吉兰-巴雷综合征重叠型一例并文献复习

郭巧珍，李哲，李斯博，常雅君，靳玮，王天俊

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一种以脊神经根和周围神经损害为主、颅神经也可受累的自身免疫性疾病。GBS重叠型的临床表现复杂多样且较为少见，给临床诊断带来了一定的困扰。现分享我院收治的一例广泛自主神经受累的MFS-GBS 重叠型。通过本病例的临床诊治过程分析及相关文献复习，提高对此类疾病临床诊治的认识。

1 病例资料

患者，男，17 岁，高三学生，因“进行性肢体无力3 d，面部表情减少2 d”于2019年1月15日入院。10 d前患者出现上呼吸道感染合并急性胃肠炎。3 d前因“急性胃肠炎”就诊于当地医院，查立位腹平片示不全肠梗阻，并逐渐出现双侧瞳孔散大、双下肢近端无力。2 d前出现视物成双、双上睑下垂、面部表情减少，双下肢无力向远端进展，逐渐发展为四肢无力，可持物、不能独立行走。为求诊治来我院，门诊以“吉兰-巴雷综合征？”收入院。患者既往体健，无腌制食品摄入史，疫苗接种史不详，无相关家族史，系统回顾无特殊。体检：T 37.4 ℃，P 108次/min，R 21次/min，BP 148/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般查体无异常。神经系统查体：神清，言语低微，双侧瞳孔等大正圆、直径约6 mm、对光反射存在，双睑下垂，复视，左眼外展受限。面部痛觉减退，双侧额纹变浅，双睑闭合力弱，鼓腮漏气。双侧软颚抬举有力，悬雍垂居中，咽反射存在。四肢肌张力低，双上肢肌力Ⅳ级、双下肢肌力Ⅳ－级。双侧共济运动欠稳准。双上肢腕横纹以远浅感觉减退，音叉振动觉对称正常。四肢腱反射消失，双侧腹壁反射存在。双侧病理征阴性，颈软无抵抗。辅助检查：血常规：白细胞11.5×109/L，中性粒细胞8.7×109/L，中性粒细胞百分率76.3%。电解质正常范围。心电图：窦性心动过速。头颅+颈椎MRI：未见明显异常。肌电图（发病第5天）：正常范围。

入院后高度怀疑患者为GBS 急性期，给予静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）400 mg/(kg·d)，连用5 d，另予营养神经及抗感染等治疗。因患者张口进食受限、排尿困难，给予留置胃管尿管。第2 天，患者出现全身皮肤潮红，心前区、后背部憋闷，心率103～130次/min，心电图示窦性心动过速，心肌酶学无异常，给予美托洛尔口服。第3天，患者出现恶心、嗳气，复查立位腹平片及盆腹部CT均提示肠梗阻，给予胃肠减压、抑酸护胃及针灸等治疗。晚间，患者出现心慌、面肌及四肢无力较前加重，心率110 次/min～140 次/min，双上肢肌力Ⅳ－级、双下肢肌力Ⅲ级，心电图较前无明显改变，给予地尔硫卓200 mg+0.9%NaCl 至50 mL 5 mL/h，微量泵持续泵入，窦速改善。第4天，完善腰椎穿刺（发病第8 天）：颅压175 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），脑脊液细胞数18×106/L，脑脊液总蛋白60.53 mg/dL。夜间，患者出现胸闷、呼吸稍费力，血气分析提示呼吸性碱中毒，给予间断面罩吸氧，后症状逐渐改善。第5 天，患者向左凝视时出现中低频水平眼震。双侧共济不稳较前加重，双侧肢体音叉振动觉及关节位置觉消失，双下肢痛觉敏感。胸部CT：右肺上叶、双肺下叶炎症可能。患者病情较前明显加重，给予甲泼尼龙1 g/d，连续静点5 d。第8天，患者一般状况稍好转，四肢无力较前稍有加重。第10 天，患者仍腹胀明显。给予中药健胃通腹治疗，次日肠梗阻症状缓解，排气排便。第16天，肌电图（发病第20天）示：①尺神经、正中神经、腓肠神经、腓浅神经感觉传导均未引出肯定波形；右侧腓总神经运动传导速度略减慢；左侧胫神经、腓总神经运动传导速度正常低限；②双侧胫神经F波测定潜伏期延长；双侧正中神经F波测定未引出肯定波形；③双侧胫神经H反射测定未引出肯定波形；④被检肌肉未见异常改变；⑤双上肢配合欠佳，双下肢SSR 潜伏期延长、波幅减低。最终诊断：GBS重叠型。第19天，患者自行小便稍费力，心率大致正常，可自行排气排便，可经口进食，肢体无力等症状逐渐好转，回当地医院康复治疗。

4 月后随访：患者无排便排尿不适，双手抬举有力，可站立，仍不能独立行走，双上肢肌力Ⅴ－级，双下肢肌力Ⅳ级，共济运动较前好转，双手动作笨拙。肌电图：①尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经运动传导速度均减慢；尺神经、正中神经、腓肠神经、腓浅神经感觉传导均未引出肯定波形；②双胫神经H反射测定未引出肯定波形；双胫神经F波测定潜伏期延长。

2 讨论

GBS是一种以脊神经根和周围神经损害为主、颅神经也可受累的自身免疫性疾病[1]。男女患病比例为3∶2[2]。常表现为四肢对称性、弛缓性、上行性瘫痪，腱反射减退或消失，多伴有脑脊液蛋白细胞分离现象及神经电生理改变。GBS 多有前驱感染史，上呼吸道感染是最常见的前驱症状，其次是胃肠道疾病，空肠弯曲杆菌和流感嗜血杆菌是最常见的病原体[3]。根据不同临床表现，GBS 可分为不同亚型，GBS 重叠型是GBS 的特殊亚型。GBS重叠型的临床表现复杂多样且较为少见，给临床诊断带来了一定的困扰。

本例患者符合GBS 疾病谱的核心特征：前驱感染、对称性肢体无力、腱反射消失、单向病程、发病约2周达高峰、脑脊液蛋白细胞分离、神经电生理改变。同时存在多组颅神经（第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ组）受累，自主神经功能紊乱显著。本例在首次腰椎穿刺时（起病1 周后），已应用IVIG，高剂量的IVIG 可能造成无菌性脑膜炎，增加脑脊液中蛋白水平和细胞计数，对脑脊液结果存在一定干扰。有文献报道，当脑脊液细胞数＞50个/μL，可除外GBS 的可能性，考虑为肿瘤或感染引起的其他颅内病变[4]。本例患者脑脊液改变不能除外GBS 的可能性。本例患者肌电图检查符合多发周围神经病变，但肌电图表现与临床疾病严重程度不完全相符。

根据《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2019》的诊断标准[5]，本例与急性炎性脱髓鞘多神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）的表现不完全相同，其同时符合了AIDP、Miller Fisher 综合征（Miller Fisher syndrome，MFS）及急性泛自主神经病（acute panautonomic neuropathy）的临床表现，在神经电生理和脑脊液检查方面仍符合AIDP 的特点，考虑本例为GBS 重叠型。根据2014 年国际GBS 分类小组制定的GBS诊断标准[6]，本例患者表现有瞳孔散大、眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失，支持MFS诊断。本例患者双侧软颚抬举有力、悬雍垂居中、咽反射存在，不符合咽-颈-臂（pharyngealcervical-brachial，PCB）诊断。本例患者双眼向左凝视时有中低频水平眼震、无眩晕，考虑可能由于动眼神经、外展神经受损引起的眼外肌张力失衡所致。本例患者神清、锥体束征阴性且头颅MRI 未见异常，不支持Bickerstaff´脑干脑炎（Bickerstaff's brainstem encephalitis，BBE）诊断。因2014 年的诊断标准未明确分类广泛累及自主神经的亚型，故本病例考虑为广泛自主神经受累的MFS-GBS重叠型。在国内，曾有PCB-MFS-GBS重叠型[7]及病理征阳性的MFS-GBS 重叠型的报道。目前尚未有广泛自主神经受累的MFS-GBS重叠型的报道。

GBS的发病机制尚不明确，目前认为机体在某种刺激因子作用下，产生类似神经节苷脂的组分，导致机体免疫系统发生错误识别，激活自身免疫性T淋巴细胞并产生相应的抗体，针对周围神经组织发生免疫应答，致使神经纤维脱髓鞘，严重者可继发轴突变性[8]。GBS 抗神经节苷脂抗体中的抗GQ1b 抗体可引起MFS-GBS重叠型[9]。抗神经节苷脂抗体在临床诊断中的作用尚不确定，抗神经节苷脂抗体阴性结果不能除外GBS 的可能性。由于条件限制，本例患者未做脑脊液神经节苷脂抗体检查，略感遗憾。笔者建议，临床上对于GBS患者如有条件应尽量进行脑脊液抗神经节苷脂抗体检测，以探究抗神经节苷脂抗体与临床表现型之间的关系。

将GBS亚型进行区分，有助于今后GBS机制的研究和预后的判断。广泛自主神经受累的MFS-GBS 重叠型病情较重，治疗仍以IVIG或血浆置换为首选[10,11]。本例患者早期及时应用了IVIG 治疗。尽早采用免疫治疗，可有助于控制疾病进展，减少残疾。免疫治疗的启动，应兼顾多种因素综合考虑，包括患者治疗时的病程、病情严重程度、疾病发展趋势、个人意愿等[5]。在病情继续加重时，为减轻病变组织的炎症水肿，加用了糖皮质激素治疗，发现糖皮质激素对于重型GBS 有部分积极作用，患者临床症状有所减轻。目前对应用糖皮质激素治疗GBS 是否有效尚存在很大争议。对于重症患者使用糖皮质激素是否获益，有必要开展大样本临床研究来证实。治疗过程中还发现应用中医中药治疗对缓解GBS引起的麻痹性肠梗阻效果显著，希望对以后此类情况的治疗有所启示。本例患者疾病发展迅速，受累神经广泛，经积极治疗后病情逐渐好转。但由于本例患者病情较重，预后情况尚需长期随访观察。

目前对GBS 重叠型的认识尚不完全。GBS 作为一个疾病谱，从最初的根据神经电生理分类到现在的按临床表现分类，都未完全覆盖一些复杂少见的GBS 重叠型。为更好地观察不同亚型及重叠型的疾病转归及对治疗的反应，期待GBS亚型及重叠型能有更统一规范的诊断。