新型钛质带孔克氏针联合钛缆张力带治疗髌骨骨折疗效观察

董晓敏 郑元波 傅家兴

髌骨骨折在临床中并不常见，约占全身骨折的1%[1]，通常因暴力损伤所致，有移位的骨折多采用内固定治疗，其中克氏针张力带因其技术简单、疗效确切在治疗髌骨骨折中得到广泛应用。但这种方法在术后康复锻炼中存在着克氏针退出、皮肤刺激以及钢丝脱套等风险[2]。为减少术后并发症的发生，本研究探讨采用新型钛质带孔克氏针联合钛缆张力带治疗髌骨骨折，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性搜集2014 年1 月至2019 年12 月在浙江省温州市人民医院骨科行手术治疗的髌骨骨折患者共47 例，其中采用新型钛质带孔克氏针治疗18 例，使用普通克氏针治疗29 例。本研究得到温州市人民医院伦理委员会批准（伦理编号：KY-2022-013），所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）通过膝关节X线或CT 检查确诊为髌骨骨折患者；（2）年龄18～65岁，内固定选择新型钛质带孔克氏针联合钛缆或普通克氏针联合钢丝张力带固定；（3）髌骨骨折端分离超过3～4 mm 或伴有关节面不平超过2～3 mm；（4）髌骨骨折受伤至手术时间＜2 周；（5）无血管、神经损伤。排除标准：（1）患者既往有影响功能活动的关节疾病；（2）撕脱及粉碎性髌骨骨折；（3）严重骨质疏松；（4）病理性骨折及多处多段骨折；（5）合并重要脏器损伤。

1.3 手术方法 采用椎管内麻醉或全身麻醉，取平卧位，患膝稍垫高以利于透视，下肢上气囊止血带充气后，行膝前部正中纵行切口显露骨折端，吸除膝关节腔内积血，清理骨折端和关节腔内软组织，探明骨折移位情况并用复位钳临时固定。

1.3.1 新型钛质带孔克氏针组 在骨折一侧即髌骨近端用电刀定位入针点，纵行切开部分股四头肌腱至髌骨上缘，2 枚直径2.0 mm 新型钛质带孔克氏针（江苏双羊医疗器械有限公司）各向外倾约30°且同高度置入髌骨内，针孔尽量贴近髌骨上缘，同时克氏针远端到达对侧骨皮质。同理在骨折另一侧即髌骨远端将另外2 枚带孔克氏以同样角度对称方向钻孔置入髌骨。检查骨折端对齐且基本稳定后，用钛缆在髌骨周围缠绕并穿过4 枚针尾孔进行固定，逐步收紧固定钛缆，术中检查膝关节活动度及髌骨骨折复位满意后，折断去除克氏针尾部，对髌旁支持带进行修补，逐层缝合，适当加压包扎。

1.3.2 普通克氏针组 将2 枚普通克氏针由上而下平行穿过髌骨断端进行初步固定，然后用一定长度的钢丝紧贴髌骨上极向后绕过克氏针后经股四头肌肌腱后缘穿出，“8”字交叉于髌骨前缘，然后钢丝绕过对侧克氏针，逐步收紧固定，检查髌骨骨折稳定后，针尾折弯剪短埋于肌腱内。冲洗，同样修补髌旁韧带，逐层缝合包扎。

1.4 术后处理 因术中均未放置引流，术后24～48 h根据敷料渗液况决定是否更换敷料。常规抗感染治疗24 h，低分子肝素钠和气压泵治疗预防下肢静脉血栓形成，术后第2 天开始康复锻炼。定期复查X 线片，由同组医师观察骨折愈合情况及并发症是否发生，评估膝关节功能恢复情况。

1.5 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等。X 线骨愈合征象评价（骨折线逐渐消失和骨小梁逐渐通过骨折端）：选用同一台摄片机，每2 个月摄片1 次，由同一组医师阅片评价骨愈合征象，直至骨愈合。（2）两组患者术后3、6 个月及1 年随访比较，在末次随访时采用Bstman 评分标准[3]来评定膝关节功能恢复情况，同时测量膝关节活动度。（3）记录术后并发症发生情况（包括退针、皮肤激惹和内固定失效等）。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行分析。使用Shapiro-Wilk 检验判断计量资料数据是否为正态分布，其中正态分布且方差齐性数据，以均数±标准差（）表示，采用两独立样本t 检验进行比较；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组髌骨骨折患者术前一般资料比较 两组患者年龄、性别、骨折类型和受伤机制等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组髌骨骨折患者术前一般资料比较

2.2 两组髌骨骨折患者手术治疗及骨折愈合比较两组术前等待时间、手术操作时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与普通克氏针组比较，新型钛质带孔克氏针组骨折平均愈合时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组髌骨骨折患者手术等待时间、手术所需时间、术中出血量及骨折愈合时间比较（）

表2 两组髌骨骨折患者手术等待时间、手术所需时间、术中出血量及骨折愈合时间比较（）

2.3 两组髌骨骨折患者术后膝关节功能情况比较两组膝关节活动度范围比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；新型钛质带孔克氏针组术后平均膝关节Bo stman 功能评分高于普通克氏针组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组髌骨骨折患者术后膝关节功能情况比较（）

表3 两组髌骨骨折患者术后膝关节功能情况比较（）

典型病例手术前后影像学资料见图1。

图1 A、B：右侧髌骨骨折术前正侧位片；C、D：新型钛质带孔克氏针联合钛缆张力带治疗后正侧位片

2.4 两组髌骨骨折患者术后并发症比较 新型钛质带孔克氏针组术后无并发症发生，普通克氏针组术后发生12 例并发症，其中退针4 例，皮肤激惹6 例，内固定失效2 例（钢丝脱套1 例，钢丝断裂1 例），2例内固定失效患者发现时已有部分骨痂形成，通过支具保护至骨折愈合。

3 讨论

髌骨在传导股四头肌力量，增加杠杆臂长度，维持膝关节稳定等方面起到重要作用[4]，是下肢伸膝装置不可或缺的枢纽组件[5]。由于髌骨解剖结构较为浅表，在外力打击或碰撞下极容易发生骨折[6]。通常移位>3 mm 或关节面台阶>2 mm 的髌骨骨折会造成关节面不平，膝关节屈伸活动受限，严重还会影响患者正常的工作和生活。应对这类髌骨骨折，采用手术内固定治疗可以恢复髌骨形态，重建髌股关节解剖结构，恢复伸膝装置连续性，维持膝关节足够的稳定性以利于早期康复锻炼。

目前克氏针张力带是临床中治疗髌骨最常用的技术[7-8]。但在实际操作中这种技术会遇到内植物相关的并发症，如退针、皮肤激惹、疼痛等并发症[9]。主要是由于普通克氏针本身表面光滑，且与钢丝没有稳定把持力相连，在膝关节康复锻炼中，克氏针会随软组织的牵拉发生旋转滑动乃至退针[10]。此外术中克氏针头尾通常突出于髌骨表面，并有一定长度折弯，会对周围软组织造成刺激，引起皮肤触痛，严重甚至刺破皮肤[2，11]。本研究中新型钛质带孔克氏针在尾部设计有针孔，术中测量好髌骨长度，使置入的克氏针除了尾孔完全固定于髌骨内部，针孔紧贴髌骨边缘，远端不突出对侧骨质，最大程度地减少内植物对髌周软组织的刺激。通过钛缆在髌骨周围穿孔缠绕环锁固定可确保克氏针不会滑动、旋转及退出[12]。有研究表明钛缆的强度和柔韧性远强于普通钢丝[13]，结合使用特制固定夹固定钛缆，牢度可靠，故研究中无一例发生退针、皮肤激惹、松动、内固定失效等相关并发症，而普通克氏针组出现12 例相关并发症，表明新型带孔克氏针环锁固定能大大减少或规避相关并发症的发生。

本研究中两组手术治疗方法大致相同，都是在复位髌骨后打入克氏针固定，针尾折弯和钛缆穿过针孔操作均较简单，故而手术方式的创伤程度相差不大，且都在止血带控制下操作，两组手术时间和术中出血量相近（P＞0.05）。随访显示，新型钛质带孔克氏针组联合钛缆张力带固定平均骨折愈合时间短于普通克氏针组（P＜0.05）。孙友良等[14]指出，带孔克氏针和钛缆连为一体的设计，可以使内固定更加稳定，明显地减低松动或滑动的概率，并且这种方法在膝关节动态活动中可以为骨折端提供持续、加压变化幅度不大的相对稳定、理想的骨折愈合环境，进而促进骨折愈合[15]。本研究新型钛质带孔克氏针组独特的克氏针和钛缆一体设计，确保不会发生内植物相关并发症，有利于术后康复锻炼，也使得术后膝关节功能评分上，新型带孔克氏针总分优于普通克氏针组（P＜0.0.5）。

综上所述，新型钛质带孔针联合钛缆张力带治疗髌骨骨折疗效确切，能大大避免内植物相关并发症发生，有利于术后康复锻炼，促进骨折愈合，临床效果较为满意。