微创经皮钢板内固定治疗骨盆前环骨折临床观察

陶岳峰，江兵，朱炳斌，黄晓东，何健，房江月，张普延，袁荫祥

安徽医科大学附属安庆医院创伤中心，安徽安庆 246100

骨盆骨折约占全身骨折的3%，此类骨折具有并发症多、致残率高的特点［1-2］，特别是骨盆不稳定骨折。在骨盆不稳定骨折患者中，约3/4 为骨盆前环骨折［3-4］。既往对部分单纯骨盆前环骨折通常采取保守治疗，因需长期卧床或不能及时进行肢体功能锻炼导致各种并发症发生。手术治疗能尽快恢复骨盆结构完整性和功能稳定性，避免长期卧床，同时能够及时进行肢体功能锻炼，从而减少并发症、降低致残率［5-6］。但传统骨盆前环骨折切开复位内固定往往存在手术时间长、创伤大、出血多、神经功能损伤严重等弊端［7-8］。因此，骨盆前环骨折的手术方式亟待改善。近年来，我们采用微创经皮钢板内固定治疗骨盆前环骨折32例，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年4月—2021年7月安徽医科大学附属安庆医院收治的单纯骨盆前环骨折患者64 例，男33 例、女31 例，年龄30～70 岁。纳入标准：①单纯骨盆前环骨折；②年龄＞18 岁；③新鲜闭合性骨折；④接受手术治疗。排除标准：①合并严重危及生命的基础疾病，不能耐受手术者；②治疗或随访依从性差，不能按照要求完成治疗或随访者；③孕妇或有过敏体质者。根据治疗方式不同分为观察组和对照组各32例。观察组男17例、女15例，年龄（39.21 ± 8.42）岁，致伤原因：车祸伤20 例、坠落伤9例、挤压伤3例，骨盆骨折Tile分型：B型15例、C型17 例，损伤严重度评分（ISS）为（18.56 ± 2.14）分，合并其他部位损伤：脑外伤2 例、血气胸2 例、四肢骨折7 例；对照组男16 例、女16 例，年龄（38.72 ±7.69）岁，致伤原因：车祸伤21 例、坠落伤8 例、挤压伤3例，骨盆骨折Tile分型：B型14例、C型18例，ISS为（19.13 ± 2.67）分，合并其他部位损伤：脑外伤1 例、血气胸3例、四肢骨折6例。两组临床资料具有可比性。本研究经安徽医科大学附属安庆医院伦理委员会批准实施（伦理批准文号：2019xkj339），所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法 所有研究对象入院后，根据病情及时对症处理，同时完善术前相关检查，常规放置导尿管，采用硬膜外阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。

观察组予经皮钢板内固定治疗。患者取平卧位，保持导尿管引流通畅。常规消毒铺巾，以髂前上棘为标志沿髂嵴向后作一长3～4 cm 切口（如为双侧骨盆前环骨折，需在双侧髂嵴向后各作一切口），充分暴露髂嵴。另在耻骨联合上作一长3～4 cm 切口，充分暴露耻骨联合和周围骨质，使用钢板由髂前上棘经皮下向耻骨联合建立单侧或双侧皮下通道，并行骨折闭合复位，不强求解剖复位。将塑形的重建钢板经皮下通道置入，在髂骨、耻骨联合周围用3或4 枚螺钉固定。C 型臂X 光机透视，确认螺钉不在耻骨联合间隙，骨折复位尚可，依次闭合。

对照组予皮下内固定支架治疗。在耻骨联合上缘1.0 cm 左右作一横形切口，逐层分离皮下组织，纵向剖开腹白线。沿腹膜前间隙钝性分离至耻骨联合处，向两侧牵开腹直肌，暴露耻骨联合及相应耻骨支。以髂前上棘为中心，作一长3～4 cm 斜形切口，从缝匠肌与阔筋膜张肌间隙直接显露髂前下棘。用椎弓根开口器于髂前下棘平面外缘开口并建立骨道，探针确认骨道完全位于内外髂骨板之间。选用直径7～8 mm、长70～80 mm 椎弓根螺钉，攻丝后将其拧入，螺尾与骨面距离＞20 mm。连接杆塑形后沿皮下隧道插入，骨折复位后锁死尾帽。对侧同步骤手术，复位后拧紧尾帽。术中X 线透视无误后逐层闭合。

两组术后常规预防性应用抗生素3 d，根据引流情况及时拔除引流管，主动排尿功能恢复后拔除导尿管。术后第2天开始行床上翻身或下肢关节屈伸训练，术后4～6 周可自行扶拐下地部分负重活动，术后12 周完全负重活动；术后3 个月X 线检查显示骨折愈合，取出内固定物。

1.3 术中观察及术后随访 记录两组手术时间、术中出血量、住院时间以及住院期间并发症发生情况，术后定期行X 线检查，了解骨折复位和愈合情况。出院后随访6 个月，统计创面感染、神经损伤、内固定移位、骨折不愈合、髋关节功能等情况。

1.4 疗效判定 出院后6 个月，根据Matta 标准评价骨盆骨折复位质量。X 线检查显示，骨折断端最大移位≤4 mm 为优、＞4～10 mm 为良、＞10～20 mm为一般、＞20 mm 为差，计算骨折复位优良率。采用骨盆骨折术后Majeed 评分评价骨盆功能恢复情况。Majeed 评分85～100 分为优、70～＜85 分为良、55～＜70分为可、＜55分为差，计算骨盆功能恢复优良率。1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较 观察组与对照组手术时间分别为（66.7 ± 5.8）、（115.3 ± 8.3）min，术中出血量分别为（110.5 ±10.5）、（189.5 ± 8.9）mL，住院时间分别为（14.9 ±1.5）、（18.1 ± 1.3）d。观察组手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于对照组（P均＜0.05）。

2.2 两组骨折复位质量、骨盆功能恢复情况比较 两组术后均无创面感染，随访期间未发现内固定移位，未出现内固定压迫股血管和神经所致的临床症状，也未出现股外侧神经损伤表现。骨盆骨折临床愈合良好，髋关节功能未见明显受限，仅部分患者出现皮下异物感和弯腰受限，拔出内固定后消失。观察组骨折复位优10例、良17例、一般3例、差2例，骨折复位优良率为84.38%（27/32）；对照组骨折复位优9例、良16 例、一般5 例、差2 例，骨折复位优良率为78.12%（25/32）。观察组骨折复位优良率显著高于对照组（P＜0.05）。观察组骨盆功能恢复Majeed 评分为（86.4 ± 3.8）分，其中优11例、良19例、可1例、差1 例，骨盆功能恢复优良率为93.75%（30/32）；对照组骨盆功能恢复Majeed 评分为（81.8 ± 3.2）分，其中优10例、良18例、可2例、差2例，骨盆功能恢复优良率为87.50%（28/32）。观察组骨盆功能恢复Majeed 评分、骨盆功能恢复优良率均显著高于对照组（P均＜0.05）。

3 讨论

骨盆前环由耻骨支、坐骨支、耻骨联合和部分髂骨组成，对骨盆稳定性的贡献约为40%［9］。保持骨盆骨折患者骨盆前环稳定性，不仅有助于骨盆力学和解剖结构恢复，还能有效促进功能恢复和改善愈后。随着对骨盆生物力学研究的不断深入和快速康复外科的迅速发展，骨盆前环骨折也由过去的保守治疗更多转向手术治疗［10-12］。尤其对于那些治疗依从性差、不能坚持卧床和对疼痛敏感的患者，手术治疗不仅可缩短卧床时间，降低长期卧床并发症的发生率，还可减轻身体疼痛和精神负担，实现早期下床行走［13］。目前，骨盆前环骨折微创治疗方法有经皮通道螺钉内固定、皮下内固定支架、经皮钢板内固定等。经皮通道螺钉内固定技术要求高［14］，术者要掌握并运用此技术的学习曲线长，不易在基层医院推广；而且术中要求X线透视次数多，易造成患者和术者辐射损伤。皮下内固定术往往需要做髂前上棘下方切口，易造成股外侧皮神经损伤［15］；椎弓根螺钉往往固定于髂前下棘平面外缘，支架棒经过皮下与双侧椎弓根螺钉相连，形成拱形结构较低，易造成股血管、股神经压迫性损伤［16］。经皮钢板内固定术简单易学，易于推广；术中仅需1或2次X线透视，并且手术时间短；术后患者可床上翻身、早期下床活动，避免了长期卧床导致的并发症。经皮钢板内固定术采用髂骨手术切口，术中切口从髂前上棘向后延伸，不会损伤股外侧皮神经；经皮插入钢板，钢板经髂前上棘、腹股沟皮下至耻骨联合，形成的拱形结构较高，从而避免压迫股血管和股神经［17］。

经皮钢板内固定治疗骨盆前环骨折的关键在于术中钢板塑形。术中先作髂骨和耻骨联合两个切口，将钢板塑形成弧形。钢板经皮下穿过，先固定耻骨联合；如果钢板与髂嵴贴敷不佳，可通过专用工具折弯使其完全贴敷。如果是双侧前环骨折，耻骨联合处两侧钢板先重叠3或4个螺钉孔，螺钉通过两块钢板先固定耻骨，再固定髂骨。经皮钢板内固定治疗骨盆前环骨折术后3个月，建议取出内固定钢板；时间过长，软组织长入螺钉孔会导致钢板取出困难，增加手术风险。此外，术中使用骨蜡封闭皮下钢板螺钉孔，避免软组织长入螺钉孔，也是预防钢板取出困难和手术创伤增加的有效措施。部分体形偏瘦患者术后会存在钢板位于皮下不适感和弯腰受限，取出内固定物后以上症状会逐渐消失。

综上所述，经皮钢板内固定治疗骨盆前环骨折手术时间短，术中出血量少，骨折复位及骨盆功能恢复良好，值得临床推广应用。