GDM孕妇剖宫产术后再次妊娠阴道分娩对母儿结局的影响

许小芳 吴雅萍 于威威

近几年受生育政策改变的影响，越来越多的人选择生育二胎，相应的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇也随之增多，所面临的瘢痕子宫再次妊娠后分娩方式的选择问题就越发引起人们重视。由于以往过分强调了瘢痕子宫在阴道试产时子宫破裂的风险，尤其是在妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发病率呈逐年上升趋势的情况下（在中国的GDM发病率已经高达16.7%[1]。），导致临床大部分有行剖宫产术的妊娠期糖尿病孕妇再次妊娠分娩时选择行剖宫产以试图规避子宫破裂及糖尿病所带来的一系列的风险。据美国的统计，在所有剖宫产手术终止妊娠的孕妇中，再次剖宫产（elective repeat cesarean，ERCS）分娩的产妇约占30.9%[2]。在临床工作中，剖宫产术后再次妊娠的孕妇群体多存在焦虑、恐惧的情绪，对于阴道试产的成功信心不高，因为担心阴道分娩的风险而选择再次剖宫产（ERCS）。但是研究证明[3]，在剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）中，子宫破裂的发生率很低，且通过及时的外科治疗也可以避免不良的结局。瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩方式的选择及妊娠结局的安全性已成为产科关注的主要问题之一。瘢痕子宫剖宫产术因盆腔粘连及二次切口愈合等原因增加了剖宫产术的难度和复杂性，同时使切口的痛疼、盆腔严重粘连等并发症增加。瘢痕子宫再次妊娠后，在相关研究中，瘢痕子宫经阴道分娩中，并发症及合并症的发生率均低于瘢痕子宫的剖宫产术分娩，其经阴道分娩的母儿结局也比再次剖宫产好[4]。为探究妊娠期糖尿病孕妇剖宫产术后再次妊娠阴道分娩和再次剖宫产两种分娩方式对母儿结局的影响有无差异，本研究对厦门市妇幼保健院相关病例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2021年12月在厦门市妇幼保健院收治的血糖控制正常的剖宫产术后再次妊娠合并GDM单胎产妇200例，经医院医学伦理委员会批准，产妇均已签署本院的知情同意书，根据不同的分娩方式，分为剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）组和再次剖宫产（ERCS）组。VBAC组100例，产妇年龄24～43岁，孕周35+1～40+2周，体质量增加为1.5～22.0 kg，孕前身体质量指数（body mass index，BMI）为16.65～27.89 kg/m2；ERCS组100例，产妇年龄25～45岁，孕周38～39+5周，体质量增加为-1.0～23.0 kg，孕前BMI（kg/m2）为16.42～32.05 kg/m2。将本研究所收集的两组产妇一般资料数据，对产妇的年龄、孕周、体质量增加、孕前BMI进行组间分析比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组产妇的一般资料比较

纳入标准：（1）单胎孕妇及其家属同意试产。（2）符合妊娠期糖尿病诊断标准[5]：孕24～28周时进行葡萄糖耐量测定，服糖前、服糖后1 h和2 h血糖水平分别超过5.1、10.0、8.5 mmol/L，即诊断为妊娠期糖尿病。（3）2次分娩间隔超过18个月，且不存在上次剖宫产因素，且没有新的剖宫产指征。（4）孕妇病情稳定，无其他妊娠期合并症及并发症。（5）孕妇的病例资料完整。

排除标准：（1）以往做过除子宫下段横切口剖宫产外的其他手术。（2）有2例以上剖宫产手术。（3）非足月单胎妊娠产妇。（4）GDM孕妇在孕期没有达到要求的血糖控制。（5）人工授精。

1.2 方法

GDM孕妇按照不同的分娩方式分为剖宫产术后阴道分娩（VBAC）组和再次剖宫产（ERCS）组，其中VBAC组和ERCS组各100例。将两组产妇的一般资料进行分析比较及不同分娩方式对母儿结局的影响进行分析比较。

1.3 观察指标

一般资料：包括产妇的年龄、分娩孕周、孕期增加体质量及孕前BMI；产妇的相关指标：包括住院时间、住院费用、产后出血量、产褥感染率；新生儿的相关指标：新生儿Apgar评分、新生儿窒息率、新生儿胆红素血症率、新生儿肺炎率、新生儿低血糖症率。其中产后出血量指的是产后2 h内产妇的出血量，新生儿Apgar评分包含对新生儿皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力、对刺激的反应等的评估，总分10分，可评估新生儿窒息情况，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对本研究数据进行统计分析，对于呈正态分布的计量资料，如两组产妇产后住院时间、住院费用、产后出血量以及新生儿Apgar评分等，均用（）表示，并用t检验进行组间比较；对于计数资料，如产妇产褥感染率、新生儿窒息率、新生儿胆红素血症率、新生儿肺炎率、新生儿低血糖症率等，均用n（%）表示，并用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩结局比较

将本研究所收集的两组产妇分娩结局的数据，对住院时间、住院费用、产后出血量进行组间比较，VBAC组住院时间明显低于ERCS组，住院费用明显少于ERCS组，产后出血量显著少于ERCS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对产褥感染率进行组间比较，VBAC组产褥感染0例，ERCS组产褥感染1（1%）例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组新生儿结局比较

将本研究所收集的两组新生儿分娩结局的数据，对新生儿窒息率、新生儿肺炎率、新生儿低血糖症率、新生胆红素血症率进行组间比较，分析的结果可以发现，VBAC组新生儿Apgar评分（9.95±0.25）分、新生儿窒息1（1%）例、新生儿肺炎3（3%）例、新生儿低血糖症2（2%）例、新生胆红素血症1（1%）例，与ERCS组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组新生儿分娩结局比较

3 讨论

由于文章主要探讨不同的分娩方法对妊娠期糖尿病孕妇进行剖宫产手术后再妊娠的影响，且在检索文献过程中，发现一般资料中产妇的年龄、分娩孕周、孕期增加体质量及孕前BMI等因素有可能对研究结果产生影响，因此在收集数据阶段需要尽可能保证VBAC及ERCS两组产妇的一般资料处于相似的水平，从而减少除分娩方式以外其他因素对研究结果的影响。

相关研究发现，孕妇年龄＞35岁、孕周＞40周、孕期增加体质量、孕前身体质量指数BMI≥30（kg/m2）等指标是影响VBAC的成功率及妊娠结局的重要因素[7]，当孕妇年龄＞35岁，BMI≥30（kg/m2）时，会导致VBAC成功率降低[8]，孕妇孕期体质量增加11.5～16.0 kg最为理想，孕期过度增重不但会增加孕妇心肺负担，还十分容易引发其他等相关并发症[9]，孕周越长，胎儿越容易发育成巨大儿，且随着孕周的延长，出现子宫破裂的危险也会随之增大[8，10]。因此，结合相关文献及目前可获得的数据，本研究将产妇的年龄、分娩孕周、孕期增加体质量及孕前BMI纳入产妇的一般资料进行评估参考。

近年来随着麻醉和外科技术的进步，剖宫产术的安全性得到了改善，但由于对剖宫产的指征把握不够严密，以及社会、心理等原因，导致了剖宫产率逐年上升。据统计，目前我国的剖宫产率已经高达46.5%[11]。瘢痕子宫是指曾经有剖宫产手术或患者进行了子宫肌壁间肌瘤的剔除术史，经过组织修复后形成瘢痕的子宫。此类患者再次妊娠后，其孕期高危风险及分娩后的不利影响因素将会明显增加。可以确认的是在一定程度上剖宫产在降低分娩疼痛、预防产道损伤、终止高危妊娠等方面有着显著的优越性，但同时也会给产妇和胎儿带来一定的短期或长期的影响，特别是在剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时，此问题尤为显得突出[12]。剖宫产后子宫会留下瘢痕，若再次妊娠时瘢痕组织愈合不良，那么自然分娩有可能会导致子宫破裂，从而危及母儿的生命，所以大多数妇产科医生认为剖宫产术后再次妊娠孕妇不适合选择阴道分娩[12]。也因为大部分孕产妇本人及其家属在瘢痕子宫再次妊娠后，对于孕期及产后的并发症风险存在焦虑，对于分娩方式的选择很大程度依赖主管医师的病情引导，因此大部分孕妇均会选择再次剖宫产。但随着研究的不断深入，有关剖宫产术后阴道试产成功率的文献也越来越多，世界范围内大量研究证明了VBAC的相对安全性，在梁爱芳等[12]的研究中显示，阴道的试产成功率为77.42%，与其他文献结果相符。国际社会开始大力倡导VBAC[2]，从此打破了美国20世纪学者Graigin所提出“一次剖宫产，永远剖宫产”的理论。

妊娠期糖尿病是临床常见的危害母婴健康的重要妊娠并发症之一，它可使妊娠期高血压疾病、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等并发症的发生率明显增加，也是子宫切口瘢痕形成的独立危险因素[13]。同时，由于分娩时的应激，会使神经内分泌系统分泌多种分解代谢激素，影响机体的代谢和免疫功能，从而提高孕妇分娩时的危险[14]。因此剖宫产术后再次妊娠且合并妊娠期糖尿病孕妇的分娩方式选择无疑给临床医生增加了难度。近年也有针对瘢痕子宫的相关分娩方式的研究证明[4]，如果在围产期加强管理，将血糖控制在理想状态，孕期增长的体质量控制在适合的范围，严格把控适应证，即便有妊娠期糖尿病的孕妇，其选择VBAC的结局也优于ERCS。在妊娠期高血糖诊治指南（2022）中也认为：糖尿病不是行剖宫产术分娩的一个指征，分娩方式的选择应根据母儿具体状况决定（B级推荐）[15]。

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择是目前产科领域比较关心与争议的话题，在选择分娩方法的时候，既要保证产妇和新生儿受益，也要保障母婴的安全，同时也需要考虑到临床上降低剖宫产率、预防术后并发症等相关指标的要求。

3.1 对母亲结局的影响

根据本研究收集的两组数据进行统计分析于妊娠期糖尿病剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，同为GDM产妇，VBAC组的住院时间、住院费用、产后出血量均显著少于ERCS组，这与大部分VBAC的相关研究结果相一致。江海湛[16]在其研究中提到VBAC组的产妇产后的下床时间为（10.65±4.34）h，而ERCS组的产妇产后的下床时间为（46.6±4.63） h，从中可发现阴道分娩可明显缩短产后下床时间，对产后恢复具有一定促进作用，从而缩短住院时间。随着人们对于分娩过程中自我感受质量的提升，在分娩过程中选择无痛分娩者多，由于镇痛作用，在阴道分娩过程中子宫上段和下段会出现上段厚下段薄，这种变化能增强子宫收缩力，加快子宫的复原及恶露的排出，从而大大地减少了产后出血量。另外，阴道分娩可以降低麻醉意外、肠梗阻等危险事件的发生，有效降低并发症的发生率，减少住院费用。由于阴道分娩后的子宫收缩效果更好，有利于产妇排出恶露，促进子宫恢复，降低产后出血感染的发生率，而再次剖宫产术后子宫收缩效果较差，导致宫腔内残存积血增加，产妇产后容易出现腹痛、子宫恢复时间延长、宫腔感染等症状；其次，如果剖宫产切口过密会导致局部血运循环障碍，甚至出现局部缺血、缺口愈合不良、切口感染等情况象。此外，梁爱芳等[12]、韩法霞[17]的研究中还提到VBAC组的经产妇盆腔粘连、恶露过长发生率低于ERCS组，且初次母乳喂养时间较短。

3.2 对新生儿结局的影响

针对剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式对新生儿的影响，马翠等[18]研究认为，剖宫产术后再次妊娠的产妇选择不同的分娩方式，比较其新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。根据本研究数据结果也可以看出，VBAC组的新生儿Apgar评分（9.95±0.25）分，新生儿窒息1例（1%），ERCS组的新生儿Apgar评分（9.98±0.14）分，新生儿窒息0例，两组数据结果差异无统计学意义（P＞0.05），与马翠等[18]的研究结果相吻合。除此之外，本研究结果中还显示新生儿低血糖症率、新生儿肺炎率、新生儿胆红素血症率，未因产妇选择不同的分娩方式表现出明显差异。

综上所述，VBAC无论在经济方面，还是在降低术中术后并发症的发生率上，都有明显的优势：（1）可以避免反复剖宫产引起的器官粘连。（2）产后出血少、输血少。（3）降低产褥期并发症（产褥感染，新生儿窒息）。（4）产后快速康复。（5）初次母乳喂养时间短。（6）对降低剖宫产率起到重要作用。（7）住院时间短，住院费用低。因此，减少 ERCS的分娩率具有重要的临床意义，而 VBAC的推广是减少 ERCS产生率的一个重要手段。所以在临床应加强控制剖宫产指征，以减少不必要的剖宫产，剖宫产术后再次妊娠合并GDM者对剖宫产要进行慎重选择，减少再次剖宫产的术后并发症，同时在选择阴道分娩时又要严格掌握阴道试产指征，产程中加强观察，以保证母儿有良好的妊娠结局，最大程度上使产妇与新生儿获益。

目前国内外逐渐开展VBAC专科门诊，通过门诊规范、专业化的宣传与指导，VBAC的普及率与成功率都有提高。妊娠糖尿病孕妇通过孕期有效控制血糖、提高疾病认知及完善孕期疾病的管理、分娩过程中严密监控各项临床指标等综合措施下，妊娠期糖尿病剖宫产术后再次妊娠孕妇实施阴道分娩是较为理想的分娩方式，具有一定的可行性和安全性，本研究结果为后期VBAC的规范化应用临床指南制定提供了借鉴与参考依据。