇 曾晓 谢志斌

支气管异物是一种常见的危及生命的突发疾病，多发于儿童和老人[1]，常可引起阻塞性肺气肿、肺炎、脓胸、支气管坏死等，持续存在的异物甚至会引起肉芽组织增生从而完全阻塞气道，延误诊断支气管异物导致的死亡率进行性升高，所以异物发现后应尽快取出[2-3]。传统上，硬质支气管镜是取出儿童支气管异物的首选方法，随着技术的进步和推广，自2009年可弯曲支气管镜(FB)投入常规使用以来，其可应用于段支气管及其以下气道的异物取出。目前使用FB取出异物的微创手术应用广泛[4]。根据患者的年龄和异物类型选择合适的支气管镜和取出器械，有助于简便、高效、安全地将异物取出。喉罩全麻能为手术提供良好的气道管理和更好的操作空间，提高手术安全性[5-6]。本研究回顾性分析我院收治的24例支气管异物患者在喉罩全麻下经FB取出异物的临床资料，现报道如下。

对象与方法

1.对象：2019年12月～2021年12月于我院经FB确诊和治疗的支气管异物患者24例。所有患者或患儿监护人均于术前签署手术知情同意书。

2.方法

(1)设备与耗材：Olympus电子支气管镜BF-1T260、BF-P290、BF-1TQ290；Olympus一次性网篮FG-55D；Olympus鼠齿异物钳FG-14P-1、橡胶头异物钳FG-20P-1；南京微创一次性内窥镜取样钳MTN-BF-18/12A-C-1；山东玉华电气有限公司氩气高频电刀；武汉镭健科技有限责任公司Nd：YAG激光治疗机；南京宁创一次性使用喉罩。

(2)术前检查：所有患者均于术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、免疫学、心电图检查，同时完善胸部CT检查明确异物嵌顿情况及肺部病变情况。

(3)手术方法：监测患者的血压、心率、呼吸、心电图、血氧饱和度，予丙泊酚1.0 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg静脉推注诱导麻醉。根据患者的体重选择合适型号的喉罩，5 kg<体重≤10 kg选用1.5号，10 kg<体重≤20 kg选用2号，20 kg<体重≤30 kg选用2.5号，30 kg<体重≤50 kg选用3号，50 kg<体重≤70 kg选用4号，体重>70 kg选用5号。术者用石蜡棉球润滑喉罩后将喉罩插入患者气道，直至遇到阻力后，通过三通管连接呼吸机，采用容量控制通气模式；予丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、咪达唑仑0.5 mg·kg-1·h-1持续静脉泵入维持麻醉。在FB下通过Campbell分级标准评价喉罩置入的位置：1级:会厌不遮盖声门；2级:会厌遮盖声门的1%～25%；3级:会厌遮盖声门的26%～50%；4级:会厌遮盖声门的51%～75%；5级:会厌遮盖声门的76%～100%。其中1、2级为理想的置入位置。根据患者年龄选择合适规格的FB，通过三通管的带密封帽端口经喉罩进入气管，行利多卡因气管表面喷洒局部麻醉，观察气道结构及黏膜，根据病史及影像学资料，先探查健侧支气管，确定无异物嵌顿及病变，再探查病灶侧支气管，嵌顿处分泌物较多时直接使用负压吸引，难以吸出时先用生理盐水灌洗再予以负压吸引，以充分暴露操作视野。根据异物类型、大小、嵌顿位置选择合适的器械：通常食源性异物中规则、光滑、易碎者可选用异物网篮；不规则异物如骨头、鱼刺、假牙等可选用异物钳。如异物嵌顿时间较长，与周围气管形成肉芽组织，不易分离，可选用冷冻探针、Nd：YAG激光分离肉芽组织，从而取出异物。如异物完全阻塞支气管，可使用Nd：YAG激光分割异物，解除阻塞支气管远端负压，再使用异物钳或异物网篮，取到异物后与支气管镜一起退出喉罩。术中因异物与支气管嵌顿过紧或形成肉芽组织，在异物取出过程中常会出血，可使用1∶10 000肾上腺素局部喷洒或电凝、激光烧灼止血。术后监测患者生命体征及气道阻塞缓解情况。

结 果

1.一般资料：24例患者中，男16例，女8例，男女比例为2∶1；最小年龄1岁1个月，最大年龄88岁，1～3岁幼儿14例(58.3%)，14岁少年1例(4.2%)，50～60岁中年人2例(8.3%)，≥60岁老年人7例(29.2%)。主要临床表现为咳嗽(24例，100.0%)、喘息(10例，41.7%)、发热(3例，12.5%)、胸闷(2例，8.3%)、咯血(1例，4.2%)、发绀(1例，4.2%)。病程(起病至入院就诊时间)3小时～40天不等，平均病程7.2天。有明确异物吸入史13例(54.2%)；原因不明11例(45.8%)，无明确异物吸入史，以咳嗽、喘息等呼吸道常见症状起病，经胸部CT或支气管镜检查确诊。所有患者术前均行胸部CT检查，发现可疑支气管异物18例，诊断阳性率75.0%，常见影像学表现为肺气肿(12例，50.0%)、阻塞性肺炎(12例，50.0%)、肺不张(3例，12.5%)。

2.手术结果：24例患者中23例一次性成功取出异物，首次手术成功率95.8%，1例幼儿患者，异物嵌顿时间达8天，支气管镜检查见坚果样异物被肉芽组织包裹，黏膜充血水肿，予异物钳、异物网篮取出失败，通过雾化吸入糖皮质激素、祛痰等治疗3天后再次于喉罩全麻下取出。取出异物中食源性异物22例(91.7%，其中花生米12例、黄豆2例、瓜子仁2例、板栗1例、松子仁1例、藕1例、鱼刺2例、辣椒1例)，牙齿1例(4.2%)，铁丝1例(4.2%)。异物嵌顿于右侧支气管15例(62.5%)，其中右主支气管3例(12.5%)，右上叶支气管3例(12.5%)，右中叶支气管4例(16.7%)，右下叶支气管5例(20.8%)；嵌顿于左侧支气管9例(37.5%)，其中左主支气管5例(20.8%)，左上叶支气管3例(12.5%)，左下叶支气管1例(4.2%)。手术时间10～120分钟，平均手术时间(40.7±23.7)分钟。所用器械为异物钳18例(75.0%)、异物网篮16例(66.7%)、活检钳1例(4.2%)、冷冻探针1例(4.2%)、Nd：YAG激光1例(4.2%)。所有患者生命体征平稳，术后均无咯血、气胸、气道撕裂、声音嘶哑等并发症出现。1例68岁老年男性患者左上叶支气管花生米完全嵌顿，使用常规异物钳及异物网篮取出无效，使用Nd：YAG激光分割异物后取出，具体手术过程见图1。

讨 论

支气管异物多发于1～3岁幼儿和60岁以上老年人，年龄呈双峰分布。考虑因幼儿玩耍奔跑时喜口含小物体，且呼吸系统发育、咳嗽反射发育不成熟所致，在发生异物阻塞时，其多表现为急性或阵发性剧烈呛咳，严重者口唇发绀，窒息风险高，听诊可闻及一侧呼吸音消失或哮鸣音[7]。老年人脏器功能衰退，咳嗽反射功能减退，牙齿松动、脱落，咀嚼功能差，是支气管异物多发的重要原因。临床表现因异物阻塞程度轻重不一，又因支气管黏膜对异物刺激反应不明显，多数吸入异物后无明显症状，同时因多合并慢性支气管炎，常出现咳嗽、咳痰、发热等不典型症状。异物吸入史及胸部影像学检查是支气管异物重要的诊断依据，老年人因记忆力、反应力和认知能力的下降，能提供明确异物吸入史比例低，胸部CT检查的诊断阳性率达75.0%，提示胸部CT检查对支气管异物有较高的诊断价值[8]，气管镜是诊断的金标准。本研究中支气管异物多发于右侧，与国内外研究报道相符[9]，考虑与右主支气管短、管径粗、走行陡直的解剖结构有关。本研究中所有患者均于喉罩全麻下操作，FB作为一种侵入性的检查及治疗手段，易引起咳嗽、憋喘不适。幼儿常因不适及恐惧难以配合，而全麻可减少幼儿躁动，减少反射性喉痉挛发作，有利于手术操作，同时减少医源性损伤及心理创伤的发生。在手术过程中应保证合适的麻醉深度，既确保患者有良好的自主呼吸，氧气供应，又可有效抑制咽喉反射[10]。喉罩可提供有效的气道管理，FB通过喉罩直接进入气管，可减少重复操作造成的呼吸道损伤，同时可防止吸出和口内分泌物进入气管，降低胃肠胀气和误吸风险[11]。全麻下喉罩气道的呼吸控制可确保充足的通气和氧合，为手术医生提供开阔的手术视野和充足的手术时间，保持操作的连续性，提高手术的安全性[12-13]，避免因肺通气不足、术中突然咳嗽、肢体活动和支气管痉挛导致发生手术风险。常见不良反应包括喉咙痛、声音嘶哑、吞咽困难和出血等[14]。喉罩尺寸不合适、操作者经验不足、导管内充气压过高、手术时间长、女性及颈围过大均是出现术后并发症的危险因素[15]。本研究中所有患者术中均无咳嗽、肢体活动等情况，血压、心率、血氧饱和度等生命体征均平稳，无喉咙痛、声音嘶哑、吞咽困难、出血等术后并发症，术后患者均在30～90 min内完全清醒，痛苦小、耐受性良好。有报道老年患者在局麻下行支气管异物取出术，操作简便，可迅速取出异物，麻醉风险低，对血压、呼吸、心率影响小，术后复苏快[16]，但手术安全性及气道管理不及喉罩全麻，适用于配合度高、异物易于取出的患者。

图1 1例68岁老年男性患者支气管异物取出手术过程(A：异物钳及网篮取出无效；B：Nd:YAG激光分割异物后；C：异物取出后；D：取出的异物)

本研究中，所有患者均在FB下行异物取出，手术时需确保患者气道充分开放，喉、声门、气管在同一水平线，根据患者体型选择合适型号的FB，根据异物类型及嵌顿位置选择合适的异物取出器械，包括异物钳、异物网篮、活检钳、冷冻治疗仪及Nd：YAG激光。其中异物钳是最常用的工具，于18例患者中应用，其不同的钳嘴和咬合力可适应不同大小和纹理的异物，尤其适用于夹取细边的异物，其中鲨鱼钳、老鼠钳和鳄鱼钳可用于抓硬币、塑料物体和其他不易碎的有机物(如骨头)；橡胶钳可用于夹取更光滑或尖锐的物体，保护气道免受异物尖端的划伤[17]。异物网篮是第二常用的工具，本研究中应用于16例患者，通常由3～8根连接在鞘管上的金属丝共同组成，鞘管通过异物时，网篮被打开，兜住异物后将其直接拉起，不同大小的异物选用不同数量的金属线，适用于球形、表面光滑、易碎的异物[18]。部分体积小、形状不规则的钝性异物可通过活检钳直接取出，本研究中有1例术前未明确诊断的患者，行支气管镜检查时发现有鱼刺嵌顿，予以活检钳直接取出。1例老年患者因花生米嵌顿9天，行支气管镜下异物取出术时，花生米完全阻塞气道，予以异物钳、异物网篮及冷冻探针均无效，再予以Nd:YAG激光(20W)将异物分割为两片后，予以网篮套出异物。考虑本例患者异物阻塞气道时，因球阀效应吸气时可有少量气体进入，呼气时完全阻塞，形成负压吸引难以取出，使用激光分割异物后可解除负压，再使用异物钳或异物网篮直接取出[19-20]。激光还有电凝止血作用，可降低黏膜出血风险，但使用时需注意气道“火灾”的发生风险，使用短脉冲的能量输送，控制吸入气体中的氧浓度分数(FiO2)<30%[21]。冷冻探针接触到异物时迅速冻结，使其粘附在冷冻探针尖端直接取出，适用于含水量高的异物[22]。本研究的局限性在于样本量较少，异物种类相对单一，在器械选择方面的参考价值有限。

综上所述，FB是一种安全、有效的支气管异物取出方法，喉罩全麻可提高手术的安全性，减少术后并发症，有较高的临床应用价值。支气管异物严重威胁患者生命健康，一旦有异物吸入史或反复咳嗽治疗效果欠佳，均应行胸部CT检查辅助诊断，并积极行支气管镜检查明确诊断并治疗。成功取出支气管异物需要一个有经验的团队，包括支气管镜医生、支气管镜助手、护士和麻醉师。