一例经胸乳入路腔镜甲状腺切除术后合并坏疽性脓皮病患者的护理

徐敏 邵爱敏

(1.复旦大学附属华东医院,上海 200040；2.复旦大学护理学院,上海 200032)

腔镜甲状腺手术经过乳晕入路进行病灶的切除，具有隐形疤痕的作用,可以实现颈部无切口，达到很好的美容效果，但有部分观点认为腔镜甲状腺手术因为要建立皮下通道及手术空间，其创伤更大[1]。坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum，PG)是一种以中性粒细胞浸润和破坏为特点的反应性炎性皮肤病，于1930年由Brusting首次报道，目前病因不明[2]，会发生在创伤或手术后。术后PG(postoperative PG， PPG)是一种罕见的以手术切口处发生坏疽性脓皮病为特点，常发生于术后4 d到6周，常被误诊为创面感染[3]。流行病学[4]显示，PG在世界范围内发病率不同，美国发病率约为58例/每百万人年，英国则为6例/每百万人年，我国尚无确切数据统计，国外对PPG报道多以案例为主。其发生机制不清楚，目前认为中性粒细胞的功能障碍和白介素-8等细胞因子的二次释放可能是其驱动因素[5]。临床表现主要为单发或多发的皮肤溃疡伴疼痛感，常累及胸部、腹部，尤其是女性乳房多见，这可能是由于存在于乳腺导管中的微生物制剂增强皮肤对中性粒细胞的反应[6]，国内对于乳房手术相关的PPG鲜有报道。目前，外科医护工作者对PPG认识不足，PPG诊断困难；在处理创面时，患者疼痛明显，依从性差；PPG伤口要比单纯的脓皮病伤口处理起来更加复杂化；PPG病程长，易反复发作，留有疤痕。术后坏疽性脓皮病较传统意义上

的坏疽性脓皮病有其自身特殊的临床特点[7]。一旦发生术后并发坏疽性脓皮病，会增加患者的痛苦，对术后的治疗和护理也提出了严峻的挑战。2021年8月我院普外科治疗了1例腔镜甲状腺术后并发坏疽性脓皮病的患者。国内尚无经乳晕入路腔镜手术后发生脓皮病的报道。经精心护理，患者预后良好，现结合文献分析，将护理体会和经验报告如下。

1 病例介绍

患者，女，54岁。患者因体检发现甲状腺结节至我院行外科手术治疗。青霉素过敏史，新冠疫苗接种史，完善各项术前检查后，于2021年8月24日在全麻下行胸乳入路腔镜甲状腺肿块切除术，手术顺利，给予术后常规治疗和护理。术后第3天(8月27日)开始，患者出现高热：39.3 ℃。查血：白细胞15.3×109/L，中性粒细胞90.0%，C-反应蛋白测定：39.88 mg/L。遂予可乐必妥、氨曲南抗感染治疗。之后3 d高热反复，一般物理降温和解热镇痛药物应用后，效果不明显。术后第6天(8月30日)查血：白细胞14.4×109/L，中性粒细胞80.0%，C-反应蛋白测定：112.72 mg/L。予以鱼石脂软膏每日换药。改用美罗培南1 g 静脉输液2次/d、利奈唑胺0.6 g静脉输液2次/d联合抗感染治疗。放入颈部和剑突下皮肤隧道引流管，予轻负压加强皮下隧道感染引流。术后第9天(9月2日)患者仍然反复发热，予皮下隧道导管内进行硫酸庆大霉素注射液32万U+生理盐水250 mL冲管，9月3日查血白细胞23.3×109/L，中性粒细胞89.6%，C-反应蛋白测定：128.92 mg/L。一般细菌培养及鉴定：无细菌生长。继续皮下隧道感染处冲洗，胸前区皮肤换药保守治疗。组织疑难病例讨论，皮肤科会诊，自身抗体检测示：抗核抗体(antinuclearantibody，ANA)呈阳性。皮肤科专家诊断为坏疽性脓皮病。使用地塞米松10 mg静脉输液每日，局部皮肤使用硫磺嘧啶银换药。之后5 d体温趋于平稳，9月7日改地塞米松5 mg/d静脉输液。9月9日体温正常，颈部皮肤红肿好转，拔除隧道引流管，改口服醋酸泼尼松片5 mg每日。9月12日查血：白细胞5.9×109/L，中性粒细胞31.0%，C-反应蛋白测定：5 mg/L。查体：胸前区坏疽性脓皮病伤口明显好转，渗出少，无明显疼痛，无发热。继续予硫磺嘧啶银换药，改头孢克肟100 mg,3次/d口服。9月14日伤口破溃处愈合，予出院，皮肤科门诊随访。出院后，继续回访，半年后胸前区红色范围缩小至5 cm×6 cm，表皮平整无破损。

2 护理

2.1创面和隧道护理

2.1.1术后第3日 查体见患者胸前区皮肤3 cm×6 cm红肿，无皮损，伴轻微触痛感，疼痛评分3分。结合血象和体征，考虑伤口皮肤隧道感染。以抗生素及解热镇痛药物治疗，局部无特殊处理。

2.1.2术后第6日 胸前区皮肤红肿范围扩大至10 cm×13 cm并伴有灼痛感，疼痛评分5分，表皮完整。予以鱼石脂软膏每日换药。先局部用生理盐水棉球擦拭红肿部位，待干后，将鱼石脂软膏用棉签轻轻涂抹在患处。胸前区暴露，不覆盖任何敷料。次日，先用生理盐水湿化前1 d涂抹的软膏后，用棉球轻轻拭去。由于鱼石脂呈棕黑色，须彻底擦干净后，才可以重新消毒敷药的程序。如果清理残留药膏不彻底，会影响患处皮肤的观察及后续消毒的作用。协助外科医生，在皮下隧道内放置引流管，轻负压加强皮下隧道感染引流，留取引流液做细菌培养。护士伤口护理时，不仅要处理皮肤表面伤口而且要处理手术隧道的伤口，需要制定个性化的处理方案。患者皮下隧道容易积液且不易观察，置入引流管可以便于观察，有效管理伤口渗液，维持伤口湿润平衡。

2.1.3术后第9日 胸前区皮肤红肿范围扩大至16 cm×17 cm并伴有灼痛感，疼痛评分6分，出现张力性水泡和散在的破溃。冲洗伤口后，可见基底90%红色，10%黄色，边界不清，少量渗出液，伤口触痛明显。由于鱼石脂软膏不得用于皮肤破溃处，故改用硫磺嘧啶银进行局部胸前区皮肤换药保守治疗。配制生理盐水250 mL+庆大霉素32 U溶液，采用10 mL 注射器抽取适量，以1 mL/s速度通过皮下隧道放置的引流管，进行每日两次冲洗皮下组织，加强引流，控制感染。至引流液培养结果示：无菌生长后，改用生理盐水冲管，2次/d。通过皮肤表面换药及皮下隧道的局部冲洗，双管齐下控制感染。PPG创面具有变形和扩展的特点，所以创面在活动期不宜清创，可通过有效的伤口清洗降低伤口细菌负荷，减轻患者疼痛感。此时，患者伤口破溃容易发生感染且疼痛明显，应以预防感染减轻疼痛为主。硫磺嘧啶银能够抗菌且有收敛的作用，皮下隧道则采取药物冲洗的方法预防感染，伤口敞开则可以避免换药时揭取敷料引起的疼痛和新鲜肉芽组织的破坏。

2.1.4术后第14日 胸前区皮肤红肿好转，缩小至10 cm×14 cm，患处再无新的水泡生长，继续予硫磺嘧啶银换药。隧道伤口引流液量少且颜色无异常，拔除隧道引流管。措施有效，继续上述措施。此时伤口正处于组织上皮化进程，创造有利条件加快创面愈合。护士操作应该轻柔、减少换药次数，避免换药操作带来的新生肉芽组织的破坏。

2.1.5出院日 伤口破溃处愈合明显好转，红肿面积9 cm×11 cm。坏疽性脓皮病伤口愈合后，受损轻的会出现皮肤黑色素沉着，受损重的皮肤可有瘢痕，愈后皮肤较易过敏瘙痒，并且局部干燥脱皮。指导患者予赛肤润液体敷料轻揉按摩局部皮肤， 1～2 次/d，以营养及滋润局部干燥皮肤，减轻瘙痒，保护伤口避免再次损伤。通常此类患者伤口愈合留有大面积疤痕，治疗效果低于患者预期，告知患者瘙痒是伤口愈合的现象，增强患者信心。创面愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响，伤口评估是伤口护理的第一步，也是非常重要的步骤，根据伤口动态评估结果选用合适换药方法和敷料，原则是尽量减少对组织的损伤，促进组织修复和愈合[8]。

2.2药物护理 坏疽性脓皮病是一种免疫性疾病，目前仍采取以激素为主的免疫干预治疗。患者确诊后，便开始静脉滴注地塞米松，病情趋于缓解后，减半剂量，4天后过渡至口服醋酸泼尼松片维持剂量。在患者用药期间(9月4-11日)，护士应该时刻关注激素药物可能引发的不良反应。长期大量使用地塞米松注射液治疗易出现四肢肌无力、电解质紊乱、高血脂、向心性肥胖及糖尿病等不良反应。观察患者的行动能力，每天进行四肢肌力测定，该患者肌力V级。隔天查生化电解质，未出现高血脂及高血糖的情况。用药后3 d(9月7日)测得：血钾3.05 mmol/L，血钙1.93 mmol/L，遂遵医嘱口服氯化钾缓释片0.5 g 3次/d。鼓励患者进食含钾、钙高的橙子、香蕉和豆腐等食物。继续观察血象变化，停用地塞米松静脉滴注后1 d(9月12日)测得：血钾5.15 mmol/L，血钙2.15 mol/L。治疗期间，体重维持在64 kg，未发生向心性肥胖。当坏疽性脓皮病出现破坏性溃疡时，易引起感染，加重病情。在对症治疗感染时，需静脉滴注抗生素。用药前，护士应该仔细询问患者药敏史，了解不同抗生素的药物使用注意事项。患者有青霉素过敏史，在使用头孢类药物需要做皮肤试验，阴性后方可使用。美罗培南属于时间依赖性的抗菌药物，应按时限用药，会增强抗菌效果改善临床疗效。美罗培南的半衰期短(1 h左右)，使用传统的给药方式输注结束时，药物达到最高血药浓度，然后迅速下降，可能导致血清浓度在很长一段时问低于最低抑菌浓度。有研究[9]发现医院感染的住院患者延长输注时间依赖性抗生素的群体药动学，证实了延长输注通过提供更平坦的稳态的药物浓度使其具有比传统输注更好的药效学曲线，药物浓度持续高于目标生物的最低抑菌浓度，结果表明延长输注是治疗医院感染患者最有效的给药方法。可乐必妥滴注过快容易导致注射部位发红，发痒或静脉炎，滴注时间应至少60 min。长期联合抗生素使用会出现二重感染，当感染有效控制应及时停用。该患者在治疗期间，未发生真菌感染。指导患者出院后的药物治疗，激素类药物不可以随意停药，按时按剂量服用，定期随访，根据医嘱逐渐减量。

2.3疼痛护理 根据评估结果及时调整处理方案。伤口处理过程中，动作轻柔，掌握好生理盐水冲洗伤口时的压力，以最低冲净流速为宜，不可使用飙射的方式冲洗伤口，以免破环新生的肉芽组织和加重伤口疼痛。换药触痛明显时，可以稍作停止，以闲聊等方式转移患者的注意力，待疼痛缓解后，再继续换药。伤口若出现大量的腐烂组织和坏死组织时可考虑使用外科手术或机械性清创以迅速控制感染。少量的坏死组织可采取自溶性清创，能避免清创带来的疼痛。自溶性清创又称自体清创，是指创面床利用自身分泌的伤口渗液内的有效成分，包括各种内源性酶、炎性细胞、生长因子、巨噬细胞等将坏死组织降解消除，以加速肉芽组织生长的方法。换药后1周，患者伤口上的黄色坏死组织消失，并出现肉眼可见的健康肉芽。皮下隧道冲洗时，溶液应适当的加温，使其接近体温，避免溶液进入皮下隧道引起痉挛、寒冷等不适感，诱发胸前区疼痛。冲管速度应根据患者的主诉加以调整。护理人员轻柔的操作，随着伤口感染控制，疼痛逐渐下降，整个过程该患者未出现持续性疼痛，未使用过任何止痛药物。

2.4心理护理 甲状腺疾病多发于女性，由于中国女性多为瘢痕增生体质，传统的甲状腺手术会在颈部留下约6～10 cm长的手术疤痕。手术后呈现的外观是切口瘢痕，很多患者通常仅仅通过切口愈合的好坏来简单判断手术是否成功。术后一旦出现切口渗液、疼痛、瘙痒或者切口周围肿胀等情况，患者的心理反应可能会很强烈[10]。PPG造成患者治疗时间延长、疼痛、以及疤痕形成，与预期的治疗效果截然不同，加上反复的高热会引起患者焦虑抑郁的情绪，对治疗失去信心。采用激励式护理方法缓解其负性情绪。护理人员应该及时了解患者的心理变化，鼓励其将自己非预期治疗感受和身体不适感说出来，排解其内心的负面情绪。在换药和落实药物治疗的时候，加强和患者的沟通。简单介绍疾病相关知识和目前所有治疗和护理的意义，让其减少对医护人员的抗拒和不信任。经过药物治疗、创面换药、隧道冲洗引流和有效沟通，患者溃疡逐渐好转，疼痛减轻，信心增强，情绪稳定。

3 小结

PPG在国内报道不多，国外报道多以案例形式，缺乏高质量的研究类型，诊断和治疗方法缺乏统一标准。PPG发病始动因素可能为手术引起的创伤，而对易感个体来说，本身对手术创伤存在严重的过度反应。虽然PPG本身是无菌性坏死，但在原发病得不到有效处理的情况下，容易引发难以控制的全身感染，通常表现出发热，伴有白细胞介素的升高及 T 细胞功能异常等。在创面处理上，护理人员需根据个体差异并结合所实施手术的切口选择合适的换药方式。采用双管齐下的护理措施，在尽可能不影响手术切口恢复的前提上，做创面护理。应每天观察局部伤口的情况，根据颜色、渗出液等因素调整换药的次数和方法。须在严密监控下使用大量的激素和抗生素，规范用药，及时识别用药后的不良反应，并给予对症处理。手术后的患者出现PPG，无疑是对患者又一个打击，不仅加重了身体上的痛苦，还延长了住院时间。护理人员在做好创面的局部护理，还需要加强心理护理。今后，临床医护人员需要不断学习，提高PPG的相关知识，早发现，早干预，以免耽误病情，从而达到PPG 最佳的治疗效果。