胆管癌转移途径的病理学分析

李华贤 李洲兴 张俊丽

经济迅猛增长的今天，人们的生活、饮食习惯出现较大变化，导致各种疾病的发生率不断上升，其中包括胆管癌。据相关部门调查统计发现，在我国，胆管癌的发生率在（2.5～5.6）/10万人，在消化道肿瘤中处于第5位[1]。由于临床尚未明确胆管癌的病因，因此更多谈及的是如胆管—胰管汇合异常、肝胆管结石、病毒性肝炎等危险因素。患有胆管癌后，早期通常无特殊临床症状，很容易被忽视。当病程进展，病灶增大后，患者会出现胆道梗阻等相关症状，还可能会诱发阻塞性黄疸等疾病，危害患者身体健康。癌症进展至晚期，就算积极采取综合治疗，患者预后依旧较差。目前，医疗领域对胆管癌治疗时，通常采用肿瘤切除术的方式，治疗效果一般，患者术后1年生存率为90%，3年生存率为40%，其中，大部分患者是由于胆管癌转移所致。经淋巴结转移是最主要的转移途径之一，由于胆管与周围神经密切相关，因此也会经周围神经浸润和转移[2]。准确了解胆管癌转移机制，有利于患者治疗，对提升患者术后生存率具有重要意义。基于此，为了解胆管癌转移机制，文章选取临汾市人民医院2012年1月—2018年1月收治的64例胆管癌患者进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取临汾市人民医院2012年1月—2018年1月收治的32例胆管癌转移患者作为研究对象，设为观察组，男13例，女19例，年龄42～76岁；疾病分型：弥漫浸润性癌21例，结节性癌8例，硬化性癌3例，乳头状癌0例；另选取同期收治的32例胆管癌未转移患者作为对照组，男12例，女20例，年龄43～77岁；疾病分型：弥漫浸润性癌20例，结节性癌7例，硬化性癌4例，乳头状癌1例，资料基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05），能够用于比较研究。患者或家属自愿签署知情同意书，所选病例经过伦理委员会批准。

纳入标准：临床诊断为胆管癌者；诊疗资料完整者。排除标准：伴有肾衰竭等重症疾病者；伴有精神性疾病者；中途转院者。

1.2 方法

两组患者均观察肿瘤血管密度（tumor microvessel density，TVD） 与 神 经 周 围 间 隙 浸 润（perineural invasiveness，PNI），其中，TVD观察时，通过常规方式进行苏木精—伊红染色法（hematoxylin—eosin staining，HE染色法），静止一段时间后，观察样本管壁与管腔的变化情况。与此同时，确定出合理的癌组织浸润生长区，将光学显微镜调节到200倍后，对10个以上的视野予以观察，确定小静脉及毛细血管的数量，并准确记录下来，计算各视野内的均值，即可得到患者的TVD[3]。PNI观察时，先通过常规HE染色，之后利用光学显微镜予以观察，确定神经周围间隙是否出现肿瘤细胞，以此判定为神经周围间隙浸润（P），未出现上述情况则判定为无浸润（Q），之后以此为基础，利用相关公式即可得到PNI，公式为：PNI=P/（P+Q）[4]。两组患者术后均定期进行随访，观察患者的生存状况。

1.3 观察指标

（1）统计癌细胞各种转移途径。（2）比较两组TVD与PNI值。（3）统计两组术后复发率与死亡率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 转移途径

26例胆管癌转移患者当中，器官与组织转移有16例，占比为61.54%；淋巴管转移有18例，占比为69.23%；肿瘤组织内血管转移有20例，占比为76.92%；神经周围间隙转移21例，占比为80.77%。

2.2 TVD与PNI观察结果对比

研究发现，相对于观察组患者的TVD值与PNI值来说，对照组患者更低一些，观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者TVD与PNI观察结果对比（）

表1 两组患者TVD与PNI观察结果对比（）

组别 例数 TVD（个/cm2） PNI（%）观察组 32 122.65±19.17 0.74±0.05对照组 32 42.83±6.11 0.14±0.06 t值 - 22.442 43.457 P值 - ＜0.001 ＜0.001

2.3 术后复发率与死亡率

研究发现，相对于观察组来说，1年内复发率与死亡率及3年内复发率对照组患者均更低一些，差异有统计学意义（P＜0.05），而在3年内死亡率方面，两组患者完全一致，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后复发率与死亡率对比结果[例（%）]

3 讨论

3.1 胆管癌转移途径

胆管癌是恶性肿瘤，侵袭性较强。近些年，该病病发机率呈上升趋势发展。现阶段，MRI、CT等影像学检查能够帮助患者进行病情诊断，为后续治疗护理工作的开展提供参考和指导。实际上，真正对患者病情进行评估是术后淋巴结阳性几率以及组织学检查结果。当前胆管癌病情的诊疗效果不够理想，手术治疗以及放化疗能够帮助患者延长生存期，但无法彻底治愈疾病。胆管癌起源于胆管上皮细胞，以病情发部位为依据能够将其划分为肝外胆管癌以及肝内胆管癌。肝内胆管癌病发病率占据总比例的25%，肝外胆管癌病发病率占据总比例的75%。肝内胆管癌病情发作机率低于原发性肝细胞癌症，能够将其组织学表现特点划分为周围浸润性以及胆管浸润性两个类别[5]。近些年，胆管癌病发生率呈上升趋势发展，主要致病因素是慢性炎症、胆汁淤积微环境状态下导致的，但部分患者未表现出炎性症状、感染等危险因素。临床上，胆管癌患者病情治疗具备综合性特点，主要治疗方法有放疗、化疗、手术切除。随着病发机率的增加，越来越多的危险因素被发现，胆管癌患者病情诊断、治疗、护理及病情学等有关内容需要被进一步印证研究。

临床认为，恶性肿瘤的浸润转移与多种因素有关，同时其又是一个涉及到肿瘤细胞变形、脱落，入侵周围细胞外基质、侵入循环系统等的过阶段过程。如果原发部位的肿瘤对邻近组织及周围血管产生浸润破坏，同时其表面黏附分子表达降低时，肿瘤细胞很容易脱落并随着血液、淋巴液循环形成转移。尽管机体有着免疫系统，可以识别异常信号。但部分肿瘤细胞会在免疫细胞、细胞分子的相互作用下存活下来，随之附着在邻近组织、血管的内皮细胞或基底膜上，形成新的癌灶。随后会经历上述阶段再次转移，形成恶性循环，导致病情不断加重。胆管癌转移途径包括淋巴转移、浸润转移、血行转移以及沿神经蔓延。淋巴转移比较常见，通常情况下，会转移到胰周淋巴结以及肝门部位，上段胆管癌淋巴结转移率较高，很少能够发生远处转移的情况[6]。胆管存在肝内，与肝动脉的分支以及门静脉被包绕于Glisson鞘内，淋巴及神经纤维十分丰富。Glisson鞘外向外延伸直至十二指肠韧带，其中淋巴结、疏松结缔组织以及神经纤维十分的丰富，胆管本身淋巴管管网以及血管非常丰富，因此肿瘤细胞很容易通过这一途径完成转移；浸润转移也是常见途径之一，胆管癌主要特征之一便是胆管癌细胞沿着胆管壁向周围浸润。上部胆管癌浸润邻近胆管肝脏，中部胆管癌浸润门静脉以及固有动脉，下部胆管癌浸润胰腺。通常情况下，癌细胞沿胆管壁浸润性弥漫性生长，和周围的结缔组织增生以及胆管共同存在，很难辨认胆管癌的浸润范围，为手术治疗工作的开展带来一定难度；血行转移最常见位置便是肺部，能达全身。胆管癌细胞侵犯血管是常见生物学现象。胆管癌血管密度与其转移率有非常紧密的关联性，肿瘤血管密度增加，转移机率会随之上升，这是由于丰富的血管网络能为肿瘤细胞的不断繁殖提供充足的养分。由此可知，在胆管癌转移浸润中，肿瘤血管生成有非常重要的作用；沿神经蔓延，神经侵犯机率高达83.4%，临床主要症状为疼痛、黄疸，肝后神经丛以及肝前神经丛位于肝十二指肠韧带上，包绕神经纤维有连续间隙，也被称之神经周围间隙。关于胆管癌的神经转移机制，临床尚未明确。有学者认为，胆管壁周围有着丰富的神经纤维，这为浸润转转移提供了基础。肿瘤细胞可能在激素作用下分泌蛋白酶，这会解除神经束膜障碍，侵入到神经周围间隙中。上述情况说明胆管癌细胞有着活跃的浸润行为，其转移途径较多，因此临床想要根治性切除十分困难。

3.2 研究结果分析

医疗领域迅猛增长的今天，使得胆管癌切除术的治疗效果显著提升，加强对患者生命安全的保护，但深入研究后可以发现，患者术后生存率依然不是很高，3年生存率低于50%，而5年生存率则在20%以下，对患者的生命健康依然具有较大危害。有学者对此展开研究发现，约5%的胆管癌患者属于多病灶，同时还有接近一半的患者存在淋巴结转移情况，这大大提升了根治手术难度[7-8]。这一背景下，越来越多的医疗人员对胆管癌患者术后康复情况产生了重视，并予以进行了大量分析，得到诸多研究成果，这些研究成果当中，通常认为胆管癌转移途径包括淋巴转移、浸润转移、血行转移、沿神经蔓延。其中淋巴系统转移相对更高一些[9-11]。而在血行转移途径方面，所得到的研究成果则并不是很多。而本次研究发现，前两种转移途径分别有16例与18例患者，占比分别为61.54%与69.23%，与现有研究成果非常相似。但本研究又增加了血行转移途径的研究，共有20例患者出现了血管转移，占比达到了76.92%，由此表明，相对于其N两种癌细胞转移途径来说，血管转移为胆管癌转移的最主要途径。此外，本研究中发现，相对于对照组的TVD值来说，观察组患者的TVD值更高一些，也表示血管是癌细胞的重要扩散途径。

胆管是人体当中较为重要的组织器官，具有消化与输送食物的作用，其周边存在大量神经纤维，不仅可以传输正常的神经冲动，同时还能够支持癌细胞的转移[12]。本研究中发现，有21例患者出现了神经周围间隙转移，占比为80.77%，由此表明，胆管癌转移时，除了上述3种途径之外，也可通过周围神经转移。对于神经周围间隙来说，是人体当中的独立部分，与血管、淋巴管并无直接联系。部分胆管癌患者在接收根治性手术后，尽管病理检查没有发现癌细胞，但仍会在短期内复发。造成这一结果的原因可能时神经周围间隙已经存在癌细胞，术后相关部位的癌细胞会向胆管周围转移。所以，对于胆管癌转移患者来说，三者转移率较高时，表明胆管癌细胞非常活跃[13-14]。与此同时，还说明胆管癌转移的途径有很多，且1名患者可能同时出现多种转移途径，影响病灶的切除率，很容易出现遗漏的问题，导致胆管癌很难彻底治愈，复发率较高[15-16]。因此，患者手术时，需要同时对周围神经、血管等多个器官与组织进行处理，只有这样，才会尽可能将病灶清除，降低患者复发率。而由于涉及的组织或器官较多，会对患者身体造成损伤，不仅干扰患者术后康复，而且还可能导致患者病情复发。此外，本研究中发现，相对于对照组患者PNI值的（0.139±0.046）来说，观察组患者的PNI值为（0.737±0.049），观察组患者显著更高，差异有统计学意义（P＜0.05），由此表明，通过对患者术后PNI值的观测，也可判断患者是否出现转移问题，临床可据此对肿瘤是否复发展开评估，进而对高危患者展开针对性管理，尽可能降低疾病复发率，改善患者生存质量[17]。

另外，本研究发现，观察组患者1年内复发率的73.09%高于对照组的11.54%；观察组患者3年内复发率的100%高于对照组的61.54%；观察组患者1年内死亡率的34.62%高于对照组的0，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者3年内死亡率的100%与对照组相同。导致这一情况的主要原因可能是癌细胞转移途径较多，难以彻底清除有关。

综上所述，文章中体现了肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识的临床参考或执行标准[18]，胆管癌患者术后，容易出现淋巴管转移、器官与组织转移、肿瘤组织内血管转移及神经周围间隙转移，提升了患者病情的复发率，对患者生命健康带来巨大危害，医护人员应予以高度重视。