经腹超声检查对大肠癌的诊断价值

李海莹 张丹丹 于士芳 姜晓龙 谢丹 范洁 朱红

大肠癌是目前癌症死亡最常见原因之一[1]。病情发展具有隐匿性是大肠癌患者的特点，早期症状多不明显，就诊时已到中晚期，且患者趋向老龄化，结肠镜检查是最常用的检查方法，但由于其为有创性检查，出血与穿孔感染的风险增加[2-3]。因此选择一种无创安全的检查方法对患者意义重大。近年来随着高质量超声仪器的出现，经腹超声检查在肠道疾病方面的诊断已不再是难题[4-5]。不仅可以有效测量病变肠管的长度，还可以评估肠壁肿瘤的浸润深度、范围及淋巴结的转移情况等[4]。肠壁肿瘤浸润（T期）深度、周围脏器侵犯程度等因素影响着手术方式的诸多方面，包括手术入路、吻合方式、切除范围及预后等[6]。本研究对疑似大肠癌患者采用经腹超声诊断，并与病理学结果进行对比，探讨经腹超声检查对大肠癌患者的临床诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析黑龙江省医院2010年1月—2020年4月收治的80例临床疑似大肠癌患者的影像与临床资料，所有患者均获得知情同意及通过伦理委员会审查。其中男50例，女30例，年龄25～89岁，平均（65.3±14.7）岁。纳入标准：（1）患者就诊前有不同程度贫血、腹痛、腹部包块、排便习惯或排便性状改变。（2）术前均行腹超声检查。（3）经病理学检查证实。（4）一般资料、临床资料完整无丢失者。排除标准：（1）术前接受过相关治疗及结肠癌手术者。（2）临床资料不完整者。（3）超声图像质量不佳者。肠镜及手术均在超声检查完2周内完成。

1.2 方法

采用美国GE公司LOGIQ 9型超声诊断仪，高频与低频探头相结合扫查方式，探头频率为3.5～10 MHz。检查方法：患者检查前2 d以流质半流质饮食为主，无钡剂灌肠史，检查前12 h禁食。膀胱适当充盈，无需排空。其中5例患者因急腹症就诊，检查前未做特殊肠道准备。患者体位采取仰卧位为主，侧卧位为辅的检查方式，沿升结肠至乙状结肠逐一多切面、多角度连续扫查，发现肠壁异常后，仔细判定病变位置、大小、形状、血流；肠壁层次、病变浸润深度、侵及范围及周围淋巴结等情况。图像的采集及动态图像的处理均由两名具有10年以上肠道超声诊断经验的高级医师完成。

1.3 观察指标

正常肠壁[7]在超声声像图上可分为5层，分别为肠腔与黏膜交界面、黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层，分别为高-低-高-低-高回声表现，见图1A。结直肠癌通常表现为形状不规则的局灶性低回声肿物；肠壁层次结构消失；肠壁轮廓不清晰；肠壁周向性不规则增厚，肠壁增厚直径＞4 mm[4]，图1B、1C分别为肿瘤侵犯肠壁T3、T4期典型超声表现，图1D为大肠癌的典型病理图片。超声T分期评估如下[8-9]：Tis 原位癌：上皮内或局限于黏膜层内的肿瘤；T1肿瘤侵犯黏膜下，未侵入固有肌层；T2 肿瘤侵犯固有肌层；T3 肿瘤穿透固有肌层但未穿透腹膜脏层到达结直肠旁组织；T4 肿瘤侵犯腹膜脏层，侵犯或粘连于附近器官或结构。单个淋巴结短径≥8 mm或3个以上淋巴结短径＞5 mm可以诊断为淋巴结肿大，特别是圆形、低回声形态被认为是可疑的恶性淋巴结[10]。

图1 经腹超声显示正常肠壁层次、肿瘤侵犯肠壁T3、T4期及术后病理图片

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0统计学软件，计量资料进行正态性检验，如果各组间均满足正态性且两组间方差相等，以（）表示，采用t检验进行组间的比较，统计量为t值；否则以M（P25，P75）表示，采用非参数检验（Mann-whitney检验）进行组间比较，统计量为Z值。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以术中探查结果为参照标准。对超声诊断结果与术中探查结果行Kappa一致性检验（0～0.19，一致性很差；0.20～0.39，一致性差；0.40～0.59，一致性中等；0.60～0.79，一致性较好；0.80～1.00，一致性极好）。计算超声诊断方法的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等指标，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查对大肠癌诊断效能

80例临床疑似大肠癌患者中，20例经肠镜检查确诊为大肠癌，49例经手术病理诊断大肠癌，11例病理诊断为非结肠癌病变。超声诊断阳性74例中，病理证实诊断错误6例；超声诊断阴性6例，病理证实诊断错误1例，超声诊断的准确率为91.3%（73/80），与病理诊断相比，提示诊断中等一致性（Kappa=0.544，95%CI0.250～0.838，P＜0.001），灵敏度为98.6%（68/69），特异度为45.5%（5/11），阳性预测值为91.9%（68/74），阴性预测值为83.3%（5/6），见表 1。

表1 超声检查对大肠癌的诊断 （例）

2.2 超声检查对大肠癌术前T分期的评估

对比分析49例超声T分期与手术病理学分期诊断准确率，超声检查对大肠癌T分期的总诊断准确率为89.8%（44/49），提示诊断一致性中等（Kappa=0.395，95%CI-0.024～ 0.814，P=0.003），计算 T3、T4灵敏度为 66.7%（2/3）、91.3%（42/46），特异度为 91.3%（42/46）、66.7%（2/3），阳性预测值为33.3%（2/6）、97.7%（42/43），阴性预测值为97.7%（42/43）、33.3%（2/6），见表2。

表2 超声检查对大肠癌术前T分期的诊断 （例）

2.3 超声检查对大肠癌T分期诊断的临床因素分析

49例手术患者中，采用单因素分析方法，T3与T4分期相比，以下指标均差异均无统计学意义（P＞0.05），提示性别、年龄、身体质量指数、血红蛋白、白蛋白、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）、肿瘤大小、壁厚、肿瘤分化、远处转移均对超声评估分期无影响，见表3。

表3 超声检查对大肠癌T分期诊断的临床因素分析

表3（续）

表3（续）

2.4 淋巴结转移诊断情况

超声诊断转移性淋巴结的诊断准确性为55.1%（27/49），提示诊断结果一致性极低（Kappa=0.013，95%CI-0.224～0.250，P=0.915），灵敏度为19.0%（4/21），特异度为82.1%（23/28），阳性预测值为44.4%（4/9），阴性预测值为57.5%（23/40），见表4。

表4 超声对转移性淋巴结的诊断 （例）

3 讨论

结直肠癌患者早期症状多不明显，就诊时多数已达到中晚期，且发病年龄趋向老龄化，超声作为一种非侵入性检查手段，具有操作安全、方便、无创、快捷等优点[11-12]。尤其对于肠镜不能检查的患者，如肠肿瘤过大而导致肠腔狭窄时，本研究中肠壁厚度为6～57 mm，平均厚度（21.8±9.5）mm，超声诊断能够准确反应病变的肠壁范围，肿块大小以及周围组织的浸润情况，可全面观察病变周围肠管的蠕动和扩张，并可判断是否有肠梗阻现象[13-14]。以往由于旧仪器的性能较差和肠道气体的干扰，使超声在结直肠肿瘤的筛查及应用方面受到了限制。近年来随着高质量超声设备的出现，高频超声探头能较好的分辨肠壁层次结构[4]。本研究中，超声对疑似大肠癌患者诊断的准确率为91.3%，与病理诊断相比，具有诊断中等一致性，除了特异度较低外（＜50%），灵敏度、阳性预测值、阴性预测值均较高（＞80%）。超声诊断阳性74例中，诊断错误6例，其中1例为溃疡性结肠炎伴穿孔，超声表现为肠壁增厚伴周围积液积气；3例为克罗恩病等肠道炎性病变，导致局部粘连、慢性增生致肠壁增厚；1例为小肠恶性间质瘤伴破裂；1例为结肠管状腺瘤伴低级别异型增生。超声诊断阴性6例，诊断错误1例，超声表现为肠梗阻肠管扩张积液积气改变，局部肠壁增厚误诊为结肠癌；5例非结肠癌病例中，2例为急性阑尾炎所致肠壁增厚，3例为肠道炎性病变所致肠壁增厚。

其中，结肠癌导致穿孔者4例，对于手术指征的确定起了决定性的作用。有文献报道在结肠镜检查后已知肿瘤位置的基础上，肿瘤检出率更高（98%）[15]，可与结肠镜、钡剂灌肠造影检查、肠道三维CT等检查相互印证[16-18]，并弥补其检查盲区与不足。

超声与组织病理结果相比T分期的总诊断准确率为89.8%，提示诊断中等一致性（Kappa=0.395），对大肠癌中晚期有一定诊断价值。此项回顾性研究中，由于均为大肠癌有症状者，就诊较晚，所以未收集到早期病例，除T3阳性预测值、T4阴性预测值较低外，其他评估指标均有意义。其中，肿瘤穿透肠壁肌层提示预后不佳，淋巴结转移的风险提高[19-20]，所以笔者的研究是有价值的。关于T3分期，只有3例患者被研究，因此，笔者显然需要更多的数据。笔者希望未来的研究，招募更多的患者，将进一步验证超声在的大肠癌分期中的作用。

单因素分析中，肿瘤及患者临床指标对肿瘤分期无影响，然而这项研究去掉了超声图像质量不佳的患者，并且仅纳入2例身体质量指数（body mass index，BMI）≥28 kg/m2的肥胖患者，为了更好地确定BMI是否是超声诊断准确性的一个因素，应该给出更高的数值。经腹超声对于较小转移性淋巴结存在较高的漏检风险[21-22]。单个淋巴结短径≥8 mm或3个以上淋巴结短径＞5 mm可以诊断为淋巴结肿大，特别是圆形、低回声形态被认为是可疑的恶性淋巴结[10]。但是，实际工作中，增大的淋巴结不一定存在肿瘤转移，而正常或者较小的淋巴结也存在不同程度的淋巴结转移风险，这必然会导致影像学评估的困难[10，14]。文章中超声检查对结直肠癌N分期的准确率为55.1%，提示诊断结果一致性极低（Kappa=0.013）。另一个与术前超声评估相关的问题是需要高水平的技术技能。事实上，本研究是在两位经验丰富的专家的指导下进行的，由于超声不常用于大肠癌检查，需要更多有经验的操作人员。

综上所述，文章中体现了中国结直肠癌诊疗规范的临床参考，检查者经过适当的经验积累，在掌握正常结肠及肿瘤声像图特征的前提下，运用正确的检查手法，经腹超声可用来诊断大肠癌及肿瘤分期，对于不适宜肠镜检查者，超声可为大肠癌患者提供一种新的评估方法。能够为外科手术提供可靠的影像依据，受到医患双方的欢迎，具有较为乐观的应用前景。