行为转变理论饮食护理对胃癌术后患者营养状况及预后的影响

赵世洁 朱梅

胃癌为消化系统常见的一种恶性肿瘤，手术是其主要治疗手段，可有效切除肿瘤病灶，延长患者生存期限。但胃癌术后患者存在机体代谢改变、胃肠道切除或改道、胃液丢失等问题，可引发营养不良。相关研究显示[1-2]，约40.0%～80.0%的胃癌术后患者存在营养不良，营养不良不仅影响后续抗肿瘤治疗计划的顺利实施，而且降低患者的生存质量。因此，近年来临床上不断强调胃癌患者的饮食护理。以往临床上多实施常规饮食指导，难以满足患者机体营养需求。基于行为转变理论（TTM）的饮食护理以行为转变理论为指导，引导患者逐步形成、维持健康饮食意识与行为，可为患者提供充足的营养支持[3-4]。近年来，TTM饮食护理逐渐被广泛应用于临床干预中，但在胃癌术后干预中的应用研究相对较少，尚未建立胃癌术后的TTM饮食护理模式，本院肿瘤内科近年来将基于TTM的饮食护理应用于胃癌术后患者中。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2022年1月在本院肿瘤内科治疗的胃癌术后患者100例为研究对象，纳入条件：符合《中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版）》[5]中的诊断标准，且已成功接受手术治疗；预计生存期限＞6个月；年龄＞18岁，且＜70岁；能独立阅读，认知、沟通能力正常。排除条件：出现严重手术并发症；肿瘤确定或怀疑肝脏转移；近期经历其他重大精神创伤；合并精神疾病；卧床，不可自主活动；近期接受白蛋白、血浆输注治疗。按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，各50例。对照组中男28例，女22例；年龄38～65岁，平均51.50±7.54岁；手术方式：21例接受远端胃切除术，17例接受近端胃切除术，12例接受全胃切除术。观察组中男27例，女23例；年龄39～65岁，平均52.00±7.52岁；手术方式：20例接受远端胃切除术，18例接受近端胃切除术，12例接受全胃切除术。两组患者性别、年龄及手术方式比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过了医院医学伦理会审批，患者均知情同意并签字。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 展开常规护理，包括介绍胃癌术后康复的相关知识，包括合理饮食、规律运动、定期复查等，指导患者合理选择食物，并展开心理干预，予以安抚与鼓励、介绍预后良好病例等方式增强康复信心。

1.2.2 观察组 在对照组基础上展开基于TTM的饮食护理。

（1）无意图期饮食护理：实施全面的胃癌术后饮食健康宣教，通过饮食健康教育讲座、饮食健康教育宣传册、面对面宣教等方式介绍胃癌术后饮食知识，包括注意事项、常见食物营养成分、胃癌术后饮食原则与要求等，使患者形成健康饮食意识。

（2）意图期饮食护理：评估患者营养状态，了解其营养需求、饮食习惯、饮食自主管理能力等，与患者共同制订饮食行为改变计划，鼓励其自主进行饮食管理。

（3）准备期饮食护理：胃癌术后发放饮食指导手册，指导患者自行阅读，并通过视频、图片等方式介绍每日能量计算方法、体质量管理方法、每日食物总份数计算方法等。

（4）行动期饮食护理：依据患者病情、营养状况、饮食习惯等制订针对性营养方案，确定每日能量需求量、每日食物总份数、不同能量食物交换份数分配，指导患者依据同类热卡替换原则对食谱进行替换，保持多样化膳食。首先，注意术后合并症，预防倾倒症候群，忌食牛奶、高碳水化合物、糖等食物，鸡蛋、瘦肉等高蛋白食物可适当食用，同时，日常饮食中将液体、固体食物分开进食，间隔0.5～1 h，尽量采用半卧位、坐位进食，并遵医嘱补充铁剂、维生素等；其次，坚持少食多餐原则，食物烹饪以蒸煮为主，烹调软烂，减少食物中的粗纤维含量，进食速度宜缓，食物不宜过硬、过烫、过粗糙；最后，以营养丰富、可提高免疫力的食物为主，如山药、薏米，牛肉、鸡肉等，有贫血者可适量食用蜂蜜、香蕉、荠菜等，有恶心呕吐者可多食橘子、柚子、无花果、梨等食物，禁止食用发霉变质、高盐、刺激性强的食物，少食或不食熏烤、腌制食物。

（5）维持期饮食护理：定期随访患者至术后6个月，了解其饮食方案实施情况、机体营养状况等，依据此动态调整饮食方案，期间注意及时肯定患者饮食行为，予以正面评价，使其能够坚持维持健康饮食行为。

1.3 观察指标

（1）营养知识水平：干预前后，通过消化系统肿瘤患者知识-态度-行为问卷（DCNKAPQ）调查两组患者营养知识水平。问卷包括营养知识（条目17个）、营养态度（条目5个）、营养行为（条目8个），营养知识维度各条目回答正确计1分，不回答或回答错误计0分，营养态度、营养行为各条目行Linket 0～4分计分，得分越高，营养知识水平更高[6]。

（2）机体营养水平：干预前后，采集两组患者空腹静脉血液标本，通过酶联免疫吸附法检测血清前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（ALB）水平。同时，干预前、后，通过患者主观营养评估法（PG-SGA）评价其营养状况，体质量丢失[7]，依据近1个月体质量丢失情况计0～4分；疾病与年龄，年龄≥65岁计1分；恶性肿瘤计1分 ；代谢应激状态、体格检查依据程度计0～3分。总分0～1分为A级，表示营养良好，2～8分为B级，表示中度或可疑营养不良，≥9分为C级，表示严重营养不良。

（3）预后情况：干预后，采用胃癌患者生活质量调查问卷（QLQ-STO22）评价两组患者预后情况，问卷包括吞咽困难（条目4个）、胃部疼痛（条目4个）、呃逆（条目3个）、饮食受限（条目4个）、焦虑（条目3个）、口干（条目1个）、味觉（条目1个）、身体外观（条目1个）、脱发（条目1个）9个维度，各条目行Likert 1～4分评分，得分越高，生活质量越差[8]。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析,计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t或t’检验;等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养知识水平评分比较

干预前，两组DCNKAPQ各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组DCNKAPQ各维度评分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者营养知识水平评分比较（分）

2.2 两组患者机体营养状况比较

干预前，两组的PAB、ALB水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组PAB、ALB水平均比对照组高，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组干预前的PG-SGA营养状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组PG-SGA营养状态优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者机体营养状况比较

表3 两组PG-SGA营养状态比较

2.3 两组预后情况比较

干预后，观察组的QLQ-STO22各维度评分均比对照组低，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

续表

3 讨论

胃癌在恶性肿瘤中发病率居于第5位，病死率居于第3位，手术是当前最为有效的治疗方法，但手术导致的胃肠道切除、胃液丢失等可直接引发营养消化、吸收障碍，致使患者出现营养不良[9]。不仅如此，大部分胃癌术后患者需接受化疗，而化疗药物产生的毒副作用可引发恶心呕吐、腹泻、厌食等不良反应，加重营养不良[10]。胃癌术后患者发生营养不良可导致机体免疫功能降低，增大肿瘤扩张、感染风险，并影响治疗计划的顺利实施，从而引发不良预后[11-12]。因此，临床上应不断提升对胃癌术后营养状态的关注程度，通过制订个体化、专业化饮食指导，使患者积极转变饮食行为，以满足其长期营养需求，进一步改善预后。

基于TTM的饮食护理融入TTM理念，将患者饮食行为转变分作无意图期、意图期、准备、行动、维持5个阶段，通过实施意识提高、情感唤起、关系帮助等护理，使患者逐渐形成并维持利于健康的饮食行为方式[13]。本次研究将此护理应用于胃癌术后患者中，结果显示，观察组干预后DCNKAPQ各维度评分比对照组高，PAB、ALB水平也较对照组高，且干预后观察组PG-SGA营养状况优于对照组，提示对胃癌术后患者实施基于TTM的饮食护理可有效提升其营养知识水平，并进一步改善营养状况。基于TTM的饮食护理在无意图期对患者展开全面的胃癌术后饮食健康宣教，可使患者健康饮食意识初步形成；意图期通过实施营养状态、饮食自主管理能力等评估，并共同制订饮食计划，可促进患者饮食转变意识与行为形成；准备期通过发放胃癌术后饮食指导手册，并介绍每日能量计算方法、体质量管理方法等，可丰富患者饮食管理知识储备；行动期通过制订针对性饮食方案，指导患者保持多样化膳食，详细介绍适宜多食、应忌食或少食的食物，并讲解饮食原则、烹饪原则等，可促进患者形成健康的饮食行为；维持期则通过随访、动态调整饮食方案，及给予患者鼓励及肯定，可督促其维持健康饮食行为。通过以上各个阶段饮食护理的实施，患者掌握了正确且全面的胃癌术后饮食知识，主动调整自身饮食行为，减少不良饮食习惯，减轻肠胃负担，促进营养物质有效摄取与消化，从而达到有效改善其营养状况的效果。

胃癌术后患者存在胃肠道重建问题，可直接影响消化吸收功能，加之患者饮食知识匮乏，盲目忌口或进补，可增加营养不良风险，降低其生存质量[14]。基于此，研究认为胃癌术后干预应有营养师参与，通过实施针对性饮食干预，改善患者的营养状态及预后[15]。本次研究中，观察组干预后QLQ-STO22各维度评分均比对照组低，提示基于TTM的饮食护理应用于胃癌术后患者中可有效改善其预后。基于TTM的饮食护理无意图期注重健康饮食意识的重建与培养，意图期注重巩固其健康饮食意识，并促进饮食行为转变初步形成，准备期注重饮食转变计划实施的准备，行动期则注重健康饮食行为的实施，维持阶段注重健康饮食行为的维持。通过基于TTM饮食护理使患者得到专业、规范的饮食照护，并主动转变饮食行为方式，维持健康的饮食行为，促进其营养状况改善，减轻营养不良对患者生理、心理产生的不良影响，从而促进其预后。

综上所述，基于TTM的饮食护理应用于胃癌术后患者中可有效改善其营养状况及预后，然而，此次研究存在样本量少、未纳入更多客观性指标等不足，后续需进一步增加样本量及观察指标，以客观探讨基于TTM的饮食护理在胃癌术后患者中的应用价值。