音乐疗法联合经颅直流电刺激对卒中后失语症患者抑郁情绪的影响

夏思颖 叶祥明 章丽雅

失语症是脑卒中后一种常见的并发症，发病率约30%～40%[1]。由于失语症患者存在不同程度的理解与表达障碍，导致患者无法与他人有效沟通，而使患者产生低落、悲观的抑郁情绪。研究表明，卒中后失语症患者产生抑郁的概率是不存在失语症患者的1.5 倍，卒中后抑郁不利于患者语言及肢体的康复[2]。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种非侵入性的中枢神经系统调控技术，利用微弱直流电调节大脑皮层组织的兴奋性，促进大脑功能恢复[3]。目前已有研究成果表明，tDCS 可有效改善卒中后抑郁情绪[4]。音乐疗法作为一种现代新兴的治疗方法，具有激发大脑活性的作用，调节神经-内分泌及免疫功能，增强患者兴趣及缓解抑郁情绪[5]。本研究旨在探讨音乐疗法联合tDCS 对卒中后失语症患者抑郁情绪的康复疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019 年2 月至2021 年4 月在浙江省人民医院康复医学科收治住院的卒中后失语症伴抑郁的患者50 例，并通过随机数字表法分为治疗组和对照组，每组25 例。本研究经医院伦理评审委员会审核通过（审批号：2021KT011）后实施。

1.2 纳入标准 （1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》及《中国脑出血诊治指南2019》中脑卒中诊断标准[6-7]，并经CT 或MRI 确诊为脑卒中；（2）单侧首次发病且为右利手；（3）符合脑卒中后抑郁的临床诊断标准[8]；（4）经西方失语成套量表[9]（Western aphasia battery，WAB）测验诊断为失语症；（5）医院版卒中后失语抑郁问卷[10]（stroke aphasic depression questionnaire hospital version，SADQ-H）≥19 分；（6）病情稳定，能配合训练20 min；（7）患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）有抗抑郁药物治疗史；（2）体内有金属异物或其他置入体内的电子装置；（3）既往有抑郁症病史及精神病史；（4）有听力及视力障碍，无法完成检查者；（5）病情不稳定，合并有重要脏器的功能障碍或衰竭者；（6）颅内血肿未完全吸收或有活动性出血者。

1.4 剔除及脱落标准 （1）经tDCS 治疗后出现头晕、恶心等严重不良反应以及不能耐受者；（2）患者在康复治疗中出现病情变化，不能继续治疗者；（3）患者主动要求退出研究。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组接受常规康复治疗及经颅直流电刺激。治疗组患者在对照组的基础上增加音乐疗法。

2.1.1 常规康复治疗 包括患者语言训练、关节活动训练、肌肉力量训练、平衡功能训练和作业训练等，每天1 次，5 次/周，持续治疗4 周。

2.1.2 tDCS 治疗 采用美国Soterix Medical 1×1 经颅低强度电刺激（2001 型）。将刺激电极放置于左侧背外侧前额叶（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），即脑电图国际10-20 标准导联F3 区，参考电极放置于对侧眼眶眉弓处，即F8 区[11]。刺激强度为2.0 mA，20 min/次，每天1 次，5 次/周，持续治疗4 周。

2.1.3 音乐疗法 根据患者喜好选择音乐素材，治疗模式采取主动式与被动式。主动式音乐疗法以患者主动参与为主，以哼唱或打节拍的方式；被动式音乐疗法以聆听的方式，通过舒缓轻柔的旋律缓和患者情绪，增加患者康复积极性。音乐疗法与tDCS 同时进行，20 min/次，每天1 次，5 次/周，持续治疗4 周。

2.2 观察指标 治疗前后分别对两组患者进行WAB和SADQ-H评估。（1）WAB 是临床中常用的失语症评估量表之一[12]，其中语言功能包括自发言语（20 分）、听理解（200 分）、复述（100 分）、命名（100分）四个部分。通过公式计算可得失语商（aphasia quotient，AQ），AQ 评分=（自发言语评分+听理解评分/20+复述评分/10+命名评分/10）×2，AQ 总分100分，AQ＜93.8 分可评为失语。（2）SADQ-H 是针对失语症患者的一种抑郁评估量表，在我国已被证实有良好的信效度[13]。评估内容包括兴趣下降、淡漠、情绪低落、焦虑、睡眠障碍等项目，共21 个条目，总分63分。得分越高表示患者抑郁程度越重。

2.3 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件处理数据。计量资料经Shapiro-Wilk 检验数据是否符合正态分布，若符合正态分布，以均数±标准差（）形式表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料用频数表示，采用χ2检验；若不符合正态分布，组内比较采用Wilcoxon 符号秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。采用Pearson 相关分析法判断SADQ-H 评分与WAB 各项评分的相关性。P<0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

本研究前期共纳入50 例患者。脱落6 例，其中3例因无法耐受刺激，故中途退出研究，另外3 例因个人原因转院而退出研究。故治疗组实际纳入21 例，对照组实际纳入23 例。本研究发放问卷100 份，收回94 份，有效88 份。问卷回收率为94%，问卷有效率88%。

3.1 两组卒中后失语患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程、教育年限、失语症类型及卒中类型差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组卒中后失语患者一般资料比较

3.2 两组卒中后失语患者WAB 治疗前后评分比较 治疗前，两组患者WAB 各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者WAB 各项评分均比治疗前明显改善（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组卒中后失语患者治疗前后WAB 评分比较（分，）

表2 两组卒中后失语患者治疗前后WAB 评分比较（分，）

注：对照组予以常规康复治疗及经颅直流电刺激；治疗组在对照组的基础上增加音乐疗法；WAB 为西方失语成套测验；AQ 值为失语商；#表示数据分布不符合正态性，组内比较采用Wilcoxon 符号秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；与本组治疗前比较，aP＜0.05

3.3 两组卒中后失语患者SADQ-H 评分治疗前后评分比较 治疗前，两组患者SADQ-H 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者SADQ-H 评分均比治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组SADQ-H 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组卒中后失语患者治疗前后SADQ-H 评分比较（分，）

表3 两组卒中后失语患者治疗前后SADQ-H 评分比较（分，）

注：对照组予以常规康复治疗及经颅直流电刺激；治疗组在对照组的基础上增加音乐疗法；SADQ-H 为医院版卒中后失语抑郁问卷

3.4 SADQ-H 评分与WAB 各项评分相关性分析 Pearson 相关分析显示，患者治疗后SADQ-H 评分与WAB 中自发言语、听理解、复述、命名及AQ 均呈负相关（P＜0.05），见表4。

表4 SADQ-H 评分与WAB 各项评分相关性

4 讨论

卒中后失语通常是由于左侧大脑半球受损导致语言网络结构破坏所致[14]，患者的日常生活能力及与外界的沟通能力显著下降，更容易产生抑郁状态，主要表现为情绪低落、缺乏兴趣、食欲下降、入睡困难及悲观厌世等[15]。卒中后产生抑郁的发病机制可能是由于脑实质损伤后的神经生物学功能障碍或下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能障碍，使去甲肾上腺素和5-羟色胺释放减少而导致抑郁[16]。失语症患者因存在不同程度抑郁情绪，训练依从性较差，严重影响患者语言功能的康复，给家庭和社会都带来沉重的经济和心理负担。因此，卒中后失语的患者进行早期识别其抑郁状况并适时加以干预非常有必要。传统的心理疏导与治疗对失语症患者较难进行，故应选择一种更有效可行的治疗方法。

tDCS 是一种安全性高，无创的脑部刺激术，通过两个电极向特定的大脑损伤区传递恒定的直流电，增加大脑皮层的兴奋性，改善其大脑功能[17]。研究显示，卒中后抑郁患者的脑损伤区主要涉及前额叶皮质和皮质下中枢[18]。大脑前额叶区，特别是DLPFC 的神经电活动对抑郁症患者的情感调节有关键作用[19]。卒中后抑郁患者在应用tDCS 治疗后，抑郁症状可获得良好的改善[20]。因此，本研究选择阳极刺激左背外侧额叶皮层，通过增加左侧DLPFC 兴奋性，以促使大脑网络形成新的半球间平衡模式，从而缓解患者的抑郁情绪。

音乐疗法是一种无创的自然疗法，其主要生理作用是借助音乐影响中枢神经系统，激活大脑内额叶、扣带回前部等大脑网络，从而促进大量多巴胺及神经递质分泌，有利于改善抑郁状态[21]。同时音乐疗法还具有改善认知功能、促进沟通与交流等作用[22]。有研究发现，因大脑中动脉闭塞导致失语伴有抑郁的患者给予音乐疗法后，其言语记忆和注意力获得了有效提高，且患者抑郁状态有所减轻[23]。

本次研究结果表明，在SADQ-H 评估治疗前后，两组患者抑郁评分均有不同程度的降低，且治疗组较对照组疗效明显（P＜0.05），表明音乐疗法联合tDCS 能更好地改善失语症患者的抑郁情绪。两组患者治疗后WAB 各项评分均比治疗前有明显改善，但组间比较无明显差异，考虑组内完全性失语和经皮质混合性失语患者所占比例较多，因患者听理解严重障碍且改善不明显导致表达能力恢复有限。有研究结果显示，音乐疗法可以有效改善脑卒中后非流畅性失语患者的语言功能[24]，而音乐疗法可能对严重听理解障碍的失语症患者恢复效果不佳。此外，经过Pearson 相关性分析，在治疗后失语症患者的自发言语、听理解、复述、命名及AQ 评分与抑郁情绪评分之间呈显著的负相关关系。结果显示，失语症患者语言功能的恢复与抑郁情绪的改善具有一定的相关性，为临床上对失语症伴抑郁的干预提供了新途径。

综上所述，本研究认为音乐疗法联合tDCS 对卒中后失语症患者抑郁情绪的改善有一定效果。本研究样本量小，治疗周期短，纳入了较多听理解能力较差的失语症患者，音乐疗法联合tDCS 在听理解较好的失语症伴抑郁中的应用还有待进一步探讨。